瞿杭波張貽春趙琦輝倪靈之茹選良
(1.浙江醫(yī)院骨科,杭州310009;2.杭州市第三人民醫(yī)院骨科,杭州310006)
隨著我國進(jìn)入老齡化社會,腰椎退行性滑脫癥患者越來越多。腰椎退行性滑脫癥又稱為“假性滑脫”,患者往往有腰痛伴間歇性跛行,臨床上大多保守治療3個月無效而采用手術(shù)治療。椎弓根螺釘內(nèi)固定加融合術(shù)是近年來腰椎退變性滑脫癥手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn),腰椎后路減壓融合手術(shù)恢復(fù)椎間盤和椎間孔高度,從而通過融合受影響的間隙來建立一個穩(wěn)定的腰椎節(jié)段而達(dá)到臨床效果[1]。雖然腰椎椎體間融合椎弓根內(nèi)固定術(shù)是一項成熟的技術(shù),但仍然是高并發(fā)癥的創(chuàng)傷性手術(shù)[2,3]。開放融合手術(shù)對高齡、內(nèi)科疾病多的患者來說手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大,容易出現(xiàn)較多手術(shù)并發(fā)癥。
經(jīng)皮經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous transforaminal lumbar discectomy,PTED)是用于治療腰椎疾病的微創(chuàng)手術(shù)方法[4-7]。該手術(shù)具有微創(chuàng)治療的特點和優(yōu)勢,包括極小的切口、少量出血、輕微損傷和快速恢復(fù),可以進(jìn)行椎間孔成形和黃韌帶切除達(dá)到擴大椎管的目的[8-10]。PTED對椎管結(jié)構(gòu)幾乎沒有影響,不影響脊柱穩(wěn)定性并僅形成輕微的瘢痕粘連。本研究擬評價PTED治療老年Ⅰ度腰椎退行性滑脫癥的臨床療效。
選擇2015年3月至2017年2月間浙江醫(yī)院和杭州市第三人民醫(yī)院收治的老年Ⅰ度腰椎退行性滑脫癥患者18例。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡大于60歲;②頑固性下腰痛,伴或不伴間歇性跛行,均有神經(jīng)根性癥狀,保守治療3個月以上無效;③X線、CT三維重建后診斷為腰椎退行性滑脫,滑脫程度為Ⅰ度。排除標(biāo)準(zhǔn):①Ⅱ度以上滑脫或峽部裂性真性滑脫;②存在半年內(nèi)發(fā)生腦梗死、心梗死、心臟支架術(shù)后服用抗凝藥物等手術(shù)禁忌證;③患者及家屬不能有效理解手術(shù),依從性較差。18例患者中男5例,女13例,年齡60~82歲,平均(68.3±4.1)歲。L4-5滑脫 13例,L5-S1滑脫5例。所有患者均有6個月以上內(nèi)科疾病史。其中骨質(zhì)疏松18例,高血壓8例,糖尿病8例,慢性呼吸性疾病6例,冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。?例,腦血管病5例,肝膽疾病5例等。
本組所有患者均由同一個醫(yī)療小組治療?;颊呷「┡P位。手術(shù)期間仔細(xì)監(jiān)測患者的生命體征。按照Fan等[11]描述的方法,在定位系統(tǒng)透視的輔助下進(jìn)行表面定位和穿刺。在確定穿刺滑脫的椎間隙和經(jīng)有神經(jīng)根性癥狀側(cè)的椎間孔后,用約20 ml 0.1%利多卡因滲入皮膚穿刺點和深部組織。按照設(shè)計的軌跡,將18G穿刺針插入穿刺目標(biāo)。然后,TOM針調(diào)整軌跡到達(dá)理想的位置。之后,作8 mm皮膚切口并在導(dǎo)絲上進(jìn)行軟組織擴張。在將導(dǎo)絲保持在適當(dāng)位置的同時,使用4 mm鉆頭進(jìn)行椎間孔成形術(shù),然后用6 mm和8 mm鉆頭擴大椎間孔。有時需要9 mm鉆孔才能進(jìn)一步擴大孔。再放置工作套管,通常需要錘子將工作套管錨定到孔中。通過X線檢查確認(rèn)套管的位置后,置入內(nèi)鏡。然后去除可能在神經(jīng)根之下或之上被卡住的髓核組織、黃韌帶,磨除部分下位椎體部分后上緣。在內(nèi)鏡下觀察到所有致壓物均被切除并確認(rèn)有神經(jīng)根搏動時,減壓被認(rèn)為是足夠的。再退出部分鏡子,充分探查出口神經(jīng)根,予以松解出口神經(jīng)根后,退出套管,通常縫合1針足以閉合皮膚切口。
