陳國鋒,牛冬梅,王國鋒,楊學(xué)超,王青青,汪高磊
主動脈夾層是臨床上常見的疾病,是一類嚴(yán)重威脅人類健康的心血管疾病,具有發(fā)病率高、死亡率高、治愈率低等特點(diǎn)[1]。根據(jù)2010年美國心臟協(xié)會數(shù)據(jù)調(diào)查結(jié)果表明[2]:主動脈夾層發(fā)病率為2.0~3.5人/萬人,我國每年約有30~40萬新發(fā)病理,嚴(yán)重影響我國居民健康及生活。Standford A型夾層是由于主動脈夾層累及范圍廣而容易產(chǎn)生破裂導(dǎo)致患者死亡,而早期手術(shù)成為挽救患者生命的主要治療方法,且升主動脈和弓部置換及支架象鼻術(shù)成為該疾病的金標(biāo)準(zhǔn),但是臨床上對于根部形成存在較大的爭議[3]。研究表明[4,5]:將主動脈內(nèi)膜曠置法重建主動脈根部用于Standford A型夾層患者中效果理想,有助于改善患者心功能,降低術(shù)后返流并發(fā)癥發(fā)生率,但是不同學(xué)者試驗(yàn)結(jié)果存在爭議。因此,本課題以2015年6月~2017年7月于科室收治的Standford A型夾層患者13例作為研究對象,探討內(nèi)膜片曠置法主動脈根部成形在Standford A型夾層中的的應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 臨床資料選擇2015年6月~2017年7月于鄭州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的Standford A型夾層患者13例為研究組,其中男性8例,女性5例,年齡(25~71)歲,平均(53.47±6.93)歲,主動脈瓣環(huán)直徑(22-29)mm,平均(25.41±3.24)mm,主動脈竇部直徑(28~47)mm,平均(32.17±2.11)mm。同時(shí)選取同期采用改良“三明治”近端主動脈形成法的13例患者為對照組,男7例,女6例,平均(53.35±6.81)歲,主動脈瓣環(huán)直徑(22~28)mm,平均(25.32±3.31)mm,主動脈竇部直徑(7~48)mm,平均(32.22±2.13)mm。入選患者均符合Standford A型夾層臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],且患者均符合內(nèi)膜片曠置法主動脈根部成形治療適應(yīng)證。本課題均得到醫(yī)院倫理委員會同意,患者及家屬對手術(shù)方案具備知情權(quán)。
1.2 方法對照組采用改良“三明治”近端主動脈形成法,研究組采用內(nèi)膜片曠置法主動脈根部成形法。術(shù)前患者行超聲心動圖檢查,完成主動脈反流半定量分級,根據(jù)食管超聲心動圖、術(shù)中主動脈瓣葉情況完成主動脈瓣葉評估,根據(jù)患者自身情況制定相應(yīng)的手術(shù)治療方案。采取靜脈復(fù)合麻醉,全身深低溫停循環(huán),手術(shù)過程中常規(guī)開胸,經(jīng)右腋動脈部位進(jìn)行插管,經(jīng)右房置二階段插管對患者進(jìn)行引流,右上肺靜脈左心進(jìn)行引流。阻斷升主動脈,順行性關(guān)注心臟停搏液,對于急性主動脈夾層患者降溫過程中完成主動脈竇部的處理,待深低溫停循環(huán)后開放主動脈并完成主動脈遠(yuǎn)心端的處理,復(fù)溫過程中完成人工血管近心端吻合。患者心臟停跳后在升主動脈中部進(jìn)行橫斷切開,充分保留主動脈后壁,在手術(shù)直視下觀察冠狀動脈開口、主動脈瓣交界、瓣葉,完成主動脈環(huán)直徑的測量。同時(shí),手術(shù)過程中根據(jù)測定的TEE竇管交界直徑選擇合適的人工血管(圖1)。
沿著環(huán)上方3~5 mm部位與瓣環(huán)平行波浪狀部位完成擴(kuò)張竇壁的切除,利用人工血管的一端剪成兩個波浪形完成冠竇的重建,充分游離左側(cè)與右側(cè)冠狀動脈開口,從而形成紐扣狀??p合時(shí)內(nèi)膜縫線靠主動脈,外膜靠冠脈側(cè),讓縫線的力量主要作用在外膜;保留主動脈竇壁內(nèi)膜,但將其曠置,不讓內(nèi)膜承受過大的縫線張力;受累及的瓣交界用帶墊片的滑線懸吊在主動脈壁上,將裁剪合適的人工血管襯于受累及的主動脈內(nèi)外膜之間(圖2)。術(shù)中心臟復(fù)跳后經(jīng)食管超聲檢查主動脈瓣關(guān)閉良好。
圖1 裁剪合適的人工血管
圖2 內(nèi)膜片曠置法主動脈根部成形手術(shù)示意圖
