家庭責(zé)任醫(yī)生參與社區(qū)高血壓患者管理效果評價(jià)

夏建娥

（紹興市柯橋區(qū)蘭亭街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，浙江紹興 312044）

高血壓病是我國常見疾病，并發(fā)癥多，是心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。高血壓病作為一種慢性疾病，病程長、易反復(fù)、需要長期監(jiān)測及治療，開展和加強(qiáng)社區(qū)高血壓防治工作是我國解決高血壓病治療問題的重要途徑[1,2]。家庭醫(yī)生責(zé)任制簽約服務(wù)是以契約式服務(wù)的形式為家庭成員提供連續(xù)、協(xié)調(diào)、可及性的、以預(yù)防為導(dǎo)向的綜合醫(yī)療保健服務(wù)模式，通過提供全面的健康管理有效控制疾病，是一種新型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式。為了進(jìn)一步提高高血壓病的健康管理服務(wù)質(zhì)量，本研究分析了自2015年1月起簽約實(shí)施家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)模式的原發(fā)性高血壓病患者的血壓控制情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月-2017年12月在我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約并實(shí)施家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)模式的原發(fā)性高血壓患者80例。其中男48例（60.0%），女32例（40.0%）；年齡45歲-77歲，平均（62.4±10.6）歲；病程1年-10年，平均（3.1±2.3）年；高血壓分級：1級18例（22.5%），2級25例（31.2%），3級37例（46.3%）；受教育程度：初中41例（51.3%），高中27例（33.8%），大專及以上12例（15.0%）。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）本轄區(qū)常住居民；（3）自愿與“家庭醫(yī)生”簽訂《家庭醫(yī)生服務(wù)合同》。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性高血壓；（2）合并惡性腫瘤、精神系統(tǒng)疾病及心肝腎功能不全；（3）合并腦梗死、心肌梗死等并發(fā)癥；（4）生活不能自理；（5）依從性差。按入組先后分為觀察組和對照組，每組40例，兩組患者一般資料相似。

1.2 治療方法 兩組均采用尼群地平（天津太平洋制藥有限公司，批號：H12020298）聯(lián)合卡托普利（中美上海施貴寶制藥有限公司，批號：H31022986）治療，根據(jù)血壓變化調(diào)整兩種藥物劑量。對照組采取普通社區(qū)管理：登記信息，向每位患者發(fā)放高血壓健康知識宣傳單，邀請患者參加每月進(jìn)行的高血壓健康講座，包括高血壓病的危險(xiǎn)因素、危害性及治療的重要性等相關(guān)疾病知識，飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等注意事項(xiàng)。每3個(gè)月進(jìn)行一次電話隨訪，隨訪內(nèi)容主要包括了解患者身體狀況、血壓情況、服藥情況等。觀察組采用家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)：（1）家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約：按自愿原則，患者本人及家屬與衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)簽訂《家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書》。（2）建立健康檔案：采集每位患者的基本信息及健康相關(guān)信息，記錄建檔基礎(chǔ)血壓、血脂等指標(biāo)。（3）個(gè)體化管理：①個(gè)體化管理計(jì)劃：不只依照患者的危險(xiǎn)分層，而是細(xì)化至每個(gè)習(xí)慣，根據(jù)患者生活習(xí)慣，制定切實(shí)可行的計(jì)劃。不是簡單要求患者執(zhí)行健康飲食、戒煙戒酒、增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)等醫(yī)囑，而是根據(jù)患者家庭情況、烹飪條件，制定易于執(zhí)行的食譜；根據(jù)患者煙癮、酒癮程度，制定逐漸減量最終戒斷的計(jì)劃，并細(xì)化至每日執(zhí)行量；根據(jù)患者年齡、身體狀況、興趣愛好及居住樓層等信息綜合考慮，為患者制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，如散步、太極拳、廣場舞等，根據(jù)情況每天運(yùn)動(dòng)時(shí)間30 min-1 h，每周運(yùn)動(dòng)3次-5次。②個(gè)體化健康教育：總結(jié)不同患者對疾病及藥物的認(rèn)識，有針對性地進(jìn)行健康教育。針對受教育程度高、對知識易理解的患者，通過簡單口頭講述，發(fā)放書籍形式進(jìn)行健康教育；對受教育程度低、不易接受新知識的患者，邀請家屬旁聽，從患者感興趣的問題著手，通過舉一反三，反復(fù)頭口講述，同時(shí)推薦對高血壓知識掌握較好的病友，對其進(jìn)行同伴教育。健康教育內(nèi)容與對照組相同。向每位患者發(fā)放家庭醫(yī)生服務(wù)聯(lián)系卡，隨時(shí)向患者提供健康咨詢或上門健康服務(wù)。對于有焦慮、抑郁情緒的患者，對其進(jìn)行安撫，與患者交流，探討不良情緒的可能成因，指導(dǎo)患者保持心態(tài)平和，避免過度緊張，鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸等放松訓(xùn)練。為了確保每位患者按要求服藥，為其提供可隨身攜帶的專用小藥盒，放置周一至周日口服藥物，可檢查每日是否服藥。③個(gè)體化隨訪：主管醫(yī)生依據(jù)危險(xiǎn)分層及患者依從性情況進(jìn)行入戶隨訪，依從性好，低危、中危組每個(gè)月進(jìn)行一次電話隨訪，每3個(gè)月進(jìn)行一次入戶隨訪；依從性差，高危及極高危組每2周進(jìn)行一次電話隨訪，每月進(jìn)行一次入戶隨訪，隨訪內(nèi)容包括測量血壓、血糖，了解身體情況、心理變化、用藥情況、運(yùn)動(dòng)及飲食計(jì)劃執(zhí)行情況等。入戶隨訪后，對患者周期內(nèi)血壓控制情況、服藥堅(jiān)持性、飲食結(jié)構(gòu)等進(jìn)行評估，根據(jù)患者不同情況對管理計(jì)劃進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo) （1）兩組均干預(yù)1年，分別對比干預(yù)前后兩組患者血壓水平?；颊呷∽?，用水銀汞柱血壓計(jì)測量右臂血壓，重復(fù)測量2次，取平均值。參照《中國高血壓防治指南》[2]：顯效：DBP下降≥20 mmHg或≥10 mmHg并將至正常范圍；有效：血壓指標(biāo)下降10 mmH-20 mmHg或下降＜10 mmHg并將至正常范圍；無效：血壓下降未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?顯效率+有效率。（2）采用Morisky服藥依從性問卷（MMAS-8）調(diào)查表評價(jià)患者的服藥依從性，共8個(gè)問題，滿分8分，分?jǐn)?shù)越高，依從性越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后血壓變化 干預(yù)前，兩組血壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后，觀察組血壓低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

