心房顫動合并急性心肌梗死患者發(fā)生缺血性卒中危險因素分析

李小龍，趙力，李田昌

卒中是目前世界上導(dǎo)致人類死亡的第二位原因，心房顫動（AF）是缺血性腦卒中的獨立危險因素[1]，與非AF患者相比，腦卒中發(fā)生風險增加了5倍，死亡率增加了1倍，隨著年齡的增加，AF患者腦卒中的發(fā)生風險也隨之提高[2]。老年患者由于多數(shù)存在動脈硬化，高血壓，高血癥等，其缺血性腦卒中發(fā)生率也會更高，是影響老年急性心肌梗死患者預(yù)后的重要因素[1]。本研究通過分析AF合并急性心肌梗死并行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）后的患者發(fā)生缺血性腦卒中情況，探索導(dǎo)致缺血性腦卒中的危險因素，為臨床預(yù)防和治療奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2010年1月至2015年1月北京市轄區(qū)內(nèi)的中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心，中國人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學中心，中國人民解放軍第六醫(yī)學中心，中國人民解放軍第305醫(yī)院，戰(zhàn)略支援部隊特色醫(yī)學中心，中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院，首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院，首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院，首都醫(yī)科大學附屬北京宣武醫(yī)院，首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院，北京中醫(yī)藥大學附屬東直門中醫(yī)院，北京房山醫(yī)院共12家具有PCI資質(zhì)且年收治冠心病合并AF患者100例以上的醫(yī)院出院診斷為急性心肌梗死合并AF，并且入院時接受PCI的患者，進行多中心回顧性研究。

1.2 納入標準①于2010年1月至2015年1月入院；②出院診斷為急性心肌梗死合并AF或既往AF病史；③入院時行PCI。

1.3 排除標準瓣膜性AF、先天性心臟病、心肌病、嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、妊娠，未留下有效聯(lián)系方式者。

1.4 研究方法本研究采用回顧性方法，收集符合入選標準的AF合并急性心肌梗死并行PCI患者的基本信息及臨床資料。采用電話或門診方式對患者進行定期隨訪，隨訪日期截止至2016年3月，平均隨訪時間（36.8±18.8）d。記錄患者出院后缺血性腦卒中的發(fā)生情況及治療方案，同時記錄主要不良心血管事件的發(fā)生情況。入選AF合并急性心肌梗死并行PCI患者516例，其中男性385例（74.6%），女性131例（25.4%）；年齡28～96歲，平均（66.73±10.85）歲。主要不良心血管事件包括：全因死亡、非致死性心肌梗死，非致死性卒中（短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死、腦出血）和靶血管重建[溶栓、冠狀動脈（冠脈）支架術(shù)、冠脈旁路移植術(shù)]。治療措施：患者入院時和出院時均常規(guī)使用阿司匹林等抗血小板，華法林抗凝，阿托伐他汀調(diào)脂及β受體阻滯劑、ACEI/ARB、CCB等藥物治療。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料均進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示，不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)（四分位數(shù)）描述，組間比較采用t檢驗或秩和檢驗。計數(shù)資料采用（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。采用Logistic回歸分析方法篩選出影響AF合并急性心肌梗死患者發(fā)生缺血性腦卒中的獨立危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況共入選AF合并急性心肌梗死并行PCI患者516例，其中男性385例（74.6%），女性131例（25.4%）；年齡（28～96）歲，平均（66.73±10.85）歲。平均隨訪時間（36.8±18.8）月，隨訪期間26例發(fā)生缺血性腦卒中，發(fā)生率5.0%。缺血性腦卒中最早1例發(fā)生于術(shù)后第8 d，平均在26.4個月發(fā)生，缺血性腦卒中組患者的無卒中生存時間為（26.4±16.1）月。隨訪期間共84例患者死亡，發(fā)生率為16.3%；138例發(fā)生主要不良心血管事件（MACE），發(fā)生率為26.7%。

2.2 發(fā)生缺血性腦卒中的單因素分析與未發(fā)生缺血性腦卒中組相比，缺血性腦卒中組在腦出血史、甲亢史、卒中史、射頻消融術(shù)、左房室徑比值、CRUSADE評分、CHADS2VASC評分、房顫類型、左房室徑比≥1、左室舒張末內(nèi)徑≥50 mm、急性冠狀動脈綜合征（ACS）分組、Killip分級≥1方面差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而在性別、年齡等其他指標上差異無統(tǒng)計學意義（P≥0.05）（表1）。

2.3 發(fā)生缺血性腦卒中的Logisitic多因素回歸分析根據(jù)表1統(tǒng)計結(jié)果，選擇單因素分析P＜0.05因素為自變量，以進入（Enter）法，進行二元logistic回歸分析。由于左房室徑比≥1、左室舒張末內(nèi)徑≥50 mm兩個變量與變量左房室徑比值、左室舒張末內(nèi)徑內(nèi)涵一致，故取后者進入回歸分析。結(jié)果顯示：ACS分組（OR=4.24，95%CI：1.22～14.74，P=0.023）及左房室徑比值（OR=48.47，95%CI：1.15～2039.37，P=0.042）為缺血性腦卒中發(fā)生的獨立危險因素，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

