微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根置釘和傳統(tǒng)開放置釘治療無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀胸腰椎骨折的效果對(duì)比

柯新如

胸腰椎骨折是由于外力導(dǎo)致胸腰椎骨質(zhì)連續(xù)性的破壞，是最常見的脊柱骨折類型之一［1］。無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折患者通常采用保守治療和手術(shù)治療，保守治療主要是利用支具進(jìn)行外固定，術(shù)后根據(jù)骨折愈合情況逐步進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，雖無手術(shù)創(chuàng)傷且疼痛輕，但患者需長(zhǎng)期臥床，難以有效恢復(fù)損傷椎體的正常生理形態(tài)及穩(wěn)定性，且長(zhǎng)期臥床期間會(huì)引起多種并發(fā)癥，影響手術(shù)及預(yù)后效果［2］。椎弓根釘置入術(shù)是治療胸腰椎骨折最常用的手術(shù)方法，療效確切，主要分為微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根置釘和傳統(tǒng)開放置釘兩種手術(shù)方式，該研究選取筆者所在醫(yī)院收治的無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀胸腰椎骨折患者為研究對(duì)象，旨在探討微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根置釘?shù)木唧w應(yīng)用效果，為臨床治療提供參考?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年12月—2017年12月期間筆者所在醫(yī)院收治的無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀胸腰椎骨折患者94例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組各47例。研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情并均簽訂知情同意書。所有患者均經(jīng)檢查確診為胸腰椎骨折，且無神經(jīng)功能損傷；排除聽神經(jīng)功能損傷、椎間盤損傷、嚴(yán)重脫位、脊髓損害等患者，或者存在其他胸腰椎疾病、脊柱和腦短期手術(shù)史及其他功能障礙者。研究組中男24例，女23例；年齡23～62歲，平均（45.17±4.40）歲；椎體 L1骨折 12 例，L2骨折 16例，T1骨折8例，T12骨折11例。對(duì)照組中男25例，女 22 例；年齡 20～62 歲，平均（44.89±4.35）歲；椎體L1骨折 11 例，L2骨折 15 例，T1骨折 7 例，T12骨折14例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采取常規(guī)開放傳統(tǒng)開放置釘治療：常規(guī)氣管插管全麻，C臂機(jī)透視，明確骨折部位，常規(guī)消毒，在后正中做入路切口，剝離椎板肌肉組織，在直視下置入椎弓根釘，骨折復(fù)位良好后應(yīng)用釘棒固定，縫合。研究組采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根置釘治療：常規(guī)氣管插管全麻，C臂機(jī)透視，明確骨折部位，在骨折椎體上下兩個(gè)椎骨處，以及椎弓根雙側(cè)投影處做標(biāo)記，常規(guī)進(jìn)行消毒及其他手術(shù)準(zhǔn)備，在標(biāo)記處做1.5～2 cm微小縱行入路切口，切開皮下組織、筋膜等，從肌纖維間隙鈍性分離至關(guān)節(jié)突出外緣；在椎弓根右側(cè)外緣2點(diǎn)及左側(cè)外緣10點(diǎn)處將中空穿刺針刺入損傷椎骨的上下椎，再將定位針導(dǎo)入，置入根據(jù)脊椎生理彎曲狀態(tài)進(jìn)行預(yù)彎連接固定棒進(jìn)行復(fù)位，C臂透視下復(fù)位滿意后固定，常規(guī)縫合切口。術(shù)后兩組均常規(guī)進(jìn)行抗感染、預(yù)防并發(fā)癥等治療和護(hù)理，并根據(jù)患者創(chuàng)口愈合及疼痛情況，在佩戴腰圍、做好腰椎保護(hù)情況下進(jìn)行階段性恢復(fù)訓(xùn)練，兩組均持續(xù)隨訪1年。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）觀察兩組手術(shù)切口、手術(shù)時(shí)間、出血量及初次下地時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)水平。（2）應(yīng)用視覺模擬評(píng)分系統(tǒng)（VAS），采用數(shù)字1～10正向評(píng)估疼痛深度，疼痛深則評(píng)分高［3］。 （3）通過測(cè)量手術(shù)前、后兩組患者Cobb角減小及傷椎前緣高度恢復(fù)情況評(píng)估患者骨折恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況研究組手術(shù)切口、手術(shù)時(shí)間、出血量及初次下地時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組手術(shù)情況對(duì)比（±s）

表1 兩組手術(shù)情況對(duì)比（±s）

組別 n 手術(shù)切口（cm）手術(shù)時(shí)間（min）手術(shù)出血量（ml）初次下地時(shí)間（d）對(duì)照組 47 8.50±2.45 116.34±22.57 125.66±20.70 6.93±1.47研究組 47 6.69±1.34 90.80±24.96 84.12±15.74 2.53±0.37 t值 4.444 5.203 10.951 19.900 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 疼痛程度兩組術(shù)前疼痛VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組術(shù)后1周及1年VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分對(duì)比（±s，分）

