骨科常見疼痛管理臨床實踐指南（2018版）

邱貴興裴福興唐佩福楊惠林羅卓荊趙宇張忠民

（1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京100730；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，成都610041；3.解放軍總醫(yī)院骨科，北京100830；4.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇蘇州215000；5.空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院骨科，西安710032；6.南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院脊柱外科，廣州510000）

1 前言

疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)的感覺、情感、認知和社會維度的痛苦體驗（International Association for the Study of Pain,IASP）[1]，是機體對損傷或潛在損傷的重要反射信號和不愉快體驗，同時也是骨科醫(yī)生進行臨床診療工作的重要依據(jù)。隨著社會文化、經(jīng)濟的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)療模式從過去的“生物醫(yī)學(xué)模式”逐漸向“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)變，這種轉(zhuǎn)變要求在治療患者原發(fā)疾病的同時，更加關(guān)注患者的心理需求和社會功能需求。因疼痛對患者生理和心理都會產(chǎn)生巨大的影響，為提高全球醫(yī)學(xué)界對疼痛的重視，1995年美國疼痛醫(yī)學(xué)會提出將疼痛列為“第五大生命體征”，以提高全球醫(yī)學(xué)界對疼痛的重視程度。疼痛會引起患者的不良情緒，也會嚴重影響患者的生活質(zhì)量和社會活動參與度，甚至造成患者抑郁[2-6]。

疼痛是骨科患者的重要主訴之一，根據(jù)持續(xù)時間不同分為急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛通常與骨骼肌肉系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的外力或其他損傷相關(guān)，如術(shù)后疼痛或創(chuàng)傷性疼痛、感染源性疼痛等。骨科手術(shù)治療或運動系統(tǒng)創(chuàng)傷所造成的急性疼痛，發(fā)生率近乎100%，因損傷程度和個體感受的差異，疼痛程度存在個體差異。而慢性疼痛主要受慢性退行性病變的影響或由神經(jīng)損傷造成，如骨關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)疼痛、脊柱源性疼痛、術(shù)后慢性持續(xù)性疼痛和癌性疼痛等。這類慢性疼痛發(fā)生率雖然低于急性疼痛，但會長期影響患者生活質(zhì)量和身心健康，需要引起我們的重視。專家預(yù)測80%的人群一生中會經(jīng)歷數(shù)次背痛[7]。國外對于年齡＞45歲的成年人調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，多關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率高達68%[8]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率為10%～34%，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率為7%～23%；約7%全膝關(guān)節(jié)置換患者和2%全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后疼痛程度甚至比術(shù)前更嚴重[9]。

疼痛不僅會對患者造成不愉快的情感體驗，也是影響社會生產(chǎn)力的重要因素。雖然當前對疼痛管理的重視度有所增加，但無論是圍手術(shù)期疼痛還是慢性疼痛，其效果均并不理想[10-12]。國外一項針對養(yǎng)老機構(gòu)的研究發(fā)現(xiàn)，66%的老年人正在經(jīng)歷著疼痛，但診斷率僅為34%[13]。另一研究對2006～2007年的養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)8094位老年人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，65.6%的老年人經(jīng)歷過疼痛，但僅27.6%的老年人接受鎮(zhèn)痛藥物的治療[14]。

規(guī)范化的疼痛管理可以在提高醫(yī)療質(zhì)量的同時達到節(jié)約醫(yī)療成本的效果。當前國內(nèi)外雖有多個骨科疼痛相關(guān)指南或共識，還存在以下局限：①國內(nèi)外骨科醫(yī)生對疼痛的認識度不同；②國內(nèi)外骨科醫(yī)生臨床實踐環(huán)境不同；③國內(nèi)外醫(yī)生對不同種類鎮(zhèn)痛藥物的使用經(jīng)驗和了解程度不同；④國內(nèi)不同地區(qū)醫(yī)療保險藥品收錄內(nèi)容不同；⑤國內(nèi)疼痛相關(guān)指南的方法學(xué)和報告質(zhì)量低于國際水平，多未結(jié)合國內(nèi)醫(yī)療體系以及醫(yī)療保險藥品目錄，多未采用國際通用指南制訂方法。