3 討論

對于AF合并急性心肌梗死患者，血流動力學不穩(wěn)定，PCI是目前較為有效的方法。此類患者病情較重，易出現(xiàn)危險事件，而缺血性腦卒中是導(dǎo)致危險事件發(fā)生的重要因素[3]。研究報道房顫患者中腦卒中以缺血性腦卒中為主，AF患者腦卒中率明顯高于非AF人群[2]。孫建軍等[4]綜述了影響PCI后發(fā)生腦卒中的危險因素進行研究，結(jié)果顯示術(shù)前腦卒中病史是重要的獨立危險因素。因此，在PCI手術(shù)后既往發(fā)生過腦卒中的患者可能更易發(fā)生腦卒中等并發(fā)癥，但目前對于AF合并急性心肌梗死并行PCI的患者發(fā)生缺血性腦卒中的危險，幾乎無人報道。本篇文章旨在探究該類患者發(fā)生缺血性腦卒中的危險因素。

本研究共納入AF合并急性心肌梗死并行PCI患者516例，平均隨訪（36.8±18.8）月，術(shù)后26例發(fā)生缺血性腦卒中，發(fā)生率5.0%。缺血性腦卒中最早一例發(fā)生于術(shù)后第8 d，平均在26.4個月發(fā)生，無卒中生存時間為（26.4±16.1）月。發(fā)生缺血性腦卒中組與未發(fā)生缺血性腦卒中組在腦出血史、甲亢史、卒中史、射頻消融術(shù)、左房室徑比值、CRUSADE評分、CHADS2VASC評分、房顫類型、左房室徑比≥1、左室舒張末內(nèi)徑≥50 mm、ACS分組、Killip分級≥1等指標比較上，具有顯著統(tǒng)計學差異（P＜0.05，表1）。與韓英俊[5]、張愛香等[6]研究[3,4,7-10]結(jié)果一致。有腦出血史、甲亢史、卒中史、射頻消融術(shù)史等更易發(fā)生缺血性腦卒中。左房室徑比值、左房室徑比≥1、左室舒張末內(nèi)徑≥50 mm、Killip分級≥1反映了心臟功能的強弱，左心室肥大的患者更易發(fā)生腦梗死。心臟病引發(fā)缺血性腦卒中的機制主要包括：心臟附壁血栓脫落后進入腦血管，引發(fā)致命腦血栓；心功能不全或心律失常發(fā)生時，心臟泵血量減少或靜脈壓增高，減少了腦動脈血流量，易形成血栓。Vigna等[11]研究表明，血尿酸水平與缺血性腦卒中發(fā)病率有關(guān)，可能與高尿酸血癥涉及的一系列代謝異常密切相關(guān)。研究顯示[1]，AF是缺血性腦卒中很強的獨立危險因素。缺血性腦卒中患者伴AF發(fā)生的概率是無房顫患者的5～7倍[9]。本研究顯示，永久性AF患者發(fā)生缺血性腦卒中的概率比陣發(fā)性AF和持續(xù)性AF更大。ACS患者發(fā)生出血風險評分（CRUSADE）[12,13]將心率、女性、心衰、既往血管疾病、紅細胞壓積、肌酐清除率、糖尿病等納入評分標準，在本研究中CRUSADE評分為發(fā)生缺血性腦卒中的危險因素。2010 ESC AF血栓危險度評分（CHADS2VASC）[14]將女性、年齡＞75歲、高血壓、心衰、糖尿病、腦卒中病史、血管性疾病史等納入評分指標，在本研究中CHADS2VASC評分也是發(fā)生缺血性腦卒中的危險因素。

表1 兩組患者臨床資料比較（x±s）

表2 缺血性腦卒組與非缺血性腦卒中組Logisitic多因素回歸分析

Logisitic多因素回歸分析表明，ACS分組（OR=4.24，95%CI：1.22～14.74，P=0.023）以及左房室徑比值（OR=48.47，95%CI：1.15～2039.37，P=0.042）為缺血性腦卒中發(fā)生的獨立危險因素。且OR值都較大，ACS分組結(jié)果表明，ST段抬高性心肌梗死患者發(fā)生缺血性腦卒中是非ST段抬高性心肌梗死發(fā)生缺血性腦卒中的4.24倍。左房室徑比值反映了心臟功能的強弱，左心室肥大的患者更容易發(fā)生腦梗死[3,10]。

綜合本研究及相關(guān)文獻，引起房顫合并急性心肌梗死患者PCI后發(fā)生缺血性腦卒中的因素多樣，包括腦出血史、甲亢史、卒中史、射頻消融術(shù)、左房室徑比值、CRUSADE評分、CHADS2VASC評分、AF類型、左房室徑比≥1、左室舒張末內(nèi)徑≥50 mm、ACS分組、Killip分級≥1等。術(shù)后發(fā)生缺血性腦卒中加重不良事件的發(fā)生，所以此類疾病應(yīng)當引起重視，應(yīng)在術(shù)前針對可能發(fā)生缺血性腦卒中的高?；颊叩募韧芳靶呐K功能情況進行評估，并嚴密監(jiān)測患者PCI后的血流動力學狀況。