所有患者術(shù)后隨訪至少6個月以上。記錄患者術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)及日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopaedic Association,JOA)評分。JOA評分主要用來評估術(shù)后療效,包括患者癥狀、體征、日常生活和膀胱功能等4個方面,滿分共29分,<10分為差;10~15分為中等;16~24分為良好;25~29分為優(yōu)。
采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。疼痛VAS評分、ODI、JOA評分經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析均符合正態(tài)分布,以x±s表示。采用單因素方差分析比較患者術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月疼痛VAS評分、ODI、JOA評分差異,進(jìn)一步組間兩兩比較采用LSD-t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
所有患者均順利完成手術(shù),切口均甲級愈合。手術(shù)時間64~150 min,平均(88.0±12.5)min。術(shù)中無一例患者發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。所有患者住院3~6 d,平均(4.5±0.9)d。所有患者住院期間無感染、神經(jīng)根損傷、大出血等并發(fā)癥。術(shù)后1例患者出現(xiàn)一過性L5神經(jīng)根支配區(qū)域的麻木疼痛加重,對癥治療3 d后較術(shù)前明顯緩解,考慮減壓充分后神經(jīng)根水腫。
所有患者均完成隨訪,隨訪時間6~12個月,平均隨訪(8.8±0.5)個月。患者術(shù)后3、6個月疼痛VAS評分、ODI均較術(shù)前降低,JOA評分均較術(shù)前升高,且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義;而患者術(shù)后3個月與術(shù)后6個月疼痛VAS評分、ODI、JOA評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。典型病例見圖1。
21世紀(jì)我國的老齡化速度不斷加快,到2030年我國將有3億老年人。慢性腰腿疼痛老年患者也越來越多,腰椎退行性滑脫癥是其中一種重要的疾病。腰椎退行性椎間盤疾病是一種隨著腰椎組織不斷老化而發(fā)展的病理生理學(xué)疾病,包括腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎退行性滑脫等[12]。因此腰椎退行性滑脫癥是腰椎退變的重要組成部分。研究顯示腰椎退行性滑脫癥的第一個原因是腰椎椎間高度的丟失,其次是椎間盤髓核的水分丟失[13-15]。此外,脊柱的異常活動加重了腰椎滑脫,從而引起一系列臨床癥狀,包括持續(xù)性腰痛伴有或不伴有放射性疼痛臀部和下肢疼痛[16,17]。對于身體狀況良好且手術(shù)力耐受性強的患者,可以采用傳統(tǒng)的開放式手術(shù),包括腰椎管擴大減壓、椎間盤切除和椎體間融合術(shù)。這些方法有很多優(yōu)點,包括完全減壓,立即恢復(fù)脊柱穩(wěn)定,手術(shù)療效穩(wěn)定。目前,后路腰椎椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)和經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)是治療腰椎滑脫的金標(biāo)準(zhǔn)[18-21]。
表1患者術(shù)前與術(shù)后疼痛VAS評分、ODI和JOA評分比較(±s)