鑒于以上原因，針對中國骨科疼痛管理臨床現(xiàn)狀，希望通過制訂適合中國國情的《骨科常見疼痛管理臨床實踐指南》來指導(dǎo)骨科中常見疼痛的管理，后續(xù)將針對骨科各專業(yè)常見疾病疼痛管理及特殊類型疼痛管理制訂相應(yīng)指南，計劃包括：膝骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)置換疼痛管理臨床實踐指南、頸椎術(shù)后軸性疼痛臨床實踐指南、老年髖部骨折疼痛管理臨床實踐指南等。最終實現(xiàn)在提高醫(yī)療質(zhì)量的同時，降低患者的感覺、情感、認知和社會維度的痛苦體驗。

2 本指南適用范圍及目的

本指南適用范圍為骨科病房或門診中常見疼痛的管理，按照ICD-11（International Classification of Diseases-11）命名[15]，包括骨科創(chuàng)傷引起的骨骼肌肉系統(tǒng)的急性疼痛；急性術(shù)后痛；慢性術(shù)后或創(chuàng)傷性疼痛；慢性繼發(fā)性骨骼肌肉痛；慢性癌性疼痛。本指南作為學(xué)術(shù)建議，僅涉及疼痛的處理，不涉及對其原發(fā)疾病的診斷和處理，實際應(yīng)用需參考患者及醫(yī)療具體情況。

3 指南制訂方法

按照《世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊》的指導(dǎo)，制訂指南制訂流程。采用德爾菲法，由臨床專家共同討論確定指南的相關(guān)臨床問題，由專家組系統(tǒng)檢索相關(guān)臨床問題證據(jù)，應(yīng)用牛津循證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)分級系統(tǒng)對相關(guān)證據(jù)進行分級（表1），并做出相應(yīng)等級推薦（表2）[16]。

表1牛津循證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)分級系統(tǒng)（2009）

表2推薦等級

4 骨科常見疼痛相關(guān)定義

4.1 按疼痛持續(xù)時間分為急性疼痛和慢性疼痛

急性疼痛：運動系統(tǒng)新近產(chǎn)生并持續(xù)時間較短的疼痛，持續(xù)時間通常在30天內(nèi)，包括術(shù)后疼痛、創(chuàng)傷引起的疼痛等。

慢性疼痛：一直存在的或反復(fù)發(fā)生的持續(xù)性疼痛，其疼痛程度和持續(xù)時間導(dǎo)致患者不愉快感，影響患者功能水平和生活質(zhì)量。其特點是疼痛持續(xù)時間超過預(yù)期的組織愈合時間或伴發(fā)于骨關(guān)節(jié)炎、脊柱源性疼痛、纖維肌痛綜合征、周圍神經(jīng)病理性損傷等慢性疾病[17,18]。

4.2 按疼痛發(fā)生機制分為神經(jīng)病理性疼痛和傷害感受性疼痛

神經(jīng)病理性疼痛：由軀體感覺系統(tǒng)的損害或疾病導(dǎo)致的疼痛[19]。

傷害感受性疼痛：因非神經(jīng)組織受到實質(zhì)的或潛在損傷引起的疼痛[20]。

5 骨科疼痛管理相關(guān)臨床問題及推薦意見

臨床問題1：常見的慢性繼發(fā)性骨骼肌肉痛包括哪些種類的疼痛？

疼痛按照其病理機制可分為傷害感受性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛。傷害感受性疼痛與機體損傷和炎癥反應(yīng)相關(guān)。神經(jīng)病理性疼痛與機體神經(jīng)損傷、痛覺系統(tǒng)的外周敏化和中樞敏化有關(guān)，其典型表現(xiàn)包括自發(fā)性疼痛如針刺、電擊、刀割樣疼痛，痛覺過敏和痛覺超敏或誘發(fā)痛。臨床上兩種疼痛通常是并存的，稱之為混合性疼痛[20]?；旌闲蕴弁丛诼蕴弁粗休^常見，如下腰痛、骨關(guān)節(jié)炎、慢性術(shù)后痛等[21-24]。

