急性缺血性腦卒中急診急救中國專家共識(shí)2018版（上）

中圖分類號(hào)：R743.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-816X（2019）03_0201_04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.03.001

急性腦卒中是一種發(fā)病率高、致殘率高、病死率高、復(fù)發(fā)率高及并發(fā)癥多的疾病[1，2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2013年中國卒中的年齡標(biāo)化患病率為1 114.8/10萬人，發(fā)病率為246.8/10萬人，死亡率為114.8/10萬人[3]。目前，急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）最有效的治療方法是時(shí)間窗內(nèi)給予血管再通治療，包括重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt_PA）靜脈溶栓和機(jī)械取栓，救治成功率與發(fā)病時(shí)間密切相關(guān)[4，5]。由于我國群眾對(duì)該疾病早期識(shí)別認(rèn)知度低、院前救治能力不足、院內(nèi)急診延誤等導(dǎo)致AIS救治延遲以及溶栓率較低[6]，我國在發(fā)病3h內(nèi)到達(dá)急診科的AIS患者只有21.5%，適合溶栓治療者僅12.6%，而進(jìn)行了溶栓治療的患者只有2.4%;從患者進(jìn)入急診科到接受溶栓藥物治療的平均間隔時(shí)間為116min，比發(fā)達(dá)國家顯著延長(zhǎng)[7，8]。因此，我國缺血性卒中患者救治效率仍不理想，形勢(shì)嚴(yán)峻。

AIS救治可以分為三個(gè)階段：院前、急診、住院治療。2013年美國心臟病協(xié)會(huì)/美國卒中協(xié)會(huì)（AHA/ASA）《急性缺血性卒中患者的早期管理指南》中將卒中急救流程概括為8D生存鏈：detection（發(fā)現(xiàn)），dispatch（派遣），dlivery（轉(zhuǎn)運(yùn)），door（到院），data（檢查資料），decision（臨床決策），drug（藥物治療），disposition（安置）[8]。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院結(jié)合我國基本國情[9]提出腦卒中治療教育工程的概念，強(qiáng)調(diào)應(yīng)該將院前、急診、住院治療有機(jī)地聯(lián)系起來。本共識(shí)著重于前兩個(gè)部分的內(nèi)容，以期優(yōu)化我國AIS急診急救的流程、促進(jìn)救治效率、改善患者預(yù)后、降低致殘率和死亡率。

1 卒中急救系統(tǒng)建設(shè)

1.1 急救人員培訓(xùn)：院前正確識(shí)別卒中可以對(duì)后續(xù)現(xiàn)場(chǎng)急救和轉(zhuǎn)運(yùn)有利，縮短發(fā)病至治療的時(shí)間（onset to treatment time，OTT），提高再灌注率[10]。有效應(yīng)用院前卒中評(píng)估工具，如辛辛那提院前卒中量表（Cincinnati prehospital stroke scale，CPSS）、洛杉磯院前卒中量表（Los Angeles prehospital stroke screen，LAPSS）和面臂語言試驗(yàn)（face arm speech test，F(xiàn)AST）可輔助急救人員提高卒中識(shí)別效率[11]，否則可能造成約50%的卒中患者不能得到正確識(shí)別[12]。因此，要針對(duì)急救人員加強(qiáng)院前卒中評(píng)估量表的掌握與應(yīng)用，要求每人至少熟練掌握一種卒中評(píng)估量表。而且，持續(xù)強(qiáng)化遵循最新的卒中推薦指南及專家共識(shí)的培訓(xùn)將提高院前急救系統(tǒng)（emergency medical service，EMS）人員卒中認(rèn)知及處理能力，也是縮短治療延誤、提高卒中救治質(zhì)量的重要保障[13]。相關(guān)經(jīng)驗(yàn)表明，指南或傳統(tǒng)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育方式通常對(duì)普及知識(shí)效果有限，欲達(dá)到知識(shí)的普及，需通過多途徑的方式，包括專家倡議、專項(xiàng)培訓(xùn)和急救人員知識(shí)評(píng)價(jià)等[14]。

推薦意見：①推薦急救人員至少熟練掌握一種卒中評(píng)估量表（如CPSS、LAPSS和FAST）;②推薦急救人員掌握卒中的診療常規(guī)及操作規(guī)范;③推薦對(duì)急救人員多途徑持續(xù)強(qiáng)化實(shí)施卒中教育。

