文獻討論組與康復治療師繼續(xù)教育淺談

蔣天裕 王麗麗

[摘? ? ? ? ? ?要]? 康復治療是一門實踐醫(yī)學，康復治療師必須不斷總結臨床實踐經驗、及時更新專業(yè)理論和技能，并將循證醫(yī)學的最新發(fā)展應用到臨床實踐中。文獻討論組是一種很好的醫(yī)學繼續(xù)教育模式，它能夠幫助康復治療師高效地進行文獻篩選和批判性評估，提高其閱讀效率及循證醫(yī)學的應用能力與科研能力;同時作為一個專業(yè)人員的社交平臺，它可以為康復治療師提供多學科合作機會。從文獻討論組的演變、意義、分類及組織等幾個方面進行分析，以期對其有效構建、長期發(fā)展及促進康復治療師的繼續(xù)教育提供參考。

[關? ? 鍵? ?詞]? 文獻討論組;康復治療師;繼續(xù)教育;循證醫(yī)學

[中圖分類號]? G712? ? ? ? ? ? ? ? ? ?[文獻標志碼]? A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? [文章編號]? 2096-0603（2019）12-0050-03

康復治療是一門實踐醫(yī)學，康復治療師必須不斷地在臨床實踐中總結經驗，才能更好地為病患服務。隨著循證醫(yī)學的發(fā)展以及在康復醫(yī)學領域的應用，康復治療師可以更好、更快地提高臨床技能，拓寬專業(yè)視野，這要求康復治療師能及時更新有用的知識，獲取最新的理論和技術。我們正處于一個知識大爆炸的年代，全球有成千上萬的生物醫(yī)學類期刊，每年發(fā)表的文章大約有40萬篇，信息量巨大。Alper [1]等人估計，作為臨床人員，每個月我們需要耗費627.5 小時才能跟上醫(yī)療文獻更新的速度，更何況文獻中還存在大量的對臨床來說是無用的信息。Armstrong 和 Pagell[2]研究認為，在所有發(fā)表的文章里，只有3%的知識在做決策時有用。因此，康復治療師單靠個人閱讀來及時更新有效和有用的信息幾乎不可能。

文獻討論組可以彌補這些問題。由于其組織方法靈活可調整、教育方法多樣以及主題選擇具有針對性等特點，深受醫(yī)學界的歡迎，它是美國醫(yī)學界非常流行的一種繼續(xù)教育形式。本人在美國訪學期間，參加過多種類型的文獻討論組，如醫(yī)院內部為住院醫(yī)師培訓組織的、當地康復治療師組織的、教授開設的文獻討論課以及大學系里組織的午餐會，感覺受益匪淺，深刻認識到這是一種很好的康復治療師繼續(xù)教育模式。它可以架起研究和臨床實踐之間的橋梁，鼓勵康復治療師把科學研究應用到實踐之中，下面就對這一模式進行探討。

一、文獻討論組的起源及其演變

文獻討論組（Journal Club）是指特定的一群人定期舉辦的對最新的科學文獻進行評估討論的一種學術研討活動，也有人將其翻譯成期刊俱樂部或雜志沙龍等[3-5]。關于文獻討論組的敘述有100多年的歷史，英國的Sir James Paget最早在19世紀中葉描述了倫敦St Bartholomews醫(yī)院的一個小組， 他們定期在醫(yī)院門口附近面包店的一個小房間里聚會并一起閱讀文獻。1875年，William Osler曾經利用文獻討論組來分享文章和閱讀文獻。早期由于雜志價格昂貴，且不容易獲得，文獻討論組的初始目的主要是方便大家傳閱雜志。隨著社會的發(fā)展，人們開始對最新的文獻進行討論，慢慢地形成一種集體評論最新研究的論壇，甚至有的還形成一種教學模式，常常在研究生教育中用以提高學生的學習技巧。

文獻討論組常常圍繞著基礎研究或應用研究的某個特定主題進行討論。在典型的討論組中，每一個參加者都要表達對相關問題的看法，如研究方法、統(tǒng)計學方法和控制組設計的合理性等。每次聚會主要圍繞一到幾個主題的相關文獻進行討論。隨著社會的發(fā)展，文獻討論組開始具備包含討論、當前文獻復習以及醫(yī)療文獻批判性評估技巧培養(yǎng)等多種目的與作用，最終實現將循證醫(yī)學應用到臨床實踐，以提高醫(yī)療人員處理病患的能力。