推薦意見：骨骼肌肉系統(tǒng)退行性病變等引起的慢性繼發(fā)性骨骼肌肉痛包括傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛（B級）。

臨床問題2：如何準確評估患者疼痛程度？

疼痛評估的目的是：幫助患者設(shè)定個體化的疼痛控制目標，指導(dǎo)臨床醫(yī)生制訂合理的治療方案及藥物選擇。當前疼痛評估使用較廣的量化工具包括數(shù)字評價量表（numerical rating scale,NRS）[25]、視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）[26]，以及針對有溝通困難的老人和兒童使用的面部疼痛表情量表[27]。也可以直接通過語言評價量表（verbal description scales,VDS）[26]直接對疼痛程度進行分級，判斷患者疼痛程度屬于哪一級。

推薦意見：應(yīng)根據(jù)臨床實際情況，選擇疼痛評估時機，在病房等時間和溝通條件較佳的情況下，推薦使用量化疼痛評估方法，如NRS、VAS等；在門診、急診等時間和溝通條件有限的情況下，推薦使用語言評價量表等分級方法直接判斷患者疼痛程度（D級）。

臨床問題3：骨科常見疼痛管理目標應(yīng)如何設(shè)定？

當前國內(nèi)對骨科中常見疼痛管理水平尚不盡人意，其原因除醫(yī)患雙方重視程度不足外，也受限于當前的藥物和其他治療風(fēng)險。疼痛管理需要考慮患者可耐受的疼痛程度和可耐受的藥物不良反應(yīng)。針對急性疼痛，當前的圍手術(shù)期疼痛管理研究表明，更加合理的疼痛管理與減少術(shù)后并發(fā)癥和加速康復(fù)有關(guān)[28-32]。針對慢性疼痛，疼痛持續(xù)時間和強度影響著患者生活質(zhì)量和身心，但因其需要長期用藥，還需要慎重評估患者用藥的安全性。

推薦意見：針對骨科圍手術(shù)期患者，疼痛管理不宜影響患者睡眠，不宜影響患者日間進行康復(fù)訓(xùn)練。根據(jù)患者具體情況，動態(tài)評估患者疼痛程度，調(diào)整疼痛用藥方案；針對慢性疼痛患者，疼痛目標為力爭使疼痛不影響患者日?；旧睢⒕S持正常體位，注意長期用藥安全（C級）。

臨床問題4：創(chuàng)傷性急性疼痛保守治療期間的藥物治療如何管理？

對創(chuàng)傷患者，需排除顱腦、胸、腹腔損傷并給予相應(yīng)的骨科治療，仍有疼痛時，可用藥物控制。當前對于急性輕度疼痛，多個指南或臨床研究證據(jù)均推薦對乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs）類藥物治療；在疼痛控制不佳情況下，聯(lián)合使用阿片類藥物，需要評估患者獲益和風(fēng)險[33-35]。鑒于NSAIDs類藥物的獲益和風(fēng)險，使用該類藥物應(yīng)該盡可能低劑量短療程。疼痛控制不佳時，推薦聯(lián)合使用曲馬多或低劑量阿片類藥物。

推薦意見：對于創(chuàng)傷患者，明確診斷并當接受相應(yīng)骨科治療后仍存在疼痛，在患者無明確禁忌證的情況下推薦使用對乙酰氨基酚或NSAIDs類藥物，如：雙氯芬酸鈉、塞來昔布、洛索洛芬、氟比洛芬酯、帕瑞昔布等。依據(jù)患者疼痛程度，盡可能短時間用藥。中重度疼痛鎮(zhèn)痛效果不佳時，建議聯(lián)合使用曲馬多或低劑量阿片類藥物（A級）。