1.2 卒中中心網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)：我國卒中流行分布區(qū)域廣，醫(yī)療體系復(fù)雜，卒中診療水平參差不齊[15]，為了規(guī)范卒中救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，合理分配資源，降低醫(yī)療成本，需建立卒中中心網(wǎng)絡(luò)。卒中中心的主要目標(biāo)是提高治療水平和卒中治療標(biāo)準(zhǔn)化[16]。初級(jí)卒中中心（primary stroke center，PSC）和高級(jí)卒中中心（comprehensive stroke center，CSC）構(gòu)成卒中中心網(wǎng)絡(luò)，PSC是以為大多數(shù)卒中患者提供基本的、標(biāo)準(zhǔn)化的診療服務(wù)為宗旨的醫(yī)療中心;CSC既能為大多數(shù)患者提供標(biāo)準(zhǔn)化診療服務(wù)，又能為復(fù)雜、少見、特殊的卒中患者或多臟器損傷的嚴(yán)重疾病患者提供多學(xué)科、更為高級(jí)的醫(yī)療支持，同時(shí)作為轄區(qū)內(nèi)卒中資源中心，承擔(dān)培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、制定當(dāng)?shù)刈渲谢颊咿D(zhuǎn)運(yùn)分診規(guī)范、促進(jìn)社區(qū)人群健康等任務(wù)[17]。同時(shí)，可以依據(jù)卒中中心網(wǎng)絡(luò)制作溶栓地圖。

推薦意見：①在一定的行政區(qū)域范圍內(nèi)，根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)卒中中心網(wǎng)絡(luò);②制作溶栓地圖。

1.3 構(gòu)建綠色通道：相關(guān)研究證實(shí)構(gòu)建綠色通道行靜脈溶栓治療可以改善AIS患者的預(yù)后[18]。急性腦卒中綠色通道構(gòu)建包括：院前院內(nèi)互聯(lián)互通信息平臺(tái)、院內(nèi)信息系統(tǒng)支持、溶栓團(tuán)隊(duì)建立、檢驗(yàn)科/放射科的協(xié)作以及流程設(shè)置[19]。各組成部分對(duì)疑似卒中患者優(yōu)先處理，快速反應(yīng)。

1.3.1 院前院內(nèi)互聯(lián)互通信息平臺(tái)：運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)區(qū)域急救、院前一院內(nèi)的高效信息銜接;傳遞患者病史、發(fā)病時(shí)間、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估、相關(guān)檢查等關(guān)鍵信息;GPS定位和行車路線規(guī)劃;院前和醫(yī)院急診科可實(shí)時(shí)溝通交換意見，讓急診醫(yī)護(hù)做好充足的準(zhǔn)備，院內(nèi)卒中專業(yè)醫(yī)師可與家屬電話或視頻溝通以節(jié)約院內(nèi)時(shí)間延誤。

1.3.2 院內(nèi)信息系統(tǒng)：醫(yī)生接診界面與護(hù)士分診界面信息互通，設(shè)立綠色通道啟動(dòng)鍵，啟動(dòng)后疑似卒中患者的化驗(yàn)單及處方都會(huì)有綠色通道標(biāo)志。

1.3.3 構(gòu)建腦卒中團(tuán)隊(duì)：構(gòu)建包括急診科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、介入科、影像科、麻醉科、檢驗(yàn)科、藥房多學(xué)科在內(nèi)的腦卒中團(tuán)隊(duì)，還要有護(hù)理和輔助人員參與;同時(shí)配備多個(gè)小組，輪班做到24h無縫對(duì)接。明確醫(yī)院各個(gè)科室、部門、醫(yī)生、護(hù)士等各級(jí)人員的職責(zé)，并制定AIS病例規(guī)范準(zhǔn)則，具體化醫(yī)護(hù)人員的任務(wù)。

1.3.4 醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)與質(zhì)量改進(jìn)：培訓(xùn)卒中團(tuán)隊(duì)醫(yī)護(hù)，對(duì)疑似卒中患者進(jìn)行快速分類診治、病情嚴(yán)重程度的量化評(píng)估以及臨床診療決策;設(shè)立考核標(biāo)準(zhǔn)，定期對(duì)綠色通道病例進(jìn)行質(zhì)控，找出各個(gè)環(huán)節(jié)的亮點(diǎn)與不足，持續(xù)改進(jìn)。

