經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療中段胸椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的療效

高玉盛董智勇*范學(xué)輝侯志勇周曉東

（1.青島市膠州中心醫(yī)院骨科，山東青島266300；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救科，石家莊050000）

脊柱壓縮骨折好發(fā)于下胸椎及腰椎，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty,PKP）治療胸腰段椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fractures,OVCFs）創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，效果滿意，已成為常規(guī)治療手段[1-4]。隨著人口步入老齡化，骨質(zhì)疏松加劇[5]，中上段胸椎（T8以上）椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折發(fā)病率增高。但因中上胸椎椎弓根細小，外傾角度小，并且鄰近重要臟器等因素導(dǎo)致椎體后凸成形術(shù)風險較高，臨床上多采取保守治療[6]。2013年8月至2017年1月間青島市膠州中心醫(yī)院采用細穿刺針、小球囊對中段胸椎OVCFs患者經(jīng)單側(cè)椎弓根外入路行椎體后凸成形術(shù)，取得了滿意臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2013年8月至2017年1月間青島市膠州中心醫(yī)院經(jīng)單側(cè)椎弓根外側(cè)入路行PKP治療中段胸椎OVCFs患者28例，傷椎38個。納入標準：①年齡大于60歲；②骨密度T值均為-2.5以下；③MRI或核素骨掃描提示新鮮椎體骨折或骨折不愈合；④傷椎位于T4～T8。排除標準：①病理性椎體骨折；②存在明顯手術(shù)禁忌，如嚴重的心肺功能不全、凝血功能障礙。28例患者中男10例，女18例，年齡63～89歲，平均（78.2±3.6）歲。受傷原因：行走跌倒史11例，搬重物或扭傷病史9例，無明顯原因及誘因8例。傷椎分布：T5 4椎，T6 10椎，T7 12椎，T8 12椎?；颊咧髟V胸腰背部疼痛，查體無雙下肢感覺運動障礙，無大小便功能障礙。影像學(xué)資料提示所有患者均有T8以下椎體壓縮骨折病史，術(shù)前骨密度T值平均為-3.1±0.4。術(shù)前常規(guī)行X線、CT及MRI檢查，明確病變椎體。影像學(xué)檢查提示的病變椎體與患者背部叩痛點一致。病程3 d至3個月。入院至接受手術(shù)時間2～5 d。入院前多口服鎮(zhèn)痛藥物、理療等措施，效果不佳。

1.2 手術(shù)方案

患者取俯臥位，胸骨及髂部置軟墊，在局部麻醉及心電監(jiān)護下進行手術(shù)。X線透視下定位傷椎，體表標記傷椎椎弓根及肋橫突關(guān)節(jié)體表投影點。肋橫突關(guān)節(jié)旁開1 cm（棘突旁開3～4 cm處）選取皮膚進針點。1%利多卡因浸潤麻醉皮膚進針點、穿刺通道至肋-橫突關(guān)節(jié)及椎體周圍骨膜。皮膚進針點作3～5 mm切口，切開筋膜，穿刺針外展40°～45°由切口刺入，自肋橫突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)與橫突中線交點處作為骨穿刺點，經(jīng)肋橫突關(guān)節(jié)間隙穿刺至椎弓根外緣，小錘敲擊使針尖刺穿皮質(zhì)骨。透視見針尖正位像位于椎弓根內(nèi)側(cè)緣，側(cè)位像位于椎體后約1/5處。拔出穿刺針針芯，沿工作通道置入直徑3.4 mm的實心椎體鉆，向椎體的前下角方向穿刺。術(shù)中透視，正位像針尖接近對側(cè)椎弓根內(nèi)緣，側(cè)位像距椎體前緣3～5 mm時停止穿刺，反向旋轉(zhuǎn)出椎體鉆，囑助手調(diào)制骨水泥。沿通道置入球囊，緩慢擴張球囊，一般球囊擴張體積不超過4 ml，并結(jié)合球囊與上下終板的關(guān)系決定是否停止擴張。退出球囊，安放推桿。向椎體內(nèi)推注面團期的聚甲基丙烯酸甲酯（polymethyl methacrylic,PMMA）。當填充滿意或骨水泥外滲時停止推注。旋轉(zhuǎn)骨水泥推桿，使之與凝固的骨水泥分離，拔出推桿及穿刺通道。根據(jù)切口出血情況決定是否縫合皮膚切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后24 h佩戴腰圍下地活動，加強腰背肌功能鍛煉，避免久坐久站，常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療。