臨床問題5：如何使用藥物對骨科圍手術(shù)期疼痛進行管理？

骨科圍手術(shù)期疼痛包括術(shù)前慢性疼痛、創(chuàng)傷性急性疼痛以及手術(shù)后急性疼痛，疼痛程度多為中重度。除既往慢性疼痛殘留的神經(jīng)病理性疼痛外，疼痛性質(zhì)多為傷害感受性疼痛。圍手術(shù)期疼痛管理提倡多模式疼痛管理和預(yù)防性鎮(zhèn)痛，即多種作用靶點的藥物聯(lián)合應(yīng)用，多種鎮(zhèn)痛途徑聯(lián)合應(yīng)用，以達到單種藥物最小劑量使用的目的。關(guān)節(jié)置換手術(shù)疼痛程度較為劇烈，且術(shù)后康復(fù)要求較高，其圍手術(shù)期疼痛管理藥物聯(lián)用方案包括：局部麻醉藥、NSAIDs類、阿片類及輔助鎮(zhèn)靜劑、抗焦慮藥物。用藥途徑聯(lián)合包括：神經(jīng)阻滯、關(guān)節(jié)局部麻醉、患者自控鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)痛藥物（外用或靜脈或口服）等[36]。其他手術(shù)類型應(yīng)根據(jù)具體情況進行相應(yīng)調(diào)整。合并神經(jīng)病理性疼痛的患者，可聯(lián)合使用抗癲癇類藥物[37]?？蛇x擇聯(lián)合使用緩釋的阿片類制劑協(xié)助進行術(shù)后疼痛管理，如果患者術(shù)前因慢性疼痛使用緩釋長效劑型阿片類藥物時，入院后應(yīng)繼續(xù)使用[38-41]。

不良反應(yīng)方面首先應(yīng)關(guān)注短期NSAIDs的胃腸道不良反應(yīng)[42]。NSAIDs相關(guān)的消化道風(fēng)險可實行以下風(fēng)險分層：①低危：無危險因素；②中危（1～2個危險因素）：年齡＞65歲，大劑量使用NSAIDs藥物，既往有消化道潰瘍史或上消化道出血史，同時使用阿司匹林、抗凝劑或糖皮質(zhì)激素；③高危（＞2個危險因素）：中危危險因素+既往復(fù)合型潰瘍史，尤其近期有潰瘍史。此外，還應(yīng)關(guān)注藥物對心腦血管風(fēng)險的影響。

推薦意見：根據(jù)患者合并疾病等情況，可采用NSAIDs聯(lián)合阿片類藥物為基礎(chǔ)的多模式鎮(zhèn)痛。胃腸道不良反應(yīng)風(fēng)險較高的患者，慎用非選擇性NSAIDs，推薦選擇性COX-2抑制劑（A級）。聯(lián)合使用非阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥（如曲馬多）或阿片制劑（如嗎啡等），應(yīng)注意不良反應(yīng)管理（A級）。術(shù)前使用緩釋長效劑型阿片類藥物者，可繼續(xù)使用（D級）。

臨床問題6：如何使用藥物對骨科術(shù)后慢性疼痛或慢性創(chuàng)傷性疼痛進行管理？

研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個月48%的骨科手術(shù)患者存在持續(xù)性疼痛，其中43%存在神經(jīng)病理性疼痛[43]。對于此類患者，給予疼痛藥物處方前可通過DN4問卷[44]評估其是否存在神經(jīng)病理性疼痛。單純神經(jīng)病理性疼痛需要使用普瑞巴林、加巴噴丁、度洛西汀或三環(huán)類抗抑郁藥物；疼痛控制不佳時聯(lián)用或換用曲馬多、以及丁丙諾啡、芬太尼、嗎啡、鹽酸羥考酮等阿片類藥物[20]。對于混合性疼痛可考慮NSAIDs類藥物和神經(jīng)病理性疼痛治療藥物或阿片類藥物聯(lián)合使用，對于難以控制的爆發(fā)痛或神經(jīng)病理性疼痛，可以考慮行脊髓電刺激治療[45,46]。

推薦意見：單純神經(jīng)病理性疼痛可使用普瑞巴林等治療（A級），效果不佳時可聯(lián)合或換用曲馬多或丁丙諾啡外用劑等（B級）。混合性疼痛可短期使用NSAIDs類藥物，效果不佳時可換用曲馬多或丁丙諾啡外用劑等，但需要注意長期用藥安全（B級）。