推薦意見：①構(gòu)建綠色通道，對(duì)疑似卒中患者優(yōu)先處理，快速反應(yīng);②設(shè)立考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)卒中綠色通道進(jìn)行質(zhì)控，持續(xù)改進(jìn)。

1.4 建立數(shù)據(jù)庫及改進(jìn)醫(yī)療系統(tǒng)質(zhì)量：美國跟著指南走（get with the guideline，GWTG）卒中研究中，將患者診療信息以及流程等內(nèi)容納入卒中數(shù)據(jù)庫以及多學(xué)科質(zhì)量改進(jìn)委員會(huì)質(zhì)控管理，可以提高AIS患者的靜脈溶栓率、降低院內(nèi)病死率和顱內(nèi)出血率;并促進(jìn)高度一致地遵守當(dāng)前的治療指南，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量并改善患者預(yù)后[1，20]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示院前、急診、卒中團(tuán)隊(duì)、卒中后護(hù)理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)可以改善患者預(yù)后[1，20，21]。卒中的基線嚴(yán)重程度[美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）]影響卒中結(jié)局評(píng)估[22～25]。

推薦意見：①建立卒中數(shù)據(jù)庫;②組織多學(xué)科質(zhì)量改進(jìn)委員會(huì)來審查和監(jiān)測(cè)卒中醫(yī)療質(zhì)量基準(zhǔn)、指標(biāo)、循證實(shí)踐和結(jié)局;③卒中結(jié)局與卒中基線嚴(yán)重程度相關(guān)。

2 院前急救

2.1 呼叫受理與調(diào)度派車：EMS調(diào)度員是卒中院前急救的第一環(huán)節(jié)，要根據(jù)急救電話中呼救方提供的信息和癥狀體征迅速識(shí)別疑似卒中患者。AHA/SAS和歐洲卒中組織（Eruopean stroke organization，ESO）的指南均建議EMS調(diào)度員在呼叫受理中使用標(biāo)準(zhǔn)化卒中識(shí)別工具以提高判斷的準(zhǔn)確性，如CPSS[26]。

EMS調(diào)度員一旦懷疑卒中，應(yīng)優(yōu)先就近派出符合AIS急救要求的救護(hù)車。瑞典一項(xiàng)納入942例患者的隨機(jī)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，優(yōu)先派遣顯著縮短患者從發(fā)病至到達(dá)醫(yī)院時(shí)間，使卒中患者溶栓率從10%提高到24%[27]。此外，EMS調(diào)度員在急救車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)前應(yīng)安撫家人和看護(hù)人員，指導(dǎo)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖跃取?/p>

推薦意見：①推薦EMS調(diào)度員使用卒中評(píng)估工具識(shí)別疑似卒中患者;②對(duì)疑似卒中患者要優(yōu)先派遣符合AIS急救要求的救護(hù)車;③EMS調(diào)度員急救車到達(dá)前應(yīng)安撫家人或看護(hù)人員，指導(dǎo)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖跃取?/p>

2.2 現(xiàn)場(chǎng)識(shí)別：相關(guān)研究表明EMS現(xiàn)場(chǎng)急救人員提供正確的卒中識(shí)別，將顯著縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、發(fā)病至入院時(shí)間以及入院至治療時(shí)間等[28]。國際上已有多個(gè)有效的院前卒中篩查工具，如CPSS、FAST、LAPSS能夠幫助急救人員現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)確快速地識(shí)別卒中患者。AHA推薦院前使用CPSS或LAPSS，而歐洲常用FAST，我國院前也適合使用以上三個(gè)量表，其中LAPSS量表在國內(nèi)使用多去除年齡篩選項(xiàng)，以免漏診年輕腦卒中患者。此外還有墨爾本急救車卒中篩檢表（Melbourne ambulance stroke screen，MASS）和急診室卒中識(shí)別量表（recognition of stroke in the emergency room，ROSIER）[29，30]。