2.2 兩組療效比較 觀察組總有效率為95.0%，顯著高于對照組的75.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.28,P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組服藥依從性比較 觀察組MMAS-8得分為（6.8±0.3）分，明顯高于對照組的（5.1±0.4）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=21.50,P＜0.05）。

3 討論

高血壓具有發(fā)病率高、病程長、病情反復(fù)等特點(diǎn)，患者血壓水平控制的高低與其對高血壓的認(rèn)識水平、治療態(tài)度及依從性密切相關(guān)。目前高血壓的治療模式主要以在醫(yī)院開藥、長期在家服藥治療為主，部分患者對高血壓認(rèn)識不足，存在隨意停藥、自行更換藥物等行為。家庭責(zé)任醫(yī)生制服務(wù)是以全科醫(yī)生為主體，以居民管理為主要內(nèi)容的契約式服務(wù)新格局，改變了傳統(tǒng)醫(yī)生坐診模式，旨在為社區(qū)居民提供主動(dòng)、有效、便捷的健康責(zé)任制管理服務(wù)，實(shí)現(xiàn)社區(qū)慢性病患者的規(guī)范化管理，提高了社區(qū)居民健康水平[4]。

表1 兩組干預(yù)前后血壓變化（Mean±SD,mmHg）

表2 兩組療效比較［n（%）］

本研究結(jié)果顯示，對社區(qū)高血壓患者采取家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)管理可有效控制患者的血壓，提高治療依從性。家庭醫(yī)生責(zé)任制改變傳統(tǒng)社區(qū)慢性病管理服務(wù)模式，由“一對多”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙粚σ弧保疵坷颊叨加凶约合鄳?yīng)的責(zé)任醫(yī)生，個(gè)人多項(xiàng)問題均由責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行解決。而且家庭醫(yī)生責(zé)任制將以往醫(yī)生被動(dòng)等待患者模式改變?yōu)橹鲃?dòng)進(jìn)行家庭干預(yù)，簽約后，對患者進(jìn)行全面評估，并提供個(gè)性化健康服務(wù)。眾所周知，高血壓與飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣密不可分，傳統(tǒng)社區(qū)管理只是簡單要求患者執(zhí)行健康、戒煙戒酒、增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)等醫(yī)囑，雖然適用于整體人群，但實(shí)際執(zhí)行程度及接受程度不高。家庭醫(yī)生責(zé)任制根據(jù)每位患者的危險(xiǎn)分層、生活習(xí)慣，制定切實(shí)可行的飲食、運(yùn)動(dòng)等計(jì)劃，并進(jìn)行量化，更容易被患者接受。高血壓患者血壓控制水平很大程度上取決于患者的治療依從性，而依從性的好差一方面與患者對疾病的認(rèn)識有關(guān)，另一方面離不開醫(yī)護(hù)人員及家屬的監(jiān)督。家庭醫(yī)生責(zé)任制根據(jù)每位患者對疾病的不同認(rèn)識，進(jìn)行個(gè)體化健康教育，提高了對高血壓的識；同時(shí)通過推薦病友進(jìn)行同伴教育，向每位患者發(fā)放家庭醫(yī)生服務(wù)聯(lián)系卡，隨時(shí)提供健康咨詢，讓患者能夠正確認(rèn)識堅(jiān)持治療的重要性，從思想上提高治療依從性。為了便于患者攜帶及查看自身服藥情況，觀察組向患者提供可隨身攜帶的專用小藥盒，以方便其檢查每日是否服藥，方便了患者按時(shí)按要求服藥，從行動(dòng)上提高治療依從性，更加有利于平穩(wěn)控制血壓。再者，觀察組根據(jù)每例患者不同情況制定不同的隨訪跟進(jìn)情況，充分調(diào)動(dòng)了患者的參與積極性，不同形式的隨訪也讓患者主觀上更加重視并配合治療，極大程度上提高了患者的治療主動(dòng)性和依從性，有利于血壓的控制。

綜上所述，家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)應(yīng)用于社區(qū)高血壓病管理可提高患者治療依從性，有效控制血壓，是社區(qū)高血壓病管理的有效方法。