臨床問題7：慢性繼發(fā)性骨骼肌肉痛如何選擇鎮(zhèn)痛藥物？

慢性繼發(fā)性骨骼肌肉痛的特點是隨著疾病進展，其疼痛程度會越來越重，持續(xù)時間越來越長；疼痛性質(zhì)為傷害感受性疼痛或混合性疼痛。患者多為老年人，合并癥多，肝腎功能儲備下降。當前尚無明確干預(yù)措施能延緩骨骼肌肉系統(tǒng)退行性病變的進展和改善患者功能，疼痛控制效果是進行慢性疼痛管理的本質(zhì)需求。應(yīng)根據(jù)患者具體情況進行選擇NSAIDs類藥物治療，并盡量低劑量、短療程、單種藥物進行治療[34,35,47]。在疼痛控制不佳或疼痛程度為中重度，且影響睡眠時，需要聯(lián)用或換用曲馬多或阿片類藥物以及鎮(zhèn)靜、抗焦慮藥物。阿片類藥物應(yīng)從低劑量起始，逐漸加量，調(diào)整至最小有效劑量后持續(xù)治療。阿片類藥物的選擇應(yīng)考慮其長期應(yīng)用的劑量安全和藥物濫用風(fēng)險。

推薦意見：推薦使用NSAIDs類外用制劑或口服制劑，單一藥物盡量短時間，低劑量使用（A級）。疼痛控制不佳或有NSAIDs類藥物慎用的患者可換用曲馬多或低劑量阿片類藥物緩釋制劑（B級）。

臨床問題8：常見的繼發(fā)性骨骼肌肉痛的其他藥物治療

骨質(zhì)疏松和骨關(guān)節(jié)炎為骨科中常見疼痛的病因，除鎮(zhèn)痛外，還需聯(lián)合其他藥物治療。骨質(zhì)疏松性椎體骨折的其他藥物治療包括鈣劑補充、活性維生素D3補充、骨代謝調(diào)節(jié)劑等，應(yīng)根據(jù)患者具體骨密度、激素水平、年齡等因素綜合選擇治療措施[48]。治療骨關(guān)節(jié)炎的其他藥物包括氨基葡萄糖、肌肉松弛劑及神經(jīng)營養(yǎng)藥物。研究顯示，氨基葡萄糖有緩解骨關(guān)節(jié)炎疼痛的潛力[49]。

推薦意見：對于骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者，應(yīng)積極治療骨質(zhì)疏松，注意鈣劑和活性維生素D3的補充。對早、中期骨關(guān)節(jié)炎，可選擇氨基葡萄糖治療（C級）。

臨床問題9：慢性繼發(fā)性骨骼肌肉痛的非藥物治療

對于慢性疼痛的非藥物治療，國內(nèi)外推薦的骨關(guān)節(jié)炎和脊柱源性疼痛的干預(yù)措施也不相同。中等質(zhì)量證據(jù)表明慢性脊柱源性疼痛應(yīng)首先選擇非藥物治療與運動康復(fù)鍛煉，包括頸項肌鍛煉、腰背肌功能鍛煉、針灸、太極、瑜伽等多學(xué)科康復(fù)手段[35]。針對骨關(guān)節(jié)炎的非藥物治療推薦包括局部肌力訓(xùn)練、減重、護具和支具的使用等[33]。

推薦意見：慢性疼痛患者應(yīng)進行綜合的患者教育，根據(jù)具體病情指導(dǎo)患者按運動處方在非急性期進行訓(xùn)練（D級）。

臨床問題10：如何進行骨腫瘤患者的慢性癌性疼痛管理？

骨腫瘤疼痛通常包括骨骼和肌肉的原發(fā)性腫瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤引起的疼痛?；颊唛L時間經(jīng)歷慢性中重度疼痛，表現(xiàn)為疼痛持續(xù)存在和爆發(fā)式急性發(fā)作。當腫瘤造成神經(jīng)壓迫或神經(jīng)損傷時，還會表現(xiàn)為神經(jīng)病理性疼痛。這類患者的疼痛管理應(yīng)按照癌痛三階梯原則進行[50]。初始阿片類藥物可使用曲馬多或適合初始使用的阿片類藥物，劑量滴定期需要用速釋制劑進行藥物滴定，待疼痛控制平穩(wěn)后更換為相同嗎啡當量的緩釋制劑，急性疼痛發(fā)生時所需的有效阿片劑量通常高于非癌痛患者。

