虛實(shí)結(jié)合掛線法對(duì)高位復(fù)雜性肛瘺創(chuàng)面愈合及肛門(mén)功能的影響

王洪保，何玉峰，張恩華

(廣東省河源市源城區(qū)人民醫(yī)院 外三科, 廣東 河源 517000)

高位復(fù)雜性肛瘺是指位于外括約肌深部以上有多個(gè)內(nèi)口或外口，多條瘺管或支管、盲管的肛瘺，病情復(fù)雜，難以自愈且易復(fù)發(fā)，是肛腸外科棘手問(wèn)題[1]。目前手術(shù)是治療高位復(fù)雜性肛瘺主要方法，目的在于清除原發(fā)病灶與內(nèi)口，但術(shù)中如何最大程度保護(hù)肛門(mén)解剖形態(tài)與生理功能仍是臨床面臨的主要問(wèn)題。內(nèi)口上方實(shí)掛線法是治療高位復(fù)雜性肛瘺基本術(shù)式，利用橡皮筋機(jī)械作用及其緊縛所產(chǎn)生的壓力或收縮力，緩慢勒開(kāi)管道，達(dá)到治療疾病目的；虛實(shí)結(jié)合掛線法基于內(nèi)口上方實(shí)掛線法與浮線引流術(shù)，是近年來(lái)治療高位復(fù)雜性肛瘺一種新術(shù)式。本研究選取2016年10月至2018年8月我院收治的75例高位復(fù)雜性肛瘺患者作為研究對(duì)象，旨在探討虛實(shí)結(jié)合掛線法對(duì)患者術(shù)后創(chuàng)面愈合及肛門(mén)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：直腸腔內(nèi)無(wú)破潰口者；符合高位復(fù)雜性肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；內(nèi)口均在相對(duì)應(yīng)齒線位置；自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：由潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核等引發(fā)高位肛瘺；外傷導(dǎo)致高位肛瘺；伴有腎、心、肺等嚴(yán)重功能衰竭者；存在麻醉禁忌癥者；精神病患者；合并直腸息肉、直腸癌者；哺乳期、妊娠期患者。

本組患者75例，根據(jù)治療方法的不同分為兩組：觀察組45例，男31例，女14例；年齡25～62歲，平均年齡(46.88±7.50)歲；病程0.5～4.0年，平均病程(1.83±0.59)年。對(duì)照組30例，男20例，女10例；年齡23～63歲，平均年齡(45.09±8.89)歲；病程0.6～4.0年，平均病程(1.88±0.55)年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1術(shù)前健康宣教，鼓勵(lì)攝入粗纖維飲食，通過(guò)指診、美藍(lán)注射、探針探查等方法查清主管道、內(nèi)口、支管道位置、走向、數(shù)目，完善常規(guī)檢查，術(shù)晨清潔灌腸，麻醉方式選取腰硬聯(lián)合麻醉或全麻。

1.2.2觀察組鋪巾、消毒，側(cè)臥位或截石位，球頭探針探查，肛瘺管道迂曲較長(zhǎng)者，可探查至近肛緣3 cm左右位置，肛瘺管腔或膿腔以放射狀切開(kāi)，輔以探針引導(dǎo)，依次切開(kāi)皮膚、淺層外括約肌、肛周與肛管直腸環(huán)以下瘺管，準(zhǔn)確探查內(nèi)口并切開(kāi)，兩側(cè)黏膜瓣結(jié)扎處理，肛管直腸環(huán)留置一根橡皮筋掛線，調(diào)整力度結(jié)扎，膿腔以刮匙反復(fù)搔刮，肛瘺管壁盡可能剝離或切除，引橡皮筋一根虛掛，探查是否存在其他瘺管分支，以相同方法進(jìn)行處理，瘺管行程較長(zhǎng)者，窗口之間留皮橋3～4 cm分段開(kāi)窗掛線對(duì)口引流，管壁堅(jiān)硬光滑者，為促進(jìn)新鮮肉芽生長(zhǎng)，可輔以刀片做魚(yú)鱗狀切割。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，24 h控制排便，生理鹽水沖洗曠置瘺管通道，每日常規(guī)清潔換藥，5～7 d實(shí)掛橡皮筋松弛，虛掛橡皮筋繼續(xù)引流，3～5 d換10號(hào)絲線雙股引流，待腔道縮小、創(chuàng)面分泌物減少、瘺道填充肉芽后實(shí)施拆除。