1.3 觀察指標(biāo)①圍術(shù)期指標(biāo):觀察患者體外循環(huán)時(shí)間、主動脈阻斷時(shí)間、輸血量、住院時(shí)間。②心功能:采用彩色超聲心動圖測定患者手術(shù)前后左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)及左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)水平[7,8]。③主動脈返流:術(shù)后對患者進(jìn)行7-17個月隨訪,記錄患者手術(shù)前后主動脈返流程度(包括:無、微量、少量、中量及大量)[9,10]。
1.4 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 18.0軟件處理,計(jì)數(shù)資料行Fisher檢驗(yàn),采用n(%)表示,計(jì)量資料行t檢驗(yàn),采用(x±s)表示,P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 11例圍術(shù)期指標(biāo)13例患者均取得手術(shù)成功,體外循環(huán)時(shí)間(182.31±23.85)min,主動脈阻斷時(shí)間(132.94±30.85)min,輸血量(1020.31±36.93)ml,住院時(shí)間(9.32±1.46)d。對照組均高于研究組(P<0.05)(表1)。
2.2 患者手術(shù)前后心功能水平比較研究組的LVEDD、LVESD分別為(51.23±5.06)mm、(41.23±5.93)mm,均低于對照組(P<0.05);研究組的LVEF水平為(53.31±4.98)%,顯著高于對照組(P<0.05)(表2)。
2.3 患者手術(shù)前后主動脈返流程度研究組術(shù)后無主動脈返流發(fā)生率高于對照組(P<0.05);研究組術(shù)后主動脈返流微量、少量、中量發(fā)生率低于對照組(P<0.05)(表3)。
表1 13例圍術(shù)期指標(biāo)(x±s)
表2 比較兩組治療后的心功能水平(x±s)
表3 比較兩組患者手術(shù)后主動脈返流程度[n(%)]
Standford A型夾層是臨床上常見的疾病,發(fā)病后會引起動脈壁破裂、出血,而引起急性心臟壓塞、夾層撕裂冠狀動脈開口,從而引起急性心肌梗死,部分患者會累及夾層或引起主動脈重度返流[11]。因此,臨床上采取有效的措施完成受累主動脈根部處理,消除致死隱患對改善患者預(yù)后具有重要的意義[12]。近年來,內(nèi)膜片曠置法主動脈根部成形在Standford A型夾層中患者中得到應(yīng)用,且效果理想。本研究中,13例患者均取得手術(shù)成功,體外循環(huán)時(shí)間(182.31±23.85)min,主動脈阻斷時(shí)間(132.94±30.85)min,輸血量(1020.31±36.93)ml,住院時(shí)間(9.32±1.46)d。對照組均高于研究組(P<0.05)。由此看出:相比于改良“三明治”近端主動脈形成法,內(nèi)膜片曠置法主動脈根部成形的使用手術(shù)創(chuàng)傷較小,能減少輸血量,促進(jìn)患者早期恢復(fù)。內(nèi)膜片曠置法主動脈根部成形手術(shù)的實(shí)施能最大限度的保留主動脈內(nèi)膜,其血流動力學(xué)更加符合生理,并且手術(shù)過程中能保留竇部內(nèi)膜,能避免主動脈瓣開放時(shí)摔打人工血管壁對管壁造成損失[13,14]。同時(shí),內(nèi)膜片曠置法主動脈根部成形的使用更加有助于患者術(shù)后止血,手術(shù)過程中避免了瓣膜的置換,能較少花費(fèi),能持續(xù)改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后,降低返流發(fā)生率[15]。本研究中,研究組的LVEDD、LVESD分別為(51.23±5.06)mm、(41.23±5.93)mm,均低于對照組(P<0.05);研究組的LVEF水平為(53.31±4.98)%,顯著高于對照組(P<0.05)。研究組術(shù)后無主動脈返流發(fā)生率高于對照組(P<0.05);研究組術(shù)后主動脈返流微量、少量、中量發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。由此看出:內(nèi)膜片曠置法主動脈根部成形用于Standford A型夾層中患者中能改善患者心功能,降低主動脈返流發(fā)生率,能提高手術(shù)成功率,促進(jìn)患者早期恢復(fù)。
綜上所述,將內(nèi)膜片曠置法主動脈根部成形用于Standford A型夾層中患者中效果理想,有助于改善患者心功能,降低返流程度,值得推廣應(yīng)用。