方波 王紅娜 孔倩雯
[摘 要] 目的 探討基于動態(tài)血壓指導(dǎo)的高血壓變異性治療方案及其近期治療效果。方法 選取原發(fā)性高血壓患者150例,其中A組30例,給予常規(guī)治療方案。B組120例,根據(jù)24h動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果,分為B1組(杓型)、B2組(非杓型)、B3組(超杓型)、B4組(反杓型)、B5組(晨峰高血壓組),給予個體化分時段給藥方案。治療6個月后,比較各組各時段收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)的標(biāo)準(zhǔn)差(SD)和變異系數(shù)(CV),以及腎動脈阻力指數(shù)(RI)。結(jié)果 B1組~B5組與A組比較,24hSBPSD、24hDPBSD、24hSBPCV、24hDPB CV、nSBPCV、nDBPCV以及主腎動脈RI、葉段動脈RI、葉間動脈RI均顯著減小差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。上述指標(biāo)在B1組~B5組組間兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 基于動態(tài)血壓指導(dǎo)的高血壓變異性治療方案具有較好的臨床效果,顯著調(diào)節(jié)了24h血壓和夜間血壓水平,發(fā)揮了對腎臟的保護(hù)作用,個體化分時段給藥方案優(yōu)于常規(guī)治療方案。
[關(guān)鍵詞] 原發(fā)性高血壓;24小時動態(tài)血壓;血壓變異性
中圖分類號:R544.1
文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A
文章編號:1009-816X(2019)03-0248-04
doi:10.3969/j.issn.1009-816x.2019.03.016
隨著對高血壓病研究的進(jìn)展,血壓晝夜節(jié)律的變化成為關(guān)注的熱點內(nèi)容。研究表明,24小時動態(tài)血壓水平可以較準(zhǔn)確地反映患者血壓日夜的變化規(guī)律,且與靶器官損害的發(fā)生關(guān)系密切[1],清晨血壓變異程度增高明顯增加高血壓患者靶器官損害的風(fēng)險[2]。因此,對于高血壓的個體化治療還應(yīng)考慮血壓的晝夜節(jié)律變化。本文在動態(tài)血壓檢測的指導(dǎo)下給予不同類型高血壓變異性患者采取不同的治療方案,取得了較為滿意的療效,現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料:選取2016年1月至2016年12月期間在本院心內(nèi)科門診符合條件的原發(fā)性高血壓患者150例。采用隨機(jī)數(shù)字表法,將患者分為A組30例、B組120例。根據(jù)B組24h動態(tài)血壓監(jiān)測情況,按照血壓波動的晝夜節(jié)律分組:(1)B1組:杓型,夜間血壓下降率10%~20%;(2)B2組:非杓型,夜間血壓下降率<10%;(3)B3組:超杓型,夜間血壓下降率>20%;(4)B4組:反杓型,夜間血壓沒有下降,反而不同程度升高;(5)B5組:晨峰高血壓組:晨峰血壓差值≥23.58mmHg,血壓晨峰是指起床后2小時收縮壓的平均值減去夜間睡眠時最低平均收縮壓(夜間血壓最低值及前后共3次收縮壓的平均值)。如患者同時有晨峰血壓增高和晝夜節(jié)律變化,優(yōu)先歸入B5組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)按照《中國高血壓防治指南》(2010年修訂版)[3],符合原發(fā)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)初診患者,近十天內(nèi)未使用過降壓藥;(3)尚無明顯的靶器官損害;(4)年齡50~80歲;(5)依從性良好,能規(guī)律隨診或隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)繼發(fā)性高血壓;(2)可能影響血壓的其他疾病;(3)心、肝、腎功能不全,惡性腫瘤等;(4)妊娠、哺乳期婦女;(5)精神疾患者;(6)近3個月內(nèi)參加過其他臨床試驗者。中止、脫離、剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者退出研究或失訪;(2)未按既定方案診療;(3)指標(biāo)不全,影響指標(biāo)評價。