推薦意見：骨腫瘤疼痛患者先盡量去除疼痛原因，如手術(shù)和（或）放化療。應(yīng)盡早鎮(zhèn)痛，根據(jù)爆發(fā)痛發(fā)作次數(shù)調(diào)整維持治療劑量，同時注意阿片類藥物不良反應(yīng)及藥物濫用風(fēng)險。推薦使用緩釋阿片類藥物進行維持治療，如嗎啡緩釋片等。使用阿片類藥物速釋劑控制爆發(fā)痛，并及早調(diào)高緩釋阿片藥物的劑量，減少爆發(fā)痛的發(fā)生（B級）。

附錄：

本指南由《中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志》發(fā)起和負責(zé)起草，由全國各地不同專業(yè)骨科專家共同參與制訂，由中國循證醫(yī)學(xué)中心提供方法學(xué)支持。指南的制訂步驟參考2014年《世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊》的基本方法及程序，證據(jù)的評價使用牛津循證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)分級系統(tǒng)。指南的發(fā)布與報告參考RIGHT指南報告標準。由臨床專家、循證醫(yī)學(xué)專家以及指南方法學(xué)專家，根據(jù)臨床證據(jù)實際情況和臨床實際情況做出相應(yīng)的推薦。

指南使用者和目標人群：本指南供中國骨科醫(yī)生、疼痛科、康復(fù)科等臨床工作者使用。具體的指南使用者將在不同分論指南中進行說明。指南推薦意見的目標人群為就醫(yī)的患者，即國內(nèi)骨科門急診、病房疼痛患者。具體的指南目標人群將在不同分論指南中進行定義。

指南工作組：本指南的制訂過程中成立了多個專業(yè)組，包括：關(guān)節(jié)學(xué)組、脊柱學(xué)組、創(chuàng)傷學(xué)組、骨腫瘤學(xué)組等。每個工作組內(nèi)部又包括指南評審小組、指南撰寫和證據(jù)評價分級小組。分別負責(zé)指南的評審工作，以及指南的證據(jù)收集、評價、推薦意見產(chǎn)生以及撰寫等具體制訂工作。

利益沖突聲明：每個專業(yè)組在對應(yīng)的每部指南中分別進行了利益沖突聲明以及說明利益沖突的處理方式。

臨床問題的遴選與確定：本指南內(nèi)容通過參考當前臨床研究及臨床現(xiàn)況初步整理出20個臨床問題，發(fā)給27位不同專業(yè)骨科醫(yī)生，對問題意見進行收集，共收回反饋意見27份。進行一輪意見整理后，整理出12個臨床問題，并再次邀請臨床醫(yī)生給予建議，收回反饋意見27份。最終總結(jié)出10個問題，分布覆蓋：疼痛相關(guān)機制、疼痛評估、目標管理及如何進行疼痛管理等方面。之后按照PICO原則，對擬納入的臨床問題進行解構(gòu)，從而便于制訂詳細的檢索策略。

證據(jù)檢索：針對相關(guān)臨床問題，由專人進行文獻檢索，檢索數(shù)據(jù)庫包括：Medline、Embase、Cochrane library、CBM、萬方、CNKI。檢索時間為建庫至2018年6月18日。鑒于本指南制訂采用的方法學(xué)體系，因此尚未對臨床問題進行新的系統(tǒng)評價。

推薦意見的形成：指南專家組參考當前的臨床證據(jù)及臨床實際做出相應(yīng)的推薦意見，意見形成后，統(tǒng)一遞交給方法學(xué)專家、疼痛專家、藥劑專家進行外部專家審核。本指南推薦意見形成過程中，未檢索涉及目標人群的價值觀和偏好的臨床證據(jù)，未探討成本和資源利用相關(guān)問題，未考慮公平性、可行性和可接受性等其他因素。

