115例布魯菌病臨床特點分析

呂 君，陳思玉，劉亞楠，曾慶磊，朱鵬飛，余祖江

布魯菌?。ú疾。┦鞘澜缟献畛Ｒ姷娜诵蠊不疾?，每年新發(fā)病例超過50萬例[1]。它流行的國家超過100個[2]。近年來我國人布病的發(fā)病率急劇上升，全國的監(jiān)測數(shù)據(jù)表明，中國大陸人布病的總發(fā)病率從2004年的0.92/10萬增加到2014年的4.20/10萬人，但也應(yīng)考慮到發(fā)病率的提升與診斷技術(shù)及水平的不斷改善提高了布魯菌的檢出率有關(guān)，而不是該病例數(shù)的真實增加幅度[3]。

布病是由布魯菌侵入機體引起的一種人畜共患自然疫源性疾病，它可以模擬多系統(tǒng)疾病，呈現(xiàn)廣泛的臨床多態(tài)性[4]，使該病的臨床診斷存在困難。布病可以累及患者全身各組織，常以心內(nèi)膜炎、關(guān)節(jié)炎、腦膜炎、腎病等形式出現(xiàn)，部分慢性患者可因關(guān)節(jié)損害、肌腱攣縮而導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動受限、畸形甚至截癱[5]。布病診斷的困難常導(dǎo)致誤診和治療延誤，使并發(fā)癥發(fā)生率進一步增加，給社會經(jīng)濟和個人心理造成重大壓力。因此，本研究將我院收治的布病患者的流行病學(xué)資料、臨床特征、實驗室指標(biāo)和治療情況與其他大型系列報告進行研究比較，以期為提高布病的診斷率、降低誤診率、延緩及減少并發(fā)癥的發(fā)生提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2015年1月—2016年12月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院出院診斷為布病的患者892例，用我院檢驗科微生物的報告系統(tǒng)進一步選取通過血液、骨髓、其他體液培養(yǎng)中分離到布魯菌的患者115例。

1.2 方法 收集所有入選患者的人口學(xué)資料、流行病學(xué)資料、臨床特征、血液學(xué)指標(biāo)及治療與轉(zhuǎn)歸情況，并對其進行分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示。計量資料以中位數(shù)（最小值，最大值）表示。用描述性統(tǒng)計學(xué)方法描述患者臨床特征。

2 結(jié) 果

2.1 人口學(xué)、流行病學(xué)資料與臨床特征 本研究共納入布病患者115例，所有患者均經(jīng)培養(yǎng)證實為布魯菌感染，年齡19～71歲，平均（49.1±13.4）歲，其中男性占60.0%（69/115），女性占40.0%（46/115）。115例患者皆為急性期患者（病程6個月以內(nèi)），起病時間全年散在分布，主要在夏秋季發(fā)病。28.7%（33/115）的患者有明確的牛羊接觸史，且食用過羊胎盤、鮮羊奶等食物。其中2例患者為兄妹，共同進食鮮羊奶。

入院時最常見的癥狀是發(fā)熱（98.56%），弛張熱多見，乏力（91.30%），出汗（70.43%），寒戰(zhàn)（64.35%）。骨關(guān)節(jié)痛的發(fā)生率是40.87%（47/115），最常見的是骶髂關(guān)節(jié)[51.06%（24/47）]。部分患者出現(xiàn)便秘、失眠、肝大、脾大、淋巴結(jié)腫大及睪丸痛等癥狀（表1）。

表1 115例布病患者的臨床特征Table 1 Clinical characteristics of 115 patients with brucellosis

2.2 布病患者血液學(xué)指標(biāo) 布病患者HGB、紅細胞壓積（hematocrit, HCT）、嗜酸性粒細胞（eosinophil, EO）、紅細胞分布寬度（red blood cell distribution width, RDW）和CRP異常率較高。而WBC、PLT、中性粒細胞計數(shù)（neutrophil counts, NEU）、淋巴細胞計數(shù)（lymphocyte counts,LYM）、單核細胞計數(shù)（monocyte counts, MO）、平均細胞體積（mean cell volume, MCV）、血小板分布寬度（platelet distribution width, PDW）、ESR和降鈣素原（procalcitonin, PCT）的異常率較低（表2）。

表2 115例布病患者血液學(xué)指標(biāo)Table 2 Hematological indicators of 115 patients with brucellosis

2.3 治療與轉(zhuǎn)歸 115例患者的住院天數(shù)平均為（14.65±9.69） d，大部分患者[53.04%（61/115）]接受利福平聯(lián)合多西環(huán)素治療，部分患者尤其是合并骨質(zhì)侵犯患者常使用三聯(lián)抗菌素治療（表3）。患者平均用藥（10.69±6.99） d后體溫接近正常。治療結(jié)束后，患者發(fā)熱、多汗和乏力等臨床癥狀均消失。47例骨關(guān)節(jié)痛患者中，38例疼痛癥狀消失，7例緩解且日?；顒硬皇芟?，2例疼痛有所減輕但活動受限。其中2例患者在治療4周和5周后自行停藥導(dǎo)致復(fù)發(fā)，隨后規(guī)范足療程治療后治愈。治療過程中有12例患者出現(xiàn)肝功能異常，轉(zhuǎn)氨酶升高，8例患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，3例患者出現(xiàn)皮疹，2例患者出現(xiàn)視力模糊，均在停用利福平或多西環(huán)素后1周恢復(fù)正常。其中1例腰椎感染患者雙下肢感覺消失，經(jīng)抗菌治療后康復(fù)鍛煉1.1年可自行行走。