1.4 療效評估

記錄手術(shù)時間、術(shù)中失血量及骨水泥注射量。術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪時記錄患者疼痛視覺模擬評分（visusl analogue scale,VAS）及Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI），同時測量椎體前緣高度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。疼痛VAS評分、ODI、椎體前緣高度經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析符合正態(tài)分布，以±s表示。采用方差分析比較患者術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪時疼痛VAS評分、ODI評分及椎體前緣高度差異，進一步組間兩兩比較采用LSD-t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，切口甲級愈合。術(shù)中X線透視正位像顯示球囊越過椎體中線37例，接近椎體中線1例。骨水泥均彌散過椎體中線，椎體內(nèi)分布均勻。4例（10.5%）患者椎體出現(xiàn)骨水泥滲漏，但無脊髓壓迫癥狀，其中2例滲漏至椎體前緣，2例滲漏至椎間隙；無穿刺引起的血氣胸；無肺栓塞及下肢深靜脈血栓形成等嚴重并發(fā)癥。4例（10.5%）患者穿刺部位出現(xiàn)局部血腫，術(shù)后3～5 d消失。每椎體手術(shù)時間18～47 min，平均（29.3±5.3）min；失血量7～15 ml，平均（9.2±3.6）ml。每椎體注入骨水泥2.8～4.5 ml，平均（3.6±0.5）ml。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間7～24個月，平均隨訪（13.2±1.3）個月。3例患者出現(xiàn)其他椎體再骨折。典型病例見圖1、圖2。

患者術(shù)后1周及末次隨訪時疼痛VAS評分、ODI均較術(shù)前降低，椎體前緣高度均較增加，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；而患者術(shù)后1周與末次隨訪時疼痛VAS評分、ODI、椎體前緣高度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

3 討論

中上段胸椎椎體壓縮骨折發(fā)生率較低，患者往往合并其他椎體壓縮骨折病史。印飛等[7]認為下位胸腰椎骨折后導(dǎo)致中上胸椎部位載荷的力臂及力矩增加，導(dǎo)致中上胸椎的載荷加重，超過自身的載荷能力后出現(xiàn)壓縮骨折。本課題組收集的28例患者中段胸椎壓縮骨折特點如下：①中段胸椎椎弓根細小，個體間外傾角度差異較大，鄰近肺臟及血管等重要臟器，術(shù)中透視清晰度差，手術(shù)風險高。因穿刺困難等高風險原因?qū)е屡R床較少開展PKP治療，但骨折常導(dǎo)致患者背部疼痛明顯、功能差。對這類患者能否安全有效完成PKP提出了新的挑戰(zhàn)。②高齡患者，嚴重骨質(zhì)疏松癥，骨密度T值均-2.5以下，合并胸腰椎壓縮骨折病史。多節(jié)段的椎體壓縮骨折，每節(jié)段骨質(zhì)不一定處于愈合的哪一個階段，并非每椎體都需要手術(shù)治療，需通過MRI明確責任椎體。責任椎體在MRI上呈現(xiàn)特征性改變：T1像低信號，T2像高信號或高信號，抑制脂肪像高信號。若患者不能行MRI檢查，則建議行核素骨掃描。攝取核素高的椎體亦可輔助確定為責任椎體。只有做到對責任節(jié)段的精準治療，才能達到良好的臨床療效。③心肺功能差，往往難以耐受長時間臥床手術(shù)。俯臥位時胸腹腔壓力增大，靜脈回流減少，導(dǎo)致心臟指數(shù)降低；同時因膈肌上移，增加患者肺部通氣功能障礙。楊惠林等[8]報道治療多節(jié)段壓縮骨折患者，一次手術(shù)建議最多行3～4個椎體穿刺。近來亦有國外學(xué)者報道單次對4個或以上椎體行球囊后凸成形術(shù)并未增加手術(shù)的風險性[9]。