外部評審和質(zhì)量保證：指南制訂后由指南評審小組對指南草案進行獨立評審，并通過討論會的形式對評審意見進行總結(jié)。之后指南制訂小組又針對意見進行修改后再次評審。在指南最終發(fā)布前，再次通過盲審的方式進行同行評議，并按照修改意見再次進行修改。

指南的發(fā)布與更新：指南正文通過期刊的形式發(fā)表，同時指南的簡約版也會在期刊、網(wǎng)站等多種學(xué)術(shù)媒體上發(fā)表。指南小組計劃必要時或有高質(zhì)量證據(jù)存在時每2年進行指南的更新工作。

指南的傳播、實施和評價：指南出版后，將通過學(xué)術(shù)會議或者學(xué)習(xí)班等方式進行傳播。具體傳播方式包括但不限于：①將在骨科學(xué)術(shù)會議上進行傳播2年；②指南正文或簡約版在多種媒體上傳播；③必要時指南將以中、英文形式傳播，并出現(xiàn)在相關(guān)學(xué)術(shù)網(wǎng)站；④通過互聯(lián)網(wǎng)、手機App方式傳播；⑤使用AGREEⅡ指南評價工具以及RIGHT指南報告標準對指南進行評價。

對未來研究的建議：本指南分論部分對特定臨床環(huán)境下未來的研究方向進行了展望，具體參見分論指南。

局限性：①臨床專家的組成大多為骨科醫(yī)生，需要多學(xué)科背景的醫(yī)生參加；②推薦意見形成過程中未考慮患者偏好、價值觀以及藥物經(jīng)濟學(xué)等因素；③基于原始研究質(zhì)量的推薦意見形成方法可能存在一定的局限性。

本指南制訂專家和項目組專家共141人，各位專家在指南制訂過程中貢獻了自己的寶貴經(jīng)驗和寶貴建議，才使得共識達到了更高的學(xué)術(shù)水平和應(yīng)用價值，特向各位專家致以衷心的感謝！

指南工作組名單（按姓氏筆畫）：

于凌佳 萬 勇 衛(wèi)小春 馬 迅 馬遠征 馬寶通 馬曉生 馬維虎 王義生 王 冰 王志為

王志強 王坤正 王 征 王 亮 王新家 韋慶軍 牛 潼 尹若峰 鄧廉夫 申 勇 田 偉

田曉濱 馮 衛(wèi) 馮 賓 漢 華 邢 丹 曲彥隆 曲鐵兵 呂德成 朱振安 伍 驥 劉光耀

劉華水 劉培來 劉 強 劉 瑞 劉新宇 關(guān)振鵬 阮狄克 孫天勝 孫 立 孫永強 芮永軍

嚴世貴 李方財 李偉栩 李忠海 李金龍 李建民 李 鋒 李 強 李 雷 楊大志 楊大威

楊 軍 楊述華 楊物鵬 楊 佩 楊惠林 楊 強 吳 斗 吳若菲 吳新寶 邱貴興 邱 勇

何 達 何耀華 余楠生 宋躍明 張長青 張 為 張 民 張忠民 張海峰 張 堃 張啟維

陸志東 陸 聲 陳云豐 陳 華（北京） 陳 華（浙江） 陳華江 陳兆軍 陳 明 陳 亮

陳前芬 范衛(wèi)民 林建華 林劍浩 林漲源 卓祥龍 羅卓荊 金大地 周東生 周曉中 鄭龍坡

鄭召民 鄭 稼 鄭燕平 屈 昊 孟 濤 趙 宇 趙 巖 趙建民 趙建輝 趙德偉 郝定均

侯志勇 施忠民 洪 毅 敖英芳 袁 文 袁 峰 顧 銳 錢 宇 徐永清 徐宏光 高延征

高明宏 高 鵬 郭 衛(wèi) 唐天駟 唐佩福 唐康來 勘武生 黃必留 曹 力 曹永平 崔維頂

康德英 董啟榕 蔣電明 蔣 青 喻譯鋒 傅永慧 童培建 曾 暉 簡月奎 裴福興 瞿東濱

專家組秘書（按姓氏筆畫）：

邢 丹 梁錦前