表2 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分對(duì)比（±s，分）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1年對(duì)照組 47 8.02±0.69 5.14±0.67 2.87±0.12研究組 47 8.08±0.72 4.50±0.55 2.53±0.20 χ2值 0.344 5.853 9.994 P值 0.697 0.000 0.000

2.3 骨折恢復(fù)情況兩組術(shù)前Cobb角及傷椎前緣高度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組術(shù)后Cobb角低于對(duì)照組，傷椎前緣高度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

3 討論

胸腰椎段是運(yùn)動(dòng)應(yīng)力的支點(diǎn)處，且活動(dòng)度大，在暴力作用下極易發(fā)生損傷。因胸腰椎骨骼位置的特殊性，骨折后不僅伴有骨質(zhì)結(jié)構(gòu)等損傷，還會(huì)累及腹腔臟器，導(dǎo)致多種病理損害，若不能及時(shí)治療或骨折恢復(fù)不良，則會(huì)導(dǎo)致腰椎功能及其他臟腑器官的遠(yuǎn)期病變［4，5］。

椎弓根置釘治療是利用椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)，矯正錯(cuò)位或畸形，恢復(fù)脊椎生物力學(xué)及生理狀態(tài)的三維穩(wěn)定，以避免損傷處畸形發(fā)展，術(shù)后配合階段性訓(xùn)練，可有效恢復(fù)腰椎功能，避免椎骨畸形、壓迫導(dǎo)致的腰椎疼痛及其他病理反應(yīng)［6，7］。傳統(tǒng)開放性手術(shù)創(chuàng)傷大，雖然術(shù)后可有效恢復(fù)脊椎生理彎曲，但手術(shù)大創(chuàng)傷導(dǎo)致的疼痛等多種并發(fā)癥會(huì)對(duì)手術(shù)效果造成影響，導(dǎo)致遲發(fā)性不穩(wěn)，增加遠(yuǎn)期畸形及其他相關(guān)疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根置釘手術(shù)以其微創(chuàng)、疼痛輕、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等多種優(yōu)勢(shì)，得到廣大醫(yī)療工作者及患者的青睞［5］。該研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)切口、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后初次下床時(shí)間、疼痛VAS評(píng)分等均低于對(duì)照組，Cobb角及傷椎前緣高度恢復(fù)效果好于對(duì)照組。說明微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根置釘在無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀胸腰椎骨折治療中的效果優(yōu)于傳統(tǒng)開放置釘治療。主要是因?yàn)槲?chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘置入術(shù)可在通過四個(gè)微小切口下進(jìn)行手術(shù)，創(chuàng)口小，出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，且微創(chuàng)手術(shù)不需進(jìn)行大量剝離損傷椎骨處的肌肉組織，可減輕手術(shù)創(chuàng)傷性疼痛，降低手術(shù)出血量，更避免椎體處軟組織肌肉缺乏及缺血導(dǎo)致的遲發(fā)性不穩(wěn)，從而維持骨折復(fù)位治療的穩(wěn)定性。同時(shí)，微創(chuàng)手術(shù)基本沒有關(guān)節(jié)突外緣操作及強(qiáng)力側(cè)向牽拉，進(jìn)而減少對(duì)椎體旁血管等造成的損害，進(jìn)一步降低手術(shù)出血量，減輕手術(shù)疼痛［8］。此外，微創(chuàng)手術(shù)因創(chuàng)口小、組織肌肉剝離少、處理操作方便，可在一定程度上縮短手術(shù)時(shí)間，且避免術(shù)后大創(chuàng)口、疼痛等對(duì)術(shù)后活動(dòng)的限制，促進(jìn)患者術(shù)后早期進(jìn)行關(guān)節(jié)恢復(fù)訓(xùn)練，利于損傷椎骨生長(zhǎng)愈合，保障脊椎恢復(fù)至最佳生理狀態(tài)，提高脊椎的穩(wěn)定性及平衡性，避免關(guān)節(jié)畸形等導(dǎo)致的疼痛及遠(yuǎn)期病理損害。

表3 兩組Cobb角及傷椎前緣高度比較（±s）

表3 兩組Cobb角及傷椎前緣高度比較（±s）

傷椎前緣高度（mm）術(shù)前 術(shù)后 t值 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值對(duì)照組 47 16.74±2.75 4.27±1.20 28.493 58.19±3.97 92.90±4.74 38.487 0.000研究組 47 16.83±2.70 3.36±1.07 31.796 57.95±4.02 95.85±3.86 46.622 0.000 t值 0.160 3.880 0.291 2.209 P值 0.869 0.000 0.740 0.000組別 n Cobb 角（°）P值0.000 0.000