隨著近年對(duì)急性大血管閉塞性（large vessel occluston，LVO）缺血性卒中進(jìn)行血管內(nèi)治療有效性的證實(shí)，院前識(shí)別LVO對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)決策及后續(xù)治療至關(guān)重要，因?yàn)槠錄Q定著是否要將患者直接送到能提供血管內(nèi)治療的綜合卒中中心。卒中現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估分診量表（LAST_ED）、洛杉磯運(yùn)動(dòng)評(píng)分（The Los Angeles motor scale，LAMS）、動(dòng)脈閉塞快速評(píng)分（rapid arterial occlusion evaluation scale，RACE）、NIHSS量表等可以評(píng)估卒中嚴(yán)重性、預(yù)測(cè)LVO[31]。研究顯示LAMS≥4分預(yù)測(cè)LVO的敏感度81%，特異度89%[32];而FAST_ED≥4分預(yù)測(cè)LVO的敏感度60%，特異度89%[33]，但目前哪種量表更優(yōu)于其他量表，尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

推薦意見：①推薦急救人員準(zhǔn)確迅速使用院前卒中篩查工具識(shí)別卒中患者;②推薦急救人員應(yīng)用卒中嚴(yán)重評(píng)估工具識(shí)別LVO。

2.3 現(xiàn)場(chǎng)處理：現(xiàn)場(chǎng)急救是卒中院前處理的關(guān)鍵一環(huán)，主要包括病史采集、病情評(píng)估、氣道保護(hù)、呼吸支持、檢測(cè)血糖、心電圖檢查及監(jiān)測(cè)生命體征等。同時(shí)建立靜脈通道，必要時(shí)給予吸氧。

2.3.1 采集病史：病史最重要的信息是癥狀發(fā)生的時(shí)間。腦卒中發(fā)病時(shí)間的定義是指患者出現(xiàn)卒中癥狀的時(shí)間或已知的患者最后正常時(shí)間（當(dāng)為醒后卒中或因失語、意識(shí)障礙等原因無法準(zhǔn)確獲得癥狀出現(xiàn)時(shí)間時(shí)）[34]。

2.3.2 體位方式：有研究顯示仰臥位有利于改善腦血流和腦灌注，對(duì)可以耐受平躺且無低氧的患者取仰臥位，對(duì)有氣道阻塞或誤吸風(fēng)險(xiǎn)及懷疑顱內(nèi)壓增高的患者，建議頭部側(cè)位且抬高20°～30°。以避免嘔吐導(dǎo)致誤吸。目前尚缺乏卒中患者院前轉(zhuǎn)運(yùn)最適合的體位方式的臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，急救人員應(yīng)具體病情具體分析。

2.3.3 氣道保護(hù)和呼吸支持：對(duì)卒中患者，需及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢。如有意識(shí)障礙或延髓麻痹影響呼吸功能或者發(fā)生誤吸者，需建立人工氣道并給予呼吸支持;通常給予吸氧以保證血氧飽和度在94%以上[17]，但不建議給無低氧血癥者吸氧。

2.3.4 快速血糖檢測(cè)：對(duì)每一位疑似卒中的患者必須快速檢測(cè)血糖，因?yàn)榈脱菚?huì)導(dǎo)致類卒中樣發(fā)病。如低血糖應(yīng)盡快糾正，對(duì)于血糖低于60mg/dL（3.3mmol/L）的患者給予葡萄糖口服或注射治療。對(duì)無低血糖者進(jìn)行過多葡萄糖輸液可能加重腦組織損傷，因此建立靜脈通道補(bǔ)液時(shí)，應(yīng)使用無糖的等滲溶液。

2.3.5 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)與血壓控制：卒中早期是否應(yīng)該立即降壓及降壓目標(biāo)值等問題存在爭(zhēng)議，一般認(rèn)為卒中的最優(yōu)血壓區(qū)間應(yīng)依據(jù)卒中亞型及其他合并癥情況設(shè)定。急性期24h內(nèi)血壓升高應(yīng)謹(jǐn)慎處理，對(duì)收縮壓≥220mmHg（1mmHg=0.133kPa）或舒張壓≥120mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者可予降壓治療，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，避免血壓急劇下降[35]。對(duì)有低血壓（指血壓顯著低于病前狀態(tài)或收縮壓<120mmHg）的疑似卒中患者，保持頭位放平和使用等滲鹽水可增加腦灌注[36]。

