重組人IL-11聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持防治食管癌患者放射性食管炎提高其生活質(zhì)量的作用

曹曉云，武 霞，楊美倫

食管癌是全球高發(fā)惡性腫瘤，在我國(guó)，食管癌發(fā)病率居所有男性惡性腫瘤的第4位，女性的第6位［1］，放射治療是目前食管癌主要的、有效的、安全的手段之一［2］。然而，放射治療會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的放療反應(yīng)，其急性放射性食管炎（Cute Radiation Esophagitis，ARE）發(fā)生率為 32.1%～100%［3，4］，患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率較高，有研究報(bào)道60%～85%的食管癌患者存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，居所有腫瘤第1位［4-6］。放射性食管炎及營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及治療效果。為此，筆者所在醫(yī)院探討應(yīng)用重組人白介素-11聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持防治食管癌放射性食管炎，提高了患者的生活質(zhì)量，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取自2016年1月—2018年1月在筆者所在醫(yī)院行放療的食管癌患者84例，入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理確診的初治食管鱗癌；（2）臨床分期為Ⅱ～Ⅲ期；（3）年齡 20～85 歲；（4）無(wú)食管穿孔及活動(dòng)性出血；（5）無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（6）無(wú)嚴(yán)重的心、肺疾病等；（7）無(wú)精神病患者及嚴(yán)重的認(rèn)知障礙和言語(yǔ)表達(dá)缺陷患者；（8）血常規(guī)、肝腎功能正常；（9）簽署知情同意書。通過信封法隨機(jī)分為研究組、對(duì)照組，各組均為42例。兩組均采用適形調(diào)強(qiáng)放療（IMRT），兩組腫瘤靶區(qū)照射總劑量均為60 Gy。兩組性別、年齡、疾病部位、疾病分期、放療劑量的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 1。

1.2方 法

1.2.1 放射治療方法 兩組均采用適形調(diào)強(qiáng)精確放療，經(jīng)CT平掃+強(qiáng)化掃描，激光燈定位，將CT圖像傳至計(jì)劃系統(tǒng)，進(jìn)行靶區(qū)勾畫：GTV腫瘤靶區(qū)（為定位CT所顯示的原發(fā)腫瘤及陽(yáng)性淋巴結(jié)），CTV為臨床靶區(qū)（GTV左右前后方向外放0.5 cm，上下方向外放3.0 cm，包括縱隔淋巴引流區(qū)），PTV計(jì)劃靶區(qū)（在CTV外放0.5 cm）；處方劑量：95%PTV-GTV 60 Gy/30次，PTV-CTV 450 Gy/25次。計(jì)劃評(píng)估：95%PTV接受100%處方劑量照射；雙肺V20＜30%、V30＜20%；心臟 V30＜40%、V40＜30%；脊髓最大照射劑量≤45 Gy。

1.2.2 重組人白介素-11液的制備 生理鹽水100ml中加入重組人白介素-11（齊魯制藥有限公司生產(chǎn)）1.5 mg搖勻，保存在2～8℃冰箱內(nèi)（保存期為48 h）備用。

1.2.3 口腔護(hù)理及用藥方法 兩組患者從放療開始進(jìn)行口腔護(hù)理，研究組從放療開始給予口服白介素-11配制液10 ml口服，用藥后30 min內(nèi)不得進(jìn)食，以便使重組人白介素有充分時(shí)間作用于食管黏膜，直到放療結(jié)束。對(duì)照組給予生理鹽水口服。

1.2.4 營(yíng)養(yǎng)支持措施 對(duì)照組自行進(jìn)食，研究組根據(jù)患者的生活習(xí)慣、給予個(gè)體化飲食指導(dǎo)，幫助患者轉(zhuǎn)變飲食觀念并掌握飲食知識(shí)和技能，指導(dǎo)患者及家屬合理營(yíng)養(yǎng)搭配。若患者進(jìn)食困難無(wú)法滿足正常營(yíng)養(yǎng)所需時(shí)，則給予營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)措施，緩解因放療所造成的不良反應(yīng)。營(yíng)養(yǎng)支持［4］包括胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）和胃腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN），胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑選用高蛋白質(zhì)食材用豆?jié){機(jī)攪拌均勻的混合液體。胃腸外營(yíng)養(yǎng)選擇靜脈輸注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等營(yíng)養(yǎng)素，并常規(guī)加入維生素、礦物質(zhì)。

1.2.5 觀察內(nèi)容 放療開始后責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)每天觀察患者的記錄營(yíng)養(yǎng)攝入量營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、生活質(zhì)量、疼痛、進(jìn)食情況，治療中斷情況。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察