二、文獻討論組的意義

（一）有利于醫(yī)學知識的高效更新

現代醫(yī)學發(fā)展迅速，各種新理論新技術層出不窮，作為從事醫(yī)學實踐的康復治療師，必須隨時跟上醫(yī)學的發(fā)展，才能更好地為病患服務。Alper等曾經報導，臨床人員要及時跟上醫(yī)學文獻的進展，每月的文獻閱讀時間必須超過600小時，平均下來，每天只能剩5個小時用來吃飯、睡覺和處理病患，這是幾乎不可能實現的。文獻討論組通過成員之間相關文獻的針對性篩選和批判性評估討論，可以大大提高信息獲取的效率。通過這些方法，康復治療師可以高效、有針對性地閱讀文獻，跟上醫(yī)學的發(fā)展。

（二）提高文獻批判性評估的技巧和能力

醫(yī)療文獻數量巨大，質量參差不齊，其實驗設計、統(tǒng)計學處理、證據水平和研究質量的好壞會直接影響結論的真實性;同時，是否具有臨床實用價值也需要探討。通過定期有計劃地對文獻進行批判性評估，可以了解文獻研究的優(yōu)勢和不足，知道其局限性，培養(yǎng)批判性文獻評估思維，養(yǎng)成有效閱讀文獻的習慣。因此，很多研究機構將文獻討論組作為學術和訓練課程的一部分。我在美國學習期間，和他們的研究生和臨床人員交流時，總能感受到他們獨立思考的習慣，我想批判性文獻評估能力的培養(yǎng)功不可沒。

（三）鼓勵循證醫(yī)學應用，提高循證醫(yī)學應用能力

通過對文獻進行批判性評估，可以深入了解其有效性及對臨床的真正意義;同時，通過與同行專家相互討論，可以有機會學習和分享文獻的使用技巧及臨床應用經驗，從而促進循證醫(yī)學應用能力的培養(yǎng)，鼓勵應用循證醫(yī)學對臨床決策產生影響。

（四）有利于培養(yǎng)科研能力

很多文獻討論組以提高研究意識和更好地理解研究程序為目標。在對文獻進行批判性評估時，人們需要對其實驗設計、統(tǒng)計學處理、證據使用和討論等各方面進行深入的研究和探討，以發(fā)現他人研究設計的優(yōu)點和不足，啟發(fā)自己的研究思路。我在美學習期間，實驗室每周有一次文獻討論，導師組織，學生參加并輪流主持，主題多以分析相關研究的試驗方法和設計為主，這對我們各自后續(xù)的研究設計幫助很大。

（五）一種很好的社交平臺

討論組可以增加社會接觸，了解最新的話題。有些討論組的參加人員來自不同單位，甚至有不同的專業(yè)背景，通過交流，可以互相啟發(fā)，也為將來的多學科合作打下基礎。我所在的物理康復系每周二中午會有一次午餐討論會，常常會邀請全美相關專業(yè)的專家來演講并組織討論，參加人員除了本校的學生、教師外，還會有其他大學、甚至其他城市的學生和專家學者，有時候交流非常熱烈，甚至促成了互相間的一些合作。

（六）一種有益的繼續(xù)教育方式

通過各種形式的文獻討論組，我們不僅可以學到最新的醫(yī)學知識和技術以及不同的科研技巧與方法，還可以培養(yǎng)文獻批判性評估能力，發(fā)展將新知識應用到陌生領域的技巧。因此，文獻討論組是一種有效的教學和培養(yǎng)閱讀及演講技巧的方法。它是一種很好的醫(yī)學繼續(xù)教育模式，可用于本科生的教育和培訓。

三、文獻討論組的分類

由于目標、可用資源及參加者的需求和興趣不同以及其他一些影響討論組成功的因素等，文獻討論組可以有多種形式。它們通常分為兩類，即文獻批判性評估討論組和循證醫(yī)學文獻討論組，并以此為基礎，又延伸出多種變化形式，如傳統(tǒng)的文獻批判性評估討論組、教學方法討論組、基于問題的討論組、問題綜合和循證的討論組、基于問題和教學方法的討論組等。隨著科技的發(fā)展，一種新型的討論組——虛擬討論組開始出現：參加者不用碰面，而是利用互聯網技術在不同的地方進行文獻批判性評估討論。

