腹腔鏡下全子宮切除術學習曲線分析

周瑋月 王杏茶 劉陽

摘要：目的? 分析腹腔鏡下全子宮切除術同一團隊不同階段的手術效果，探討腹腔鏡下全子宮切除術的學習曲線。方法? 回顧性分析2015年8月～2017年8月承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院婦科由同一術者連續(xù)開展的最初80例腹腔鏡下全子宮切除術病例，按照住院開展手術時間的先后順序分為A、B、C、D組，每組20例。比較各階段手術時間、術者出血量、術后住院日及并發(fā)癥發(fā)生情況，分析不同階段手術效果的差異。結果? A組手術時間長于其余各組，術中出血量高于其余各組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但B、C、D組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;4組間術后住院日及并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論? 腹腔鏡全子宮切除手術經過約20例能達到平穩(wěn)的狀態(tài)。

關鍵詞：腹腔鏡;全子宮切除術;學習曲線

中圖分類號：R713.4? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.12.039

文章編號：1006-1959（2019）12-0120-03

Abstract：Objective? To analyze the surgical outcomes of different stages of laparoscopic hysterectomy in the same team and to explore the learning curve of laparoscopic hysterectomy. Methods? A retrospective analysis of the first 80 cases of laparoscopic hysterectomy performed continuously by the same surgeon from August 2015 to August 2017 in the Department of Gynecology， Affiliated Hospital of Chengde Medical College， according to the order of hospitalization， was divided into A， B， C， and D， 20 cases in each group. The operation time， the amount of blood loss， the postoperative hospital stay and complications were compared at each stage， and the differences in surgical outcomes at different stages were analyzed.Results? The operation time of group A was longer than that of the other groups. The intraoperative blood loss was higher than the other groups，the difference was statistically significant（P<0.05）， but there was no significant difference between groups B， C and D（P>0.05）. There was no significant difference in postoperative hospitalization days and complications between the 4 groups （P>0.05）.Conclusion? Laparoscopic hysterectomy can achieve a stable state after about 20 cases.

Key words：Laparoscopy;Total hysterectomy;Learning curve

腹腔鏡下全子宮切除術具有手術視野開闊、創(chuàng)傷少、術后恢復快等優(yōu)點，因此無論是醫(yī)護人員還是患者，對于這種手術方式有著較高的接受度[1]。這也是欲進行婦科惡性腫瘤腹腔鏡根治手術的婦科醫(yī)師必須掌握的基礎手術。但女性盆底復雜的解剖結構、較高的腔鏡器械操作要求，需要一定時間的練習才能達到穩(wěn)定良好的手術效果[2]。該研究主要分析手術例數(shù)對腹腔鏡全子宮切除術學習曲線的影響，探討其學習曲線，從中吸取經驗及教訓，為初學者提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料? 回顧性分析2015年8月～2017年8月承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院婦科同一手術團隊最初連續(xù)開展的80例腹腔鏡下全子宮切除術的患者情況和手術相關情況。術者為該醫(yī)院婦科主任醫(yī)師，具有豐富的開腹手術經驗和一定的腹腔鏡手術經驗，均有相對固定的助手，掌握基本的腹腔鏡操作。按住院手術開展的先后順序分為A、B、C、D 4組，每組20例。4組患者的年齡、體重指數(shù)（BMI）、子宮體積平均孕周大小（正常子宮及萎縮子宮大小均記為如孕4周大?。┘芭韪骨皇中g史方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