圖1患者，女，81歲，背部無明顯原因疼痛半個月余，活動受限

圖2患者，女，83歲，2年前曾因T7、T11椎體壓縮骨折行PKP治療，效果良好。3 d前扭傷后再次出現(xiàn)背部疼痛，難以耐受

表1患者術(shù)前與術(shù)后疼痛VAS評分、ODI評分及椎體前緣高度比較（±s）

表1患者術(shù)前與術(shù)后疼痛VAS評分、ODI評分及椎體前緣高度比較（±s）

注：a與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）

椎體前緣高度（mm）12.7±1.3 18.2±0.9a 17.8±0.4a 4.23 0.019時間術(shù)前術(shù)后1周末次隨訪F值P值例數(shù)28 28 28椎體38 38 38疼痛VAS評分（分）7.5±0.5 2.5±0.5a 2.8±0.3a 5.26 0.031 ODI（%）63.5±1.9 30.5±1.9a 34.2±1.5a 7.25 0.011

胸椎椎弓根位于椎體上緣，經(jīng)椎弓根入路穿刺往往會刺向椎體下緣，刺入椎間隙，造成骨水泥滲漏。椎弓根細小并且外傾角度較小，經(jīng)椎弓根入路，穿刺針尖端難以靠近或越過椎體中線，易導(dǎo)致骨水泥彌散不均勻，難以達到力學(xué)穩(wěn)定性。而且，傳統(tǒng)穿刺針直徑為4.0 mm，經(jīng)椎弓根入路，需保證椎弓根的直徑大于4.0 mm。而胸椎存在肋橫突關(guān)節(jié)這一獨特的解剖特點，自肋橫突關(guān)節(jié)間隙穿刺入胸椎椎體，存在外展30°～45°的安全穿刺角度。椎弓根外側(cè)入路，即自肋橫突關(guān)節(jié)外1 cm作為骨穿刺點，穿刺針外展40°～45°經(jīng)肋橫突關(guān)節(jié)間隙穿刺入椎體，可達對側(cè)皮質(zhì)，易于球囊置于椎體中央，利于骨水泥的充分彌散。研究表明，經(jīng)單側(cè)和雙側(cè)穿刺注入椎體骨水泥，術(shù)后臨床療效滿意，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但骨水泥的均勻彌散更符合椎體力學(xué)穩(wěn)定性[10-12]。陳柏齡等[13]研究表明，骨水泥過中線時椎體兩側(cè)強度同時明顯增強，當注射骨水泥量達椎體體積的10%時可有效恢復(fù)椎體剛度。Bartosz等[14]曾報道應(yīng)用生物型骨水泥經(jīng)椎弓根外途徑行椎體后凸成形術(shù)治療兒科椎體壓縮骨折。該患者為15歲男性少年，外傷致T8椎體壓縮骨折。術(shù)后患者疼痛明顯緩解，功能完全恢復(fù)。

本課題組對術(shù)中操作要點及并發(fā)癥防治體會如下：①中上胸椎椎弓根外傾角度個體間差異較大，術(shù)前根據(jù)影像學(xué)資料制定個性化穿刺方案十分必要。②透視時囑患者憋氣，可提高圖像的清晰度。調(diào)整透視角度以保證正位像胸椎棘突與雙側(cè)椎弓根距離等長，側(cè)位像雙側(cè)椎弓根重疊。③本研究中所有患者均采用細穿刺針、小球囊，穿刺針規(guī)格3.5 mm×126 mm，球囊9 mm×10 mm。理論上細穿刺針在穿刺過程中組織損傷輕，干擾小，術(shù)中患者疼痛輕，減少術(shù)后皮下血腫發(fā)生概率，手術(shù)安全性更高。④保證推桿前緣始終位于椎體中后1/3之前，以減小骨水泥滲漏至椎管的概率。避免骨水泥稀薄期注射，每注射0.5～1 ml透視監(jiān)測1次，骨水泥彌散至椎體后緣或出現(xiàn)滲漏時，即刻停止繼續(xù)推注，不可強求骨水泥注射量[15]。骨水泥注射量應(yīng)根據(jù)椎體大小及椎體壓縮程度而定[16]。國內(nèi)外研究表明，適量骨水泥填充可有效恢復(fù)椎體理想的強度和剛度，骨水泥量過少可能出現(xiàn)手術(shù)椎體再骨折，但過量填充導(dǎo)致滲漏率明顯增加[17]。

綜上所述，采用單側(cè)椎弓根外入路PKP治療中段胸椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，安全性高，并發(fā)癥少，可顯著減輕患者背部疼痛，提高患者生活質(zhì)量。但術(shù)前應(yīng)注意準確定位，確定責任椎體，規(guī)化個性化穿刺方案；還應(yīng)掌握正確穿刺點及穿刺角度；同時還需有效控制骨水泥注射時機、注射量。