1.2.3對(duì)照組體位、探查方法同觀察組，外括約肌與恥骨直腸肌平面、內(nèi)口以上瘺管均切開(kāi)引流，用橡皮筋掛線，創(chuàng)口開(kāi)放，7 d左右緊線，直至橡皮筋慢性切斷括約肌，再次探查避免殘留死腔，保證引流通暢。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，24 h控制排便，待橡皮筋活動(dòng)空間變小、瘺道填充肉芽后分次拆除橡皮筋，并適當(dāng)沖洗，預(yù)防尚未完全閉合引流間隙落入糞渣。

1.3 療效判定

治愈：體征癥狀消失，瘺管、創(chuàng)口完全愈合；無(wú)效：肛瘺未愈。治愈率=治愈/總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組治愈率、術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)率。(2)比較兩組瘢痕面積、創(chuàng)面愈合時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)功能。術(shù)后肛門(mén)功能在創(chuàng)面完全愈合后以大便失禁嚴(yán)重度評(píng)分表(Wexner)評(píng)價(jià)，包含氣體、固體、液體、生活方式改變、衛(wèi)生墊5項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分0～4分，滿(mǎn)分20分，0分為正常，20分為完全失禁。(3)比較兩組術(shù)后1、3、5、7 d視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分(VAS)，VAS取值范圍為0～10分，10分為難以忍受最劇烈的疼痛，0分為無(wú)痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組治愈率與復(fù)發(fā)率比較結(jié)果

觀察組和對(duì)照組的治愈率、術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)率分別為97.78%、2.22%和100.00%、0，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)見(jiàn)表1。

表1 兩組治愈率和復(fù)發(fā)率比較結(jié)果[n(%)]

注：“-”表示采用確切概率法計(jì)算

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較結(jié)果

觀察組瘢痕面積、創(chuàng)面愈合時(shí)間、Wexner評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較結(jié)果

2.3 兩組VAS評(píng)分比較結(jié)果

觀察組術(shù)后1、3、5、7 d VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 不同時(shí)相點(diǎn)兩組VAS評(píng)分比較結(jié)果分)

3 討 論

高位復(fù)雜性肛瘺瘺管位置較深，走行彎曲通連，可有較多支管存在，內(nèi)口探查困難，治療難度較大。若遵循敞開(kāi)治療原則，采用外科手術(shù)切除瘺管，可對(duì)肛門(mén)周?chē)M織、括約肌造成較大損傷，肛門(mén)畸形、肛門(mén)失禁等發(fā)生率較高，影響肛門(mén)排便、控便等功能，降低患者生活質(zhì)量。