1.2手術方法? 采用常規(guī)雙腔管氣管插管靜吸復合全身麻醉，患者麻醉成功后，取截石位，常規(guī)碘伏消毒術野皮膚、陰道，在宮頸管內放置舉宮器舉宮，取下腹臍部豎切口1 cm成功刺入氣腹針，注入CO2氣體，形成氣腹，穿入10 mm trocar置鏡。于左右下腹部各做一約5 mm切口，各穿入5 mm Trocar作為操作孔，取左下腹部切口與臍部切口連線外上方為第四切口，切開皮膚5 mm，刺入5 mm Trocar，氣腹壓力12 mmHg。手術經過：以超聲刀鉗夾離斷右側子宮圓韌帶，雙極電凝右側輸卵管根部及卵巢固有韌帶后，超聲刀離斷，超聲刀打開右側闊韌帶前后葉及子宮膀胱返折腹膜，同法處理對側。下推膀胱置穹隆略下方。超聲刀分離并暴露左側子宮血管，雙極電凝后超聲刀離斷左側子宮血管，以超聲刀貼宮頸鉗夾、離斷左側主、骶韌帶至陰道穹隆水平，同法處理對側，沿舉宮杯用單極電鉤環(huán)切陰道穹隆，切除子宮經陰道取出。腹腔鏡下0號可吸收線連續(xù)縫合陰道斷端。腹腔鏡再次探查盆腔手術創(chuàng)面，若有創(chuàng)面出血，雙極電凝止血。盆腔內放置膠管引流1根，由右下腹穿刺孔引出，清點手術器械，紗布無誤后常規(guī)關閉腹腔鏡切口。

1.3觀察指標? 由同一位醫(yī)生查閱病例，進行數(shù)據(jù)采集，包括手術時間、術中出血量、術后住院日及并發(fā)癥情況，其中手術時間以麻醉記錄單手術時間為準;術中出血量為吸引器吸引量和紗布條浸血量之和;術后住院日指術后當天至出院當天的天數(shù);并發(fā)癥主要包括陰道壁損傷、腸管、輸尿管及膀胱損傷，陰道斷端愈合不良，下肢靜脈血栓及盆腹腔感染等。比較各階段及組間的手術時間、術中出血量、術后住院日及并發(fā)癥情況。

1.4統(tǒng)計學方法? 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計，計量資料以（x±s）表示，獨立組間比較行t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用LSD法分析;計數(shù)資料以[n（%）]表示，行？字2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

4組間手術時間、術中出血量水平比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），進一步兩兩比較結果顯示，A組手術時間長于其余各組，術中出血量高于其余各組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但B、C、D組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;4組間術后住院日及并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），該手術團隊達到穩(wěn)定操作的手術例數(shù)是20例，見表2。

3討論

全子宮切除術是治療子宮良性疾病及早期惡性子宮頸及子宮腫瘤的基本手術方式[3]。近年來隨著腹腔鏡技術不斷發(fā)展，在其引導下開展子宮切除術在臨床應用范圍日趨廣泛，較常規(guī)術式而言優(yōu)勢更為明顯，術中進行鏡下檢查，術野清晰，能夠全面細致了解病灶及周圍情況，能夠避免經陰道術式盲目操作的不足[4]。此手術操作者必須具備豐富的經腹及陰道手術經驗以及對解剖知識的充分了解，經過長期的腹腔鏡操作的培訓，才能保證手術的成功率以及減少并發(fā)癥發(fā)生[5]。學習曲線是在不斷學習中逐漸完成并熟練掌握某種技能的過程，被應用于外科手術技能的評價，以指導新外科技術的發(fā)展[6]。腹腔鏡全子宮切除手術的學習曲線是指操作者從初學到達到操作該手術的穩(wěn)定狀態(tài)的學習階段，學習曲線一般以手術例數(shù)來進行衡量。

腹腔鏡下學習曲線的研究多采用手術時間、術中出血量、術中術后并發(fā)癥、術后住院日等指標進行。此外，國外研究發(fā)現(xiàn)，手術時間的下降是學習曲線的一個節(jié)點，手術時間是決定學習曲線長度的一個關鍵因素。國內蔣燕等[7]指出，隨著同一術者手術操作例數(shù)的增加，手術時間及術中出血量明顯減少，經過34例腹腔鏡下全子宮切除術的手術操作，可達到較熟練程度。在本研究中，術者在能熟練完成腹腔鏡下宮外孕手術、卵巢囊腫手術及簡單子宮肌瘤剝除手術的基礎上，開展腹腔鏡下全子宮切除術，達到較熟練腹腔鏡下子宮切除操作的手術例數(shù)為20例，說明該研究的學習曲線達到穩(wěn)定的例數(shù)是20例。

