有晶體眼后房型散光人工晶體植入矯治超高度近視合并散光

何 陽，楊 陽

隨著人們對視覺質(zhì)量的要求不斷提高，角膜散光引起越來越多的醫(yī)師關(guān)注，而隨著顯微手術(shù)的技術(shù)提高及人工晶體材料的改進(jìn)，特別是帶散光的人工晶體出現(xiàn)后，大部分醫(yī)師利用散光人工晶體矯正術(shù)前角膜散光，并取得了良好的臨床效果。該文對中央孔型后房型散光人工晶體（V4cTICL）矯治有晶體眼超高度近視合并散光的臨床效果進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2016年1月—2016年6月在筆者所在醫(yī)院行后房型散光人工晶體（V4cTICL）中矯治有晶體眼超高度近視合并近視散光的患者28例50眼。男13例23眼，女15例27眼；年齡20～38 歲，平均（19±3.76 歲）。 術(shù)前屈光度：球鏡（-12 D～-21 D），平均（-14.75±5.94） D，散光度（-1.5 D～-4.5 D），平均（-2.51±1.02） D。 術(shù)前裸眼視力 0.02～0.12，術(shù)前最佳矯正視力0.3～0.8。所有患者隨訪6個(gè)月。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前球鏡度數(shù)為（-12 D～-21 D），角膜地形圖示為規(guī)則散光，術(shù)前角膜散光＞-1.5 D，并且屈光狀態(tài)相對穩(wěn)定（＞2年），不能或不愿行角膜激光手術(shù)治療，渴望得到自主的矯正視力，減少對眼鏡的依賴，雙眼無其他疾病，無全身系統(tǒng)疾病，能理解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，愿意積極配合手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量＜2000個(gè)/mm，前房深度＜2.80 mm，瞳孔直徑＞5 mm，眼部患有翼狀胬肉、角膜白斑、晶體脫位、青光眼、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離、葡萄膜炎等疾病以及有其他內(nèi)眼手術(shù)病史，有糖尿病或免疫系統(tǒng)方面的全身疾病，不能理解手術(shù)，過分焦慮。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備所有患者術(shù)前均進(jìn)行眼部的詳細(xì)檢查。雙眼裸眼視力，散瞳驗(yàn)光最佳矯正視力，角膜曲率，角膜直徑測量（白到白），裂隙燈顯微鏡檢查，眼壓，角膜內(nèi)皮鏡，散瞳檢查眼底。

1.4 后房型人工晶體患者所植入的人工晶體均選用瑞士STAAR公司生產(chǎn)的中央孔型后房型人工晶體 （可植入的接觸鏡implantable contact len，V4cICL）。它是由一種稱為Collamer的膠原專利材料制成。最新一代V4cICL的后表面與患者的晶狀體之間存在一定的間隙，能減少白內(nèi)障的發(fā)生。V4cICL材質(zhì)軟，易折疊，可通過一小切口植入并且在眼內(nèi)固定好不易移動(dòng)，減少了偏心及移位的發(fā)生，減少了大切口導(dǎo)致的醫(yī)源性散光，使患者術(shù)后視力恢復(fù)快。V4cICL具有親水性，良好的光學(xué)性及生物組織相容性，提高了在眼內(nèi)的安全性。V4cICL可矯正的屈光度數(shù)范圍近視度數(shù)在-0.50 D～-20.00 D，散光度數(shù)-0.50 D～-6.00 D之間。人工晶體度數(shù)由STAAR公司提供軟件計(jì)算。

1.5 手術(shù)方法術(shù)前在坐位下用裂隙燈的裂隙光帶定位，雙眼平視前方，以記號筆在角膜緣標(biāo)記0°、90°及180°。手術(shù)前30 min用復(fù)方托比卡胺眼液點(diǎn)眼3次，充分散大瞳孔，術(shù)前10 min用0.4%鹽酸奧布卡因眼液點(diǎn)眼2次，術(shù)中用2%利多卡因注射液3 ml行球周麻醉。在顯微鏡下安裝V4cTICL，正面朝上，帶散光的人工晶體有一菱形標(biāo)志。在6點(diǎn)（右眼）或12點(diǎn)（左眼）做側(cè)切口，注入黏彈劑，在水平顳側(cè)行透明3.2 mm主切口，將V4cTICL沿主切口植入前房，待晶體慢慢展開，用特制的晶體調(diào)位勾將人工晶體四角推至虹膜后睫狀溝內(nèi)，旋轉(zhuǎn)人工晶體至相應(yīng)的軸位。置換黏彈劑，確認(rèn)眼內(nèi)壓合適，切口水密，妥布霉素地塞米松眼膏包封術(shù)眼。

1.6 術(shù)后隨訪隨訪術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月。隨訪包括裸眼視力，最佳矯正視力，裂隙燈顯微鏡檢查，綜合驗(yàn)光評價(jià)術(shù)后散光矯正情況，眼壓，前房深度，角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)，術(shù)后6個(gè)月散瞳觀察人工晶體軸位的變化情況，觀察晶體是否發(fā)生混濁等并發(fā)癥及不良反應(yīng)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 19.0軟件包對本次數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量數(shù)據(jù)以（±s）表示。術(shù)前和術(shù)后視力，散光度，人工晶體旋轉(zhuǎn)度采用單因素方差分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力術(shù)后1周50眼的裸眼視力等于或大于術(shù)前最佳矯正視力。隨訪6個(gè)月時(shí)最佳矯正視力＞0.3有 6眼，＞0.5有 34眼，＞0.6有 4眼，＞0.8有2眼。術(shù)后6月等效球鏡-0.5-+0.25D，球鏡＜±0.5D45眼（91%）。術(shù)前、術(shù)后視力有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。 見表 1。