2.3.6 顱內(nèi)壓增高：疑似前循環(huán)卒中的患者（偏癱、言語障礙等）出現(xiàn)嗜睡、惡心、嘔吐等，提示顱內(nèi)壓增高，可抬高床頭20°～30°以促進(jìn)腦靜脈回流，應(yīng)予適當(dāng)?shù)臐B透性利尿劑（甘露醇或甘油果糖快速靜脈滴注），過度通氣、高滲鹽水等以降低顱內(nèi)壓。同時(shí)，限制液體、糾正低氧血癥和高碳酸血癥、避免使用導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張的藥物。

現(xiàn)場(chǎng)為患者建立靜脈通道;可能的情況下，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中可采集血樣，最好在急救車上即完成相關(guān)即時(shí)化驗(yàn)（point_of_care testing，POCT），以縮短急診治療及實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)間。需注意以上任何救治措施的進(jìn)行都不應(yīng)延誤對(duì)患者的轉(zhuǎn)運(yùn)，可以在轉(zhuǎn)運(yùn)途中完成。

推薦意見：①迅速獲取病史，確定發(fā)病時(shí)間;②處理呼吸及循環(huán)問題;③必要時(shí)吸氧保持患者血氧飽和度>94%;④進(jìn)行心電圖檢查及生命體征監(jiān)測(cè);⑤評(píng)估有無低血糖，對(duì)低血糖患者給予補(bǔ)充葡萄糖，同時(shí)避免非低血糖患者使用含糖液體;⑥對(duì)顱內(nèi)壓增高患者應(yīng)降低顱內(nèi)壓;⑦急救人員應(yīng)根據(jù)具體病情選擇轉(zhuǎn)運(yùn)體位;⑧最優(yōu)血壓區(qū)間應(yīng)依據(jù)于卒中亞型及其他合并癥情況設(shè)定，避免過度降低血壓;⑨建立靜脈通路，采取血樣，在急救車上即完成相關(guān)POCT化驗(yàn);⑩避免因院前干預(yù)而延誤轉(zhuǎn)運(yùn)。（未完待續(xù)）

共識(shí)專家（按姓名拼音順序）：柴艷芬、陳玉國、陳曉輝、陳旭巖、陳鳳英、陳志、陳力、丁寧、鄧穎、鄧、范西真、高恒波、高偉波、顧偉、顧彬、郭樹彬、郭東風(fēng)、韓永生、郝劍、何小軍、何志紅、何建、賀曦、胡北、黃曼、洪玉才、侯宇飛、姬新才、冀兵、江旺祥、江穩(wěn)強(qiáng)、姜素文、蔣龍?jiān)?、蔣旭九、金紅旭、康海、康健、蘭超、黎檀實(shí)、李莉、李建國、李杰、李桂云、李培武、李志剛、李學(xué)斌、李小剛、李尚倫、李其富、李力卓、李鳳杰、栗楓、廖曉凌、劉紅梅、劉明華、劉明森、劉玉法、劉紀(jì)寧、劉愛華、劉世偉、陸峰、呂傳柱、盧中秋、陸遠(yuǎn)強(qiáng)、馬剡芳、馬岳峰、馬中富、孟慶義、孟廣軍、潘曙明、秦厲杰、秦宇紅、宋海晶、孫勇、單志剛、單毅、商德亞、沈正善、盛繼軍、譚秀嶺、唐艷、唐新宇、王仲、王宇新、王江、王聰、王旭東、王伯良、王玉紅、王少平、魏捷、伍國鋒、吳國平、吳曉飛、吳彩軍、武鋼、熊輝、肖力屏、許鐵、徐峰、閆柏剛、燕重遠(yuǎn)、楊蓉佳、楊建中、陽世雄、姚丹林、尹文、尹永杰、余濤、葉丹、喻安永、袁光雄、曾紅科、宗建平、縱雪梅、趙斌、趙敏、趙宏宇、詹紅、張文中、張國強(qiáng)、張茂、張勁松、張文武、張泓、張進(jìn)軍、張玉、張均、張?jiān)葡?、張重陽、張良、張蜀、張海燕、張曉凡、鄭亞安、祝益民、祝振忠、朱勤忠、朱良?/p>

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