1.2 方法:采集各組受試者的年齡、性別、身高、體質(zhì)量以及既往病史等。于患者治療前,檢測外周血空腹血糖(FPG)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、肌酐(Cr)等水平。
1.2.1 治療方法:A組給予常規(guī)降壓治療方案,選用長效降壓藥,如貝那普利片10mg/d、氯沙坦鉀片100mg/d、氨氯地平片5mg/d、美托洛爾緩釋片47.5mg/d、氫氯噻嗪片12.5mg/d,根據(jù)診室血壓監(jiān)測結(jié)果調(diào)整治療方案,必要時聯(lián)合用藥和(或)增加藥物劑量,控制診室血壓平均值達(dá)到140/90mmHg以下。B組給予基于動態(tài)血壓檢測指導(dǎo)的高血壓變異性治療方案,選用長效降壓藥,根據(jù)動態(tài)血壓和診室血壓監(jiān)測結(jié)果相結(jié)合來調(diào)整治療方案,必要時聯(lián)合用藥和(或)增加藥物劑量,控制24小時平均血壓達(dá)到130/80mmHg以下。(1)B1組:降壓治療方案同A組;(2)B2組:在晚上18:00給予貝那普利片10mg/d或氯沙坦鉀片100mg/d,單藥治療難以控制血壓,聯(lián)合使用美托洛爾緩釋片47.5mg/d和(或)氫氯噻嗪片12.5mg/d,必要時增加藥物劑量;(3)B3組:在上午8:00給藥,用藥方案同A組;(4)B4組:在晚上睡覺前給藥,用藥方案同B2組;(5)B5組:在清晨覺醒時給予美托洛爾緩釋片47.5mg/d,單藥治療難以控制血壓,聯(lián)合使用貝那普利片10mg/d或氯沙坦鉀片100mg/d,必要時聯(lián)合使用氫氯噻嗪片12.5mg/d、氨氯地平片5mg/d及增加藥物劑量。
1.2.2 動態(tài)血壓:采用MGY-ABP1型無創(chuàng)攜帶式動態(tài)血壓監(jiān)測儀(北京美高儀公司)予以24小時動態(tài)血壓監(jiān)測。選擇適宜的袖帶,縛于左上臂(至少包裹80%上臂),受試者日常生活不受限制。白晝(6:00~22:00)測量間隔30min,夜間(22:00~次日6:00)測量間隔60min。夜間血壓下降率=(白晝平均值-夜間平均值)/白晝平均值。于治療前及治療6個月后,行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測,評價各組各時段(包括24h、日間、夜間)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)的標(biāo)準(zhǔn)差(SD)和變異系數(shù)(CV)[4]。SD=(日間血壓標(biāo)準(zhǔn)差×14+夜間血壓標(biāo)準(zhǔn)差×6)/20,CV=標(biāo)準(zhǔn)差/平均血壓。
1.2.3 腎動脈血流指標(biāo):采用HD-11型彩色多普勒超聲儀(PHILIPS公司),頻率設(shè)定3.5MHz,于治療前及治療6個月后,對各組患者行腎動脈超聲檢查?;颊呷⊙雠P位、側(cè)臥位,待屏幕顯示腎動脈血流后,分別測量左、右側(cè)主腎動脈、葉段動脈、葉間動脈的收縮期峰值流速(Vs)、舒張末期流速(Vd),計算各級腎動脈阻力指數(shù)[RI=(Vs-Vd)/Vs][5]。每項指標(biāo)連續(xù)測量3~5個心動周期,取平均值。
1.3 統(tǒng)計學(xué)處理:采用SPSS22.0版軟件分析,計量資料以(x -±s)表示,多組間比較采用方差分析,兩兩比較采用LSD檢驗(方差齊)或Games-Howell檢驗(方差不齊),P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 比較各組患者一般資料及生化指標(biāo):研究過程中,A、B組均有個別患者因失訪、未按規(guī)定診療等原因中斷研究,實際完成研究患者143例,其中A組28例,B組115例。A組、B1組~B5組的年齡、FPG、TC、TG、LDL-C、Cr水平比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。
2.2 晝夜血壓變異性和血壓指標(biāo):B1組~B5組與A組比較,24hSBPSD、24hDPBSD、24hSBPCV、24hDPBCV、nSBPCV、nDBPCV顯著減小(P<0.01)。在各時間段(24h、日間、夜間)SBP、DBP的SD和CV方面,B1組~B5組組間兩兩比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。