1.3.1 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià) 根據(jù)患者主觀全面評(píng)價(jià)量表 （patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）［8］： 營(yíng)養(yǎng)良好即 PG-SGA-A 級(jí)，PG-SGA總分0～1分；可疑或中度營(yíng)養(yǎng)不良即 PG-SGA-B級(jí)，G-SGA總分2～8分，為其中可疑營(yíng)養(yǎng)不良為2～3分；中度營(yíng)養(yǎng)不良為4～8分；重度營(yíng)養(yǎng)不良，即PG-SGA-C級(jí)，PG-SGA總分≥9分，表明患者急切需要改善不適癥狀和營(yíng)養(yǎng)支持。PG-SGA預(yù)計(jì)營(yíng)養(yǎng)不良的靈敏度為90.8%，特異度為 80.0%［9］。

1.3.2 急性放射性食管炎（ARE）臨床分級(jí) 參考美國(guó)放射腫瘤治療協(xié)作組制定的標(biāo)準(zhǔn)［10］。0級(jí)：患者無(wú)明顯癥狀；Ⅰ級(jí)：患者表現(xiàn)為輕微吞咽困難或吞咽疼痛，需要使用鎮(zhèn)痛藥幫助進(jìn)半流食；Ⅱ級(jí)：患者出現(xiàn)中度吞咽困難或伴吞咽疼痛，需要使用鎮(zhèn)痛藥進(jìn)流食；Ⅲ級(jí)：患者出現(xiàn)重度吞咽困難或疼痛，或并伴脫水，體重較治療前下降超過15%，需采用鼻飼管或靜脈滴注補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；Ⅳ級(jí)：患者食管穿孔、潰瘍、梗阻或瘺管。

1.3.3 生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用生活質(zhì)量核心量表（QLQC30）［11］，分為 5 個(gè)功能部分（軀體、認(rèn)知、角色、情緒、社會(huì)）、3個(gè)癥狀部分（疲乏、疼痛、惡心嘔吐）、6個(gè)單項(xiàng)測(cè)量項(xiàng)目及1個(gè)總體健康狀況測(cè)量項(xiàng)目。項(xiàng)目評(píng)分總分為100分，分?jǐn)?shù)越高則表明患者的生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，放療前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的比較采用Wilcox秩和檢驗(yàn)，并做連續(xù)性校正。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較兩組在性別、年齡、疾病部位、疾病分期、放療劑量方面情況比較，結(jié)果提示兩組患者無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組在性別、年齡、疾病部位、疾病分期、放療劑量比較［例（%）］

2.2 兩組患者放療前后PG-SG評(píng)級(jí)比較結(jié)果顯示放療前兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)無(wú)明顯差異 （P＞0.05）；放療后研究組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)明顯好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

2.3 比較兩組患者放射性食管炎、進(jìn)食情況、治療中斷情況結(jié)果顯示研究組急性放射性食管炎的發(fā)生率明顯減輕，無(wú)Ⅲ～Ⅳ級(jí)反應(yīng)；研究組進(jìn)食有影響者明顯少于對(duì)照組，研究組無(wú)一例患者中斷治療。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 比較兩組患者生活質(zhì)量研究組放療后生活質(zhì)量明顯由于放療前，對(duì)照組放療前后生活質(zhì)量無(wú)明顯差異（P＞0.05）；放療后研究組生活質(zhì)量明顯好于對(duì)照組。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

3 討論

大部分食管癌患者均面臨營(yíng)養(yǎng)不良的問題［12］，以進(jìn)行性吞咽困難為特征性表現(xiàn)的食管癌營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)60%［13］。放射治療是食管癌的主要治療方法之一，放射治療會(huì)出現(xiàn)不同程度的放療反應(yīng)。邵小平等［14］研究顯示，食管癌患者放療前后存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，且出現(xiàn)身體和生化指標(biāo)的變化。放療的主要不良反應(yīng)是放射性食管炎，臨床表現(xiàn)為進(jìn)食加重的疼痛或胸骨后燒灼感，嚴(yán)重影響患者進(jìn)食，有21%的患者因嚴(yán)重的放射性食管炎而終止治療［15］，食管炎的發(fā)生率隨著劑量的遞增而進(jìn)行性增高［16］，對(duì)患者治療效果、生活質(zhì)量、生存率產(chǎn)生不良影響［17］，而放射性食管炎目前無(wú)特效的治療方法。由于患者進(jìn)食減少，同步化療產(chǎn)生嚴(yán)重消化道反應(yīng)，導(dǎo)致患者進(jìn)食減少，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。 國(guó)外研究顯示，積極的營(yíng)養(yǎng)支持治療，使患者并發(fā)癥減少、生活質(zhì)量提高、生存時(shí)間延長(zhǎng)，對(duì)食管癌患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持是必需的［18］。如何防治放射性食管炎，是當(dāng)今放療醫(yī)師面臨的難題，筆者曾研究用白介素-11聯(lián)合康復(fù)新液防治放射性口腔黏膜損傷［19］，取得較好療效，但放療過程及放療后患者出現(xiàn)不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良及放療反應(yīng)，使焦慮、抑郁、生活質(zhì)量下降。因而制定科學(xué)有效治療方案同時(shí)給予有效的營(yíng)養(yǎng)支持治療至關(guān)重要［20］。