掛線療法為中醫(yī)經(jīng)典治療方法?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)》中載有，“藥線日下，腸肌隨長(zhǎng)，僻處即補(bǔ)，水逐線流，未穿瘡孔，鵝管內(nèi)消?！笨梢?jiàn)該方法具有操作簡(jiǎn)便、引流通暢等優(yōu)點(diǎn)。馬木提江·阿巴拜克熱等[3]通過(guò)建立動(dòng)物學(xué)模型發(fā)現(xiàn)，掛線手術(shù)方法建立的豬瘺管能長(zhǎng)出豐富的肉芽組織。實(shí)掛線法利用掛線彈性張力實(shí)現(xiàn)括約肌、瘺管緩慢切割效果，原因在于緊縛掛線產(chǎn)生的持續(xù)性彈力收縮可促進(jìn)瘺管缺血性壞死、肌肉緩慢分離，且切割后形成纖維化確保括約肌斷端不分離，能在保留肛門(mén)功能前提下達(dá)到治愈肛瘺目的。但實(shí)掛線法術(shù)后需緊線，部分患者甚至需操作多次，產(chǎn)生疼痛常使患者不能忍受，且長(zhǎng)時(shí)間勒割易造成溝槽樣變化，瘢痕較大，愈合緩慢。虛掛線法主要是利用掛線的引流及異物刺激作用，不緊線，能減輕患者疼痛感，但單一應(yīng)用時(shí)壞死腔隙與內(nèi)口間壓力不均等，易出現(xiàn)引流不完全、殘留糞渣等[4]。虛實(shí)結(jié)合掛線法綜合了實(shí)掛線法與虛掛線法，是一種創(chuàng)新型療法。莫波等[5]應(yīng)用實(shí)掛線法治療高位復(fù)雜性肛瘺的愈合時(shí)間為(30.4±10.4)d。傅軍偉等[6]采用虛實(shí)結(jié)合掛線法治療高位復(fù)雜性肛瘺愈合時(shí)間為(24.0 ±1.5)d。本研究結(jié)果顯示，觀察組治愈率、術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)率(97.78%、2.22%)與對(duì)照組(100.00%、0)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與鄭麗華等[7]相似，提示虛實(shí)結(jié)合掛線法在療效、復(fù)發(fā)率方面與內(nèi)口上方實(shí)掛線法相似。但觀察組術(shù)后1、3 、5 、7 d VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，提示虛實(shí)結(jié)合掛線法能減輕患者術(shù)后疼痛。

高位復(fù)雜性肛瘺的治療不僅應(yīng)徹底清除病灶，亦應(yīng)保護(hù)肛門(mén)功能。本研究中觀察組瘢痕面積、創(chuàng)面愈合時(shí)間、Wexner評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，提示虛實(shí)結(jié)合掛線法能減少瘢痕面積，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，保護(hù)肛門(mén)功能。虛實(shí)結(jié)合掛線法具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)掛線但不緊線，不僅減輕患者疼痛，亦可避免因緊線勒斷肛直環(huán)影響肛門(mén)括約肌功能，這是其Wexner評(píng)分較低重要原因。(2)掛線是一種異物源，可刺激局部組織產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，有助于括約肌與周?chē)M織粘連固定，縮小括約肌斷端分離后的距離，保護(hù)括約肌功能[8]。(3)僅需對(duì)部分肛管直腸環(huán)勒割，不完全勒斷肛直環(huán)，組織損傷小，術(shù)后疤痕小。值得注意的是，虛實(shí)結(jié)合掛線法操作簡(jiǎn)便，但要求一定操作技巧，尋找內(nèi)口是手術(shù)順利實(shí)施基礎(chǔ)，術(shù)中可用探針、指診等方法進(jìn)行探查，大多患者內(nèi)口在肛竇內(nèi)及其附近位置，部分患者在兩側(cè)相鄰肛隱窩內(nèi)、肛管后部中線，明確位置后應(yīng)對(duì)內(nèi)口及其周?chē)≡?、相鄰痔核等一并清除，能保證引流通暢，同時(shí)于瘺管頂端實(shí)施腸腔造口，肛瘺內(nèi)口向上移出肛管高壓區(qū)，上下兩端口形成雙向等壓引流，管腔在肉芽填塞下自然封閉而愈，可解決保留肛直環(huán)完整性難題。

綜上所述，虛實(shí)結(jié)合掛線法是治療高位復(fù)雜性肛瘺有效方法，能減輕患者術(shù)后疼痛，減少瘢痕面積，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，保護(hù)肛門(mén)功能，應(yīng)用價(jià)值較高。