（一）文獻批判性評估討論組（Critical Appraisal Journal Clubs）

批判性評估通過對某項研究進行系統(tǒng)深入地分析，判斷其真實性;通過熟悉研究結果，確認結果與特殊環(huán)境的相關性。批判性評估是循證醫(yī)學應用在臨床決策時的核心技巧;它更注重方法，而不是作者的結論。文獻批判性評估的目的是判斷文獻結果在臨床應用中的價值情況，有助于彌補科研和臨床實踐之間的鴻溝。

文獻批判性評估討論組通常選取指導教師或主持人在專業(yè)學習過程中發(fā)現的經典文獻，這樣有利于文獻批判性評估技巧的訓練與提高。我在美國學習期間曾參加了一門神經可塑性討論課。該課的指導教師在課程開始之初給學生發(fā)了一個文獻清單，作為本學期課程的討論內容。為開設一次此課程，教師至少需要準備三年的時間，并不斷對這些經典文獻進行更新;而參加本課程的學生則需要每次課都按照相應的提綱對每一篇文獻進行批判性評估討論，以獲得和鞏固自己對文獻的批判性評估技巧。由于批判性評估需要一定的專業(yè)背景和經驗，所以經常會出現參加人員因缺乏自信而放棄的現象。

（二）循證醫(yī)學文獻討論組（Evidence Based Journal Clubs）

循證醫(yī)學是指在進行臨床決策時，應該盡可能地將當前最好的臨床研究證據與個人臨床經驗相結合。在循證醫(yī)學文獻討論組中，參加人員應該努力了解文獻中證據的臨床實用性，并將之用于目前的醫(yī)學實踐活動中，提高臨床水平。因此，循證醫(yī)學文獻討論組通常需要先提出臨床問題，然后根據問題設立文獻檢索策略，再從中選擇適宜的文獻，最后對這些文獻進行批判性評估討論。

這種討論組一般需要通過多次聚會才能實現，并形成系列討論。有時需要組織一次討論來提出問題、設定主題以及文獻檢索和選擇的策略;而通過另一次聚會來進行文獻批判性評估討論。這種討論組可簡單概括為四個要素，即問題提出、文獻檢索、文獻選擇以及批判性評估。

四、文獻討論組的組織

（一）目標設定

首先，討論組需要先設定一個目標，且目標必須恰當明確，如本討論組是以獲取知識為主還是以鍛煉提高文獻批判性評估能力為主，抑或是以獲取將研究證據應用到臨床實踐中去的經驗為主。臨床方法的改進不能僅僅依靠一兩篇文獻，而是需要綜合分析很多研究資料。所以文獻討論組的目標還應要有長期性，并通過設立一系列的階段性短期目標來實現。

我參加的神經可塑性研究課也是文獻討論組的一種形式，參加的學生加教師共7人。本討論組的長期目標是獲取知識、系統(tǒng)學習神經可塑性理論;并設定不同階段和短期目標，以逐漸提高文獻批判性評估能力。學期開始的時候，教授給了大家一個討論計劃，里面包含了不同階段的文獻。我們按計劃開始對每一篇文獻進行系統(tǒng)深入的批判性評估討論，發(fā)現每次討論不僅能提高和鞏固自己的批判性評估技巧，還會有很多其他收獲;每次討論都會有本階段意義重大的感覺。在教授的宏觀引導下，我們層層深入地由一個階段走向下一個階段。當學期結束時，我們從整體上對神經的可塑性理論形成一個較為深入和全面的認識。

（二）指導教師、主持人和參加者

指導教師應有豐富的教學和臨床經驗，可以總體把握討論組的內容和進程，這是討論組成功的重要因素。主持人通常由參加者輪流承擔，主要負責確定討論的主題和文獻，必要時還要提前準備幻燈和要提出的問題，以引導參加者積極參與。為了鼓勵參加者能夠長期堅持參加討論組的活動，指導教師有時不要求他們做太詳細的準備。

我所在大學物理康復系的一位臨床教授在當地組織了一個康復治療師文獻討論組，成員包括當地各醫(yī)療和科研機構的康復治療師。作為指導教師，該教授從總體上把握每次討論的主題和文獻選取以及討論的總體進程。主持人由每個單位輪流派人擔任，一般多以該單位年資較高的康復治療師為主;主持人負責確定本次討論的具體主題和文獻，并作好該次討論的準備。主題通常選擇與主持人所在單位正在使用的某項康復技術相關的內容。討論內容理論聯系實際，所以較能激發(fā)多數參加者的興趣，討論組運行非常成功。