表1患者術(shù)前與術(shù)后疼痛VAS評分、ODI和JOA評分比較(±s)
注:a與術(shù)前比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)
JOA評分(分)12.6±1.7 22.3±2.1a 23.2±1.9a 5.983<0.01時間術(shù)前術(shù)后3個月術(shù)后6個月F值P值例數(shù)18 18 18疼痛VAS評分(分)7.1±0.5 3.2±0.3a 3.0±0.2a 6.598<0.01 ODI(%)41.6±8.7 14.6±5.7a 15.1±5.1a 6.886<0.01
圖1患者,女,72歲,L4-5退行性滑脫癥,行椎間孔鏡下減壓手術(shù)
但是腰椎后路減壓融合手術(shù)存在創(chuàng)傷大,手術(shù)時間長,同時有損傷神經(jīng)根的風(fēng)險,融合術(shù)后其鄰近的節(jié)段容易發(fā)生退變等并發(fā)癥比較多。而對于高齡、內(nèi)科疾病較多患者,有些患者因術(shù)前評估不能耐受全身麻醉而喪失手術(shù)機會,有些患者因骨質(zhì)疏松出現(xiàn)術(shù)后內(nèi)固定物松動,有些患者因糖尿病切口感染,有些患者的冠心病等術(shù)后疾病加重,其風(fēng)險都較高[22]。
目前,PTED治療腰椎間盤突出癥患者帶來了巨大的益處,如創(chuàng)傷輕微,無神經(jīng)根牽拉,術(shù)后疼痛輕,恢復(fù)快等[23-25]。正如PTED手術(shù)常規(guī)推薦的,局部麻醉可使患者進(jìn)行交流,甚至在手術(shù)過程中在外科醫(yī)師的指導(dǎo)下可以自由移動四肢?;颊叩姆答伻缰w疼痛或麻木可以警告手術(shù)醫(yī)師應(yīng)該進(jìn)行調(diào)整以避免潛在的神經(jīng)損傷。此外,由于麻醉藥物的局部給藥,局部麻醉對患者的呼吸系統(tǒng),循環(huán)系統(tǒng)和其他系統(tǒng)影響比較小,特別適合老年合并有內(nèi)科疾患的患者。
PTED治療老年Ⅰ度腰椎退行性滑脫癥文獻(xiàn)報道較少,同時存在一定爭議,所以本課題組采用該手術(shù)方法來初步評估其療效。本課題組的經(jīng)驗主要有:①手術(shù)的適應(yīng)證主要選擇為腰椎Ⅰ度退行性滑脫合并有腰椎間盤突出或腰椎管狹窄,伴有神經(jīng)根性癥狀;②手術(shù)前要評估腰椎的該節(jié)段的整體穩(wěn)定性,腰椎動力位X線檢查評估該腰椎節(jié)段穩(wěn)定性達(dá)標(biāo)后,再行PTED手術(shù);③手術(shù)的方式,先通過腰椎間孔狹窄區(qū)域,進(jìn)行椎間孔的成形手術(shù),同時要求切除患側(cè)的黃韌帶,再進(jìn)行椎間盤內(nèi)減壓,充分顯露患側(cè)的神經(jīng)根后,結(jié)束手術(shù);④手術(shù)的目的主要是通過有限減壓緩解老年人的腰腿疼痛,進(jìn)而提高其生活質(zhì)量;⑤術(shù)前充分溝通,患者有疾病進(jìn)展可能,因老齡而采用微創(chuàng)治療減少手術(shù)并發(fā)癥,所以在隨訪上也采用短期6個月的隨訪。通過短期隨訪后發(fā)現(xiàn),術(shù)后患者疼痛VAS評分較術(shù)前降低,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義,患者的疼痛較術(shù)前明顯緩解;術(shù)后患者ODI較術(shù)前減少,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義,患者生活質(zhì)量較術(shù)前明顯提高;同時術(shù)后患者JOA評分較術(shù)前增加,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
上述短期隨訪結(jié)果初步表明,PTED治療老年Ⅰ度退行性腰椎滑脫癥可以明顯緩解老年患者的腰腿疼痛,改善患者生活質(zhì)量,短期療效比較滿意。但本研究隨訪病例還不是很多,隨訪時間并不長,有待進(jìn)一步擴大樣本量,延長隨訪時間進(jìn)行研究探討。