有學者研究證實[8]，腹腔鏡下全子宮切除術后療效及并發(fā)癥發(fā)病率遠低于單純陰式手術。本研究結果顯示，80例手術均成功開展，無術中死亡及中轉開腹病例。其中手術并發(fā)癥4例，其中陰道壁裂傷1例，發(fā)生在開展該手術的初期階段，因患者為子宮肌瘤患者，子宮如孕12周大小，將子宮自陰道取出過程中陰道前壁左右側各見長約3 cm撕裂口，給予可吸收縫線間斷縫合;發(fā)生尿潴留1例，給予留置尿管、中醫(yī)針灸及電針治療后患者恢復自主排尿功能;發(fā)生盆腔感染2例，給予抗生素抗感染治療后痊愈出院。

腔鏡全子宮切除術的關鍵步驟及操作技巧：①分離和下推膀胱時，為避免膀胱損傷，分離應盡量緊貼宮頸進行，以銳性分離為主，少用電凝。②子宮動靜脈的處理是手術中的關鍵，可以先用超聲刀分離子宮血管周圍組織，雙極電凝后超聲刀離斷子宮動靜脈，此外，子宮動靜脈電凝切斷部位較高，可以防止熱損范圍波及輸尿管，減少輸尿管損傷。③子宮游離后，取出子宮需要技巧，較大子宮從陰道脫出困難時，不能硬拉，需縮減瘤體后再從陰道取出，以防陰道壁裂傷?？s減瘤體可從陰道離斷宮頸后旋轉宮體剝出肌瘤縮小子宮體積，但子宮腺肌病無法如愿縮減瘤體時，可用手術刀自宮體前壁下段斜向后方宮底部，形成橫斜切面，然后邊切割邊牽拉，直至整個宮體取出。

綜上所述，腹腔鏡下全子宮切除術大約需要20例達到學習曲線，如若可以準確掌握手術適應證并擁有默契的手術團隊和良好的技術支持，腹腔鏡下全子宮切除術學習曲線可以明顯縮短。但本研究樣本量少，今后收集大數(shù)據(jù)遠期隨訪及對照試驗結果進一步探討。

參考文獻：

[1]劉彥.實用婦科腹腔鏡手術學[M].北京：科學技術文獻出版社，2014：196-206.

[2]Kong TW，Chang SJ，Paek J，et al.Learning curve analysis of laparoscopic radical hysterectomy for gynecologic oncologists without open counterpart experience[J].Obstetrics&Gynecology Science，2015，58（5）：377-384.

[3]王紅.腹腔鏡全子宮切除術和腹腔鏡次全子宮切除術對患者卵巢功能及其性功能的影響[J].中國計劃生育和婦產科，2016，8（5）：58-61.

[4]馮偉偉，施浩帆，蘇妍，等.陰式全子宮切除術和腹腔鏡下全子宮切除術的臨床對比分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2016，16（13）：2472-2474.

[5]牛凝，王賽莉，唐珊玲，等.經腹和經陰道腹腔鏡輔助的全子宮切除術臨床分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2014，23（11）：1180-1182.

[6]Jung DH，Son SY，Park YS，et al.Learning curve associated with laparoscopic total gastrectomy[J].Gastric Cancer，2016，19（1）：264-272.

[7]蔣燕，趙衛(wèi)東，周虎.腹腔鏡聯(lián)合杯狀舉宮器下全子宮切除術的學習曲線[J].安徽醫(yī)學，2014，35（8）：1023-1026.

[8]倪骎骎.腹腔鏡下全子宮切除術效果及對患者生活質量影響分析[J].中國計劃生育學雜志，2015，23（3）：201-202.

收稿日期：2019-1-28;修回日期：2019-2-22

編輯/楊倩