（三）文獻選擇

討論組的目標不同，選擇的文獻類型亦應有差異，如，以循證醫(yī)學為主的討論組可以選擇與臨床密切相關的最新主題，或與傳統(tǒng)認識相左的文獻;以批判性文獻評估為主的討論組，可以選擇主持人專業(yè)學習過程中的經典文獻等。

我參加的康復治療師討論組通常選擇與某項臨床技術相關的文獻進行討論，以獲取循證醫(yī)學支持;而參加的另一個神經可塑性討論課，它以獲取專業(yè)知識和提高文獻批判性評估能力為目標，所以指導教師開一次此類課至少需要準備三年，選擇的文獻均為經典文獻。

此外，文獻應首選原著，meta分析和綜述是最后的選擇。建議選擇最新發(fā)表、且與解決目前遇到的問題有關的文獻;亦可選擇挑戰(zhàn)現有臨床方法或解決臨床爭議的文章，多篇文章的結論可以相互矛盾。

（四）時間安排

討論組的舉辦頻率和每次活動時間均應認真規(guī)劃，既要兼顧指導教師和參加人員的意愿和興趣，又要便于更多的人參加并能長期堅持。無論舉辦頻率為每月一次或每周一次，每次活動都應該確保討論時間充足。一般來說，討論一篇文獻大概需要30～45分鐘，所以應根據討論組的大小，按流程分段分配好綜述、討論和總結的時間。為了便于參加者有足夠的時間準備（如閱讀、評估并標注好要討論的要點），每次討論前至少應提前一周準備好文獻。每次討論均應嚴格遵守開始和結束的時間，舉辦時間應盡量定在每周的早期而不是周末。我參加過的討論組有安排在周一、周二或周三的，但從未有在周四、周五和周末舉辦的。

（五）其他有利于討論組成功的要素

1.要有合適的空間。根據討論組參加人數的多少，選擇大小適合的房間。圓桌會議形式有利于討論，這也是我在美國學習時參加的各討論組中最常見的一種方式。大學系里組織的討論組，由于人數眾多，只能在大教室里進行，圓桌會議的形式往往不現實。

2.提供一定的食物和飲料是討論組能夠成功的一個因素。此外，要求學生強制參加（行政激勵），激發(fā)動力（提供健康環(huán)境、感興趣）、問題驅動等均是促進討論組成功的因素。要確保核心成員定期參加，而組織者和參加者的創(chuàng)新性思想可以讓討論組更加有吸引力。

3.要定期對討論組進行評估，及時了解本討論組存在的價值;同時，通過評估讓每一個參加者知道自己在一系列討論中的收獲。

（六）可能遇到的問題

有時候，討論組可能會因某些原因而無法堅持，如目標不明確或不準確、討論程序和引導不系統(tǒng)、缺乏組織和規(guī)劃等。討論參加人員中，低年資成員常常因時間緊張而無法保證定期參加，高年資人員因缺乏興趣不能堅持;在討論過程中，總是讓同一個人進行批判性評估，致使其缺乏創(chuàng)新思想，討論組吸引力不足;選取的文獻與討論組問題的主題不適合等。

五、結論

文獻討論組是一種很好的醫(yī)學繼續(xù)教育方式，對康復治療師獲取最新技術，提高文獻的批判性評估技巧和能力很有幫助。只要設立好合適的目標，采取適宜的流程，調動每個參加者的興趣和積極性，對合適的文獻進行定期討論，長期堅持和保持吸引力，必將對臨床和科研工作起到很大的幫助作用。

參考文獻：

[1]Alper BS，Hand JA，Elliott SG. How much effort is needed to keep up with the literature relevant for primary care？[J]. Med Libr Assoc，2004（4）：29-37.

[2]Armstrong，J.S.and Pagell，R.Reaping benefits from management research： Lessons from the forecasting principles project[J]. Interfaces，2003，33（6）：89-111.

[3]衡立君，賈棟，高立，等.Journal Club 教學方法在神經外科實習教學中的作用[J]. 醫(yī)學研究雜志，2017，46（7）：183-186.

[4]衡立君，高國棟，衡亮，等.Journal club 教學方法在神經外科研究生培養(yǎng)中的應用[J].西北醫(yī)學教育，2013，21（5）：903-906.

[5]張國濱，黃華瑋.醫(yī)學期刊聯誼會在神經外科青年醫(yī)師培養(yǎng)中的作用初探[J].醫(yī)學教育管理，2018，4（4）：326-329.

編輯 陳鮮艷