表1 患者術(shù)前及術(shù)后視力（±s）

表1 患者術(shù)前及術(shù)后視力（±s）

注：與本組術(shù)前比較，＊P＜0.05。

視力 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月裸眼視力 4.22±4.32 4.89±4.57＊ 4.89±4.43＊ 4.90±4.43＊ 4.95±4.34＊最佳矯正視力 4.81±4.38 4.86±4.23＊ 4.89±4.36＊ 4.89±4.28＊ 4.93±4.38＊

2.2 術(shù)后散光度患者術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月散光度為（0.53±0.23）D、（0.42±0.39） D、（0.39±0.19）D、（0.38±0.15） D 與術(shù)前 （2.51±1.02） D 相比有明顯降低，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 術(shù)后人工晶體軸位變化術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月人工晶體平均旋轉(zhuǎn)度為 （1.68±0.94）°、（2.14±1.23）°、（2.48±1.21）°、（3.16±1.34）°。隨訪半年無一例患者旋轉(zhuǎn)度＞5°。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥處理術(shù)后有2例患者早期出現(xiàn)眼壓升高，局部給予降眼壓治療，1～3 d后眼壓恢復(fù)正常。術(shù)后未出現(xiàn)人工晶體旋轉(zhuǎn)發(fā)生視力下降調(diào)整人工晶體的情況。術(shù)后未發(fā)生晶體混濁，未出現(xiàn)明顯光暈和眩光等影響視力的情況。

3 討論

目前對超高度近視合并散光的患者進(jìn)行矯正散光主要采用鏡片及手術(shù)矯正，由于鏡片像差的原因?qū)е禄颊咭曈X質(zhì)量差，難以達(dá)到滿意結(jié)果，患者接受程度低，導(dǎo)致視力不能得到矯正，造成患者視功能進(jìn)行性下降，使眼部發(fā)生多種病理性改變［1］。目前矯正超高度近視合并散光的患者還是以手術(shù)為主。由于患者近視度數(shù)高、角膜薄，大部分患者是不適宜行角膜手術(shù)的。透明晶體置換術(shù)因患者年齡，術(shù)后患者調(diào)節(jié)力喪失，可能增加高度近視視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生等并發(fā)癥，在臨床上其應(yīng)用受到一定的限制。而V4cTICL在矯正近視合并散光時(shí)是一次完成，而且沒有破壞角膜組織的完整性，使術(shù)后角膜保留正常的生理結(jié)構(gòu)，術(shù)后不需縫合角膜組織［2］，是目前矯正散光的較好的方法之一。該手術(shù)具有良好的可預(yù)測性，在眼內(nèi)有良好的穩(wěn)定性及安全性。

V4cTICL可以矯正-0.50 D～-6.00 D的角膜規(guī)則散光。在獲得全程視力的同時(shí)也矯正了術(shù)前角膜散光。該組28例患者術(shù)后1周裸眼視力均達(dá)到術(shù)前最佳矯正視力，部分患者的視力超過術(shù)前最佳矯正視力，隨訪期間無患者發(fā)生視力下降，術(shù)后1個(gè)月及6個(gè)月視力有所波動(dòng)，但是無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），術(shù)后患者半年散光度與術(shù)前比較有明顯差異性（P＜0.05）?；颊甙肽陼r(shí)等效球鏡為-0.5-+0.25 D說明該手術(shù)具有非常好的術(shù)后預(yù)測性及良好的眼內(nèi)穩(wěn)定性。

人工晶狀體的型號和位置以及虹膜是否有囊腫等，是發(fā)生移位和旋轉(zhuǎn)的主要原因。因此在術(shù)前精準(zhǔn)測量白到白的距離至關(guān)重要［3］。該組病例中在半年時(shí)人工晶體旋轉(zhuǎn)度數(shù)為（3.16±1.34）°。所有患者人工晶體旋轉(zhuǎn)未超過5°，說明該人工晶體早期旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性較好。讓人工晶體穩(wěn)定，旋轉(zhuǎn)發(fā)生小，筆者認(rèn)為要做到以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)前確保角膜白到白準(zhǔn)確測量；（2）術(shù)前定位準(zhǔn)確；（3）術(shù)中完全吸出人工晶體與透明晶體之間的黏彈劑。要求術(shù)中各項(xiàng)操作精確到位，避免損傷角膜組織及透明晶體［4］。由于該組病例觀察時(shí)間短，人工晶體旋轉(zhuǎn)長期的穩(wěn)定性還需要進(jìn)一步觀察。V4cTICL有晶體眼后房型人工晶體植入術(shù)矯正高度近視具有很強(qiáng)的預(yù)測性、手術(shù)效果穩(wěn)定、手術(shù)并發(fā)癥少、人工晶體可以取出、具備可逆性，已經(jīng)受到越來越多的眼科醫(yī)師的關(guān)注［5］。相信隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，在臨床工作中有非常好的應(yīng)用前景。