2.3 各組患者治療前后診室血壓水平比較:經(jīng)過6個月的治療,A組及B1組~B5組平均收縮壓、平均舒張壓水平均不同程度的降低(P<0.05或P<0.01),其中B1組~B5組平均收縮壓、平均舒張壓水平改善更為顯著(P<0.01),見表3。
2.4 腎動脈血流指標(biāo):經(jīng)過6個月的治療,A組主腎動脈RI、葉段動脈RI、葉間動脈RI均無顯著變化(P>0.05);B1組~B5組主腎動脈RI、葉段動脈RI、葉間動脈RI均不同程度的降低(P<0.05或P<0.01);B1組~B5組與A組比較,主腎動脈RI、葉段動脈RI、葉間動脈RI均顯著減?。≒<0.05)。B1組~B5組組間,主腎動脈RI、葉段動脈RI、葉間動脈RI兩兩比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表4。
3 討論
生理狀態(tài)下機(jī)體血壓呈現(xiàn)晝夜節(jié)律變化,呈“雙峰一谷”形狀的杓型曲線[6],這與交感神經(jīng)系統(tǒng)活性關(guān)系密切[7]。在原發(fā)性高血壓的晝夜節(jié)律類型構(gòu)成中,主要為杓型,近年來研究發(fā)現(xiàn)非杓型、超杓型、反杓型和晨峰高血壓患者也較為多見[8]。近年來研究發(fā)現(xiàn),血壓晝夜節(jié)律紊亂容易導(dǎo)致心血管系統(tǒng)長期遭受高壓沖擊,引發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞遭到不同程度的損傷,進(jìn)而損傷靶器官。腎臟是高血壓病的主要靶器官之一,良性腎小動脈硬化癥為其損傷的早期病理表現(xiàn),而腎動脈RI增高被認(rèn)為是腎動脈硬化的可靠指標(biāo)[9]。既往研究也發(fā)現(xiàn),腎動脈RI與血壓晝夜節(jié)律密切相關(guān),非杓形血壓、高血壓晨峰可引起腎動脈阻力增加[10]。
隨著對高血壓研究的不斷深入,其臨床治療已從最初的單純控制血壓,繼而發(fā)展到強(qiáng)調(diào)靶器官的保護(hù)。如何改善血壓的變異,減少并發(fā)癥的發(fā)生,成為當(dāng)前高血壓治療領(lǐng)域需要解決的新問題。新近研究表明,血壓晝夜節(jié)律異常是多種靶器官損害[11]、心血管不良事件[12]、腦血管意外[13]和死亡[14]的獨(dú)立預(yù)測因素。然而,《中國高血壓防治指南2010》未對如何改善血壓變異作出建議?!独夏耆水惓Q獕翰▌优R床診療中國專家共識》建議針對老年高血壓患者不同的血壓晝夜節(jié)律和晨峰血壓增高,采取非藥物治療結(jié)合藥物治療、服用長效降壓藥物、分時段給藥等方法[15]?;诖苏J(rèn)識,本文在動態(tài)血壓的指導(dǎo)下,根據(jù)高血壓患者血壓變異性的特點,采取個體化分時段給藥的方法治療,旨在有針對性地改善血壓變異性,提高對靶器官的保護(hù)作用。如針對晨峰高血壓患者在清晨覺醒時給予β受體阻滯劑減少交感系統(tǒng)的即刻激活;對于夜間血壓下降不足甚至更高的患者,利用ACEI和ARB藥物抑制夜間RAAS系統(tǒng)的激活,以及β受體阻滯劑減少夜間交感系統(tǒng)的興奮,來減少夜間血壓增高;同時根據(jù)患者動態(tài)血壓的高點,結(jié)合藥物發(fā)揮作用的高峰時間,采取不同時間給藥。
本研究結(jié)果顯示,基于動態(tài)血壓監(jiān)測指導(dǎo)的治療方案在降低24h血壓和夜間血壓水平方面優(yōu)于常規(guī)治療方案的效果。在各時間段調(diào)節(jié)血壓水平和腎臟保護(hù)方面具有相似的效果。這與類似研究的結(jié)果是一致的[16]。限于隨訪時間較短,未對心血管不良事件、靶器官損傷進(jìn)行統(tǒng)計,而這對于分析遠(yuǎn)期的治療效果更具有說服力,這是本研究的局限性,尚待進(jìn)一步研究。綜上所述,基于動態(tài)血壓指導(dǎo)的高血壓變異性治療方案具有較好的臨床效果,顯著調(diào)節(jié)了24h血壓和夜間血壓水平,發(fā)揮了對腎臟的保護(hù)作用,個體化分時段給藥方案優(yōu)于常規(guī)治療方案,對于原發(fā)性高血壓的臨床治療具有一定的指導(dǎo)和借鑒意義。
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(收稿日期:2018-12-16)