表2 兩組患者放療前后PG-SG評(píng)級(jí)比較［例（%）］

表3 兩組患者的放射性食管炎、進(jìn)食情況、治療中斷情況比較

表4 兩組患者放療前后生活質(zhì)量比較（n，±s）

表4 兩組患者放療前后生活質(zhì)量比較（n，±s）

組別 n 社會(huì)功能 認(rèn)知功能 情緒功能 角色功能 軀體功能 總體生活質(zhì)量放療前研究組 42 60.85±5.76 58.88±5.72 62.98±4.64 59.48±5.22 59.68±5.28 61.42±5.64對(duì)照組 42 61.15±5.72 59.26±5.68 66.42±4.46 59.42±5.34 59.82±5.72 62.02±5.42 t值 0.898 0.856 0.096 0.824 0.722 0.864 P值 0.464 0.542 0.964 0.564 0.664 0.564放療后研究組 42 88.57±6.91 85.85±6.37 87.47±5.73 82.16±6.69 83.46±6.74 89.44±7.66對(duì)照組 42 62.65±5.72 60.68±5.29 66.82±4.86 60.42±5.12 60.65±5.76 63.42±5.12 t值 12.864 12.246 11.862 10.868 11.214 13.865 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

重組人白介素-11是一種促血小板生長(zhǎng)因子，其三維結(jié)構(gòu)為四螺旋的束狀結(jié)構(gòu)［21］。重組人白介素-11具有促進(jìn)原始祖細(xì)胞的增殖，促使細(xì)胞從G0期進(jìn)入活性周期，縮短了細(xì)胞周期［22］；促進(jìn)巨核細(xì)胞和血小板的生成；調(diào)節(jié)腸上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)，促進(jìn)胃腸道黏膜損傷愈合等生物學(xué)特性。有文獻(xiàn)報(bào)道白介素-11可加速腸黏膜損傷再生修復(fù)過程［23］，縮短潰瘍愈合時(shí)間。已經(jīng)證明胃腸外給予重組人白介素-11可以很好地防止癌癥化療引起的口腔黏膜炎［24］，重組人白介素-11是公認(rèn)促進(jìn)放射性黏膜損傷修復(fù)的有發(fā)展前景的藥物之一［25］。

該研究從放療開始給予白介素-11配制液10 ml口服，直至放療結(jié)束，并根據(jù)患者的生活習(xí)慣、給予個(gè)體化飲食指導(dǎo)，若患者進(jìn)食困難無(wú)法滿足正常營(yíng)養(yǎng)所需時(shí)，則給予營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)措施。通過比較兩組放療前后PG-SG評(píng)級(jí)，結(jié)果顯示放療前兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)無(wú)明顯差異（P＞0.05）；放療后研究組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)明顯好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組放療后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)明顯改善，對(duì)照組放療后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。比較兩組患者放射性食管炎、進(jìn)食情況、治療中斷情況。結(jié)果顯示研究組急性放射性食管炎的發(fā)生率明顯減輕，無(wú)Ⅲ～Ⅳ級(jí)反應(yīng)；研究組進(jìn)食狀況明顯優(yōu)于對(duì)照組，研究組無(wú)一例患者中斷治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。比較兩組患者放療前后生活質(zhì)量，研究組放療后生活質(zhì)量明顯優(yōu)于放療前（P＜0.05），對(duì)照組放療前后生活質(zhì)量無(wú)明顯差異（P＞0.05）；放療后研究組生活質(zhì)量明顯好于對(duì)照組（P＜0.05）。

該研究結(jié)果表明，對(duì)食管癌患者采用重組人白介素-11聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)措施，不僅防治放射性食管炎、減輕放療反應(yīng)，而且明顯提高患者的生活質(zhì)量，對(duì)疾病恢復(fù)具有積極意義，且使用經(jīng)濟(jì)、安全、可靠，值得臨床推廣。