表3 布病患者的治療方案Table 3 Treatment regimen for brucellosis

3 討 論

布病是世界上最常見的細菌性人畜共患病，在許多發(fā)展中國家流行[6]。布病的早期癥狀多缺乏特異性，容易診斷不清，耽誤治療，使病情拖延發(fā)展至慢性期導(dǎo)致患者終身難愈。布魯菌感染常導(dǎo)致機體各種非特異性臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、肌痛、關(guān)節(jié)痛和敗血癥，甚至多器官受累等。因感染的病原體、病程和累及器官系統(tǒng)不同，布病患者臨床表現(xiàn)的階段性和嚴重程度可能會有所差異[7]。

布病可以模擬多系統(tǒng)疾病，呈現(xiàn)廣泛的臨床多態(tài)性[4]。例如引起血液學(xué)參數(shù)的各種異常，包括WBC減少癥和貧血，但很少有全血細胞減少癥和PLT減少癥，此外，一些血液學(xué)指標(biāo)改變顯著的布病可能會模仿原發(fā)性血液病[8]。本研究中患者出現(xiàn)貧血[男性71.0%（49/69），女性56.5%（26/46）]，WBC升高[33.0%（38/115）]等的比例與El-Koumi等[9]報道的研究結(jié)果相似。WBC升高通常是提示炎癥存在的最早的實驗室檢查結(jié)果，而我們的研究表明，急性布病患者的WBC只有33.0%升高，而貧血更為常見（男性[71.0%（49/69）]，女性[56.5%（26/46）]），因此WBC升高不能作為布病早期的炎癥標(biāo)志物，而貧血是布病早期較為典型的指標(biāo)。

MCV、RDW 反映了紅細胞體積的集中、離散程度[10]。我們發(fā)現(xiàn)急性布病患者的RDW有40.0%（46/115）超出正常范圍，但目前機制尚不明確，可能與布病患者體內(nèi)促紅細胞生成素水平增高，刺激殘存幼紅細胞快速增殖、成熟有關(guān)[11]。感染布魯菌后，機體常伴有局部及全身的炎癥反應(yīng)[10]。研究發(fā)現(xiàn)，炎性細胞因子可抑制促紅細胞生成素對骨髓紅系干細胞的刺激，抗凋亡和促進成熟的作用，導(dǎo)致骨髓內(nèi)體積較大的未成熟紅細胞被提前釋放入外周血液循環(huán)，使外周血紅細胞大小異質(zhì)性增加，RDW及MCV升高。PDW是反映血小板體積分布的變異系數(shù)，當(dāng)血小板消耗加速時，新生細胞增多，體積增大，PDW升高表示血小板的體積差異大，有不同程度的血小板消耗。Sevinc等[12]對犬的研究發(fā)現(xiàn)，全身性感染布魯菌時血清中PCT下降、PDW上升，隨著治療的進展，這些異常值逐步恢復(fù)正常。國外有學(xué)者觀察到PDW的這種變化還可以在急性風(fēng)濕熱、急性心包炎、急性心肌梗死等患者中出現(xiàn)[13-15]?？梢?，PDW在一些感染性及非感染性的重癥患者中也可升高，值得關(guān)注。

據(jù)報道，CRP、PCT和ESR升高與活動性炎癥有關(guān)，常被認為是布魯菌感染和其他炎癥狀態(tài)下診斷和隨訪效果的有效標(biāo)準[16]。CRP是敏感的急性期蛋白質(zhì)，參與多種急性炎癥，但缺乏特異性[17]。據(jù)觀察，急性布病患者的WBC、PCT和ESR的異常率較低，而CRP水平較高。因此相對而言，CRP是診斷布魯菌感染較為敏感的指標(biāo)。

布病可以導(dǎo)致多種并發(fā)癥，其中骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)并發(fā)癥最常見，常為多部位、多關(guān)節(jié)、多組織同時受累，大小關(guān)節(jié)均可累及，以負重關(guān)節(jié)損害為主[18-19]。本研究中部分患者起病之初即表現(xiàn)為局灶性病變或者器官系統(tǒng)的病變，亦有部分患者在疾病發(fā)展過程中逐漸出現(xiàn)了并發(fā)癥或者器官損害，如骨關(guān)節(jié)炎癥膿腫、腦膜炎、腦炎、生殖系統(tǒng)炎癥、肝功能異常等。明確診斷后盡早給予患者規(guī)范的抗菌治療，抑制疾病的進展，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，布病患者常伴有發(fā)熱、乏力、多汗、關(guān)節(jié)疼痛、肝脾大等，臨床特征常不典型。而布病急性期患者HGB、HCT、EO、RDW和CRP的異常率較高，可作為早期診斷的輔助參數(shù)。確診后，患者經(jīng)規(guī)范的抗菌治療，預(yù)后良好。但本研究僅是小樣本的回顧性研究，關(guān)于各種指標(biāo)對于布病進展的預(yù)測價值還有待于進一步大樣本的觀察和研究。