支氣管肺泡灌洗液在肺部感染性疾病的診斷價(jià)值

袁柏強(qiáng)，楊培文，黃愛儀，利桂河，陳效強(qiáng)，李秋明

（廣東省東莞市常平醫(yī)院，廣東東莞 523560）

肺部感染性疾病是呼吸內(nèi)科門診及住院患者中的常見疾病，包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥。肺部感染臨床癥狀及影像學(xué)特征復(fù)雜多樣，不同病原體往往不能根據(jù)臨床癥狀、檢驗(yàn)結(jié)果及影像學(xué)特征鑒別。隨著若不能得到及時(shí)的治療，會(huì)造成病情進(jìn)一步加重，因此臨床上如何快速有效的診斷及治療對(duì)預(yù)后非常關(guān)鍵[1]。臨床診治及檢測(cè)水平的提高，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)從支氣管肺泡灌洗液（BALF）中可以獲取細(xì)胞學(xué)、細(xì)胞因子、生物活性介質(zhì)等多種信息，引起B(yǎng)AL成為診斷某些肺部疾病如肺結(jié)核、支氣管結(jié)核、肺真菌病、肺部感染性疾病的重要手段[2,3]。本研究對(duì)62例肺部感染性病患者進(jìn)行支氣管鏡檢查，留取BALF涂片找抗酸桿菌、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)核桿菌、PCR法檢測(cè)結(jié)核DNA，分析其對(duì)肺部感染性病的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月-2018年12月于我院住院的62例肺部病變患者為研究對(duì)象。其中男37例，女25例，年齡23歲-65歲，平均（45.2±8.3）歲，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)胸部影像學(xué)（胸部螺旋CT）檢查明確肺部病變，未能明確診斷，痰找抗酸桿菌涂片3次均陰性，抗感染治療（按社區(qū)獲得性肺炎抗感染治療方案）[4]，效果不明確，如咳嗽、發(fā)熱癥狀不緩解，炎癥指標(biāo)（C反應(yīng)蛋白、降鈣素）無(wú)改善。排除標(biāo)準(zhǔn)：明確社區(qū)獲得性肺炎，并經(jīng)抗生素治療療效確切；痰涂片陽(yáng)性；同時(shí)合并有COPD、支氣管哮喘、氣胸等疾病。手術(shù)禁忌證[5]：嚴(yán)重通氣和（或換氣功能障礙，且未采取有效呼吸支持；新近發(fā)生的急性冠脈綜合癥、未控制的高血壓病及惡性心律失常；主動(dòng)脈瘤和食管靜脈曲張有破裂危險(xiǎn)；不能糾正的出血傾向；多發(fā)性肺大皰有破裂危險(xiǎn)。同時(shí)選取62例肺部感染患者，年齡（64.2±4.0）歲，為對(duì)照組進(jìn)行比較。

1.2 研究方法 所有患者均術(shù)前完善相關(guān)檢查如：血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素、凝血功能等抽血化驗(yàn)及胸部影像學(xué)檢查，排除手術(shù)禁忌證，術(shù)前禁食8 h以上，予早晨進(jìn)行纖維支氣管檢查并留取BALF，送灌洗液行找抗酸桿菌涂片、PCR檢查（TBDNA）、細(xì)菌培養(yǎng)。根據(jù)胸部螺旋CT選擇最佳灌洗部位(對(duì)于彌漫性疾病，選擇右中葉或左上葉舌段），支氣管鏡頂端崁頓在目標(biāo)支氣管段或亞段開口后，經(jīng)操作孔快速注入生理鹽水，總量60 mL-120 mL，分次注入（每次20 mL-50 mL），負(fù)壓吸引獲取20 mL-30 mL灌洗液送檢痰找抗酸桿菌涂片、PCR檢查（TB-DNA）、細(xì)菌培養(yǎng)。所有患者在進(jìn)行電子纖維支氣管鏡檢查及肺泡灌洗過(guò)程中，均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

1.3 實(shí)驗(yàn)室方法 BALF涂片找抗酸染色桿菌按照中國(guó)防癆協(xié)會(huì)“結(jié)核病診斷細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)規(guī)程”操作，用萋一尼氏抗酸染色法，油鏡下觀察，1條-9條抗酸染色桿菌/100視野為陽(yáng)性[6]。培養(yǎng)使用法國(guó)梅里埃全自動(dòng)微生物鑒定儀（VITEK 2 Compact）進(jìn)行臨床標(biāo)本的分離培養(yǎng)。實(shí)時(shí)熒光PCR檢測(cè)使用美國(guó)ABI公司ABIPrism7500儀進(jìn)行熒光定量PCR檢測(cè)BALF結(jié)核分枝桿菌DNA。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

62例觀察者患者BALF分別行涂片找抗酸桿菌及PCR檢測(cè)、細(xì)菌培養(yǎng)。38例涂片陽(yáng)性，見抗酸桿菌并行PCR檢測(cè)確診為結(jié)核抗酸桿菌。細(xì)菌培養(yǎng)18例陽(yáng)性，其中3例鮑曼不動(dòng)桿菌，2例大腸埃希菌，7例肺炎克雷伯菌，4例銅綠假單胞菌，2例流感嗜血桿菌；對(duì)比對(duì)照組，15例涂片陽(yáng)性，見抗酸桿菌并行PCR檢測(cè)確診為結(jié)核抗酸桿菌。細(xì)菌培養(yǎng)7例陽(yáng)性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

3 討論

BAL是指通過(guò)支氣管鏡向支氣管肺泡內(nèi)注入生理鹽水并進(jìn)行抽吸，收集肺泡表面液體（診斷性）及清除充填于肺泡內(nèi)的物質(zhì)（治療性），進(jìn)行炎癥與免疫細(xì)胞及可溶性物質(zhì)的檢查，達(dá)到明確診斷和治療目的的技術(shù)[5]。肺部感染性病變多種多樣，包括細(xì)菌性（革蘭氏陽(yáng)性菌和革蘭氏陽(yáng)性菌）、非典型病原菌、病毒性、真菌性、其他病原菌如結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體。其中以細(xì)菌性及結(jié)核性最為常見，但臨床上很多感染性肺部疾病經(jīng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療不能得到滿意的治療效果，這時(shí)就需要更加明確的病原學(xué)證據(jù)，針對(duì)致病菌進(jìn)行針對(duì)性治療。相對(duì)傳統(tǒng)痰培養(yǎng)及痰找抗酸桿菌，纖維支氣管鏡檢查其優(yōu)勢(shì)在于可以直觀觀察到病變部位，在病變肺段留取支氣管肺泡灌洗液送痰培養(yǎng)、抗酸桿菌及PCR檢測(cè)。研究[7]顯示纖維支氣管鏡對(duì)菌陰肺結(jié)核在單獨(dú)檢查及聯(lián)合檢測(cè)中都具有重要的診斷價(jià)值，支氣管肺泡灌洗液直接取材于病灶處，可避免口腔和咽部細(xì)菌污染，從而采集深部分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，為選用抗生素提供依據(jù)，李秀文等[8]研究表明BLAF病原菌培養(yǎng)診斷符合率明顯高于痰。本研究選取常規(guī)抗感染效果不佳的肺部感染性疾病進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查并留取肺泡灌洗液送檢，涂片找抗酸桿菌及PCR檢測(cè)、細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 涂片及PCR檢測(cè)

終上所述，支氣管肺泡灌洗液對(duì)肺部感染性疾病有重要的診斷價(jià)值，特別對(duì)治療效果不佳及診斷不明的患者，更加有價(jià)值，值得在臨床上推廣。但常規(guī)的痰培養(yǎng)、痰找抗酸桿菌等檢查不可否定，因纖維支氣管鏡檢查為侵入性操作，因患者的耐受性及依從性的限制，不能完全代替后者，筆者認(rèn)為需兩者相互結(jié)合，互補(bǔ)不足。