急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后6個(gè)月內(nèi)再入院危險(xiǎn)因素分析

尉馳 袁平年 郭文怡

710032 西安，空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科(尉馳、郭文怡)；710032 西安，西安市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科(袁平年)

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是一種常見(jiàn)的、嚴(yán)重的心血管疾病，造成全球每年1 790萬(wàn)人死亡。2015全球疾病負(fù)擔(dān)研究報(bào)告指出，心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)是全球疾病死亡的主要原因[1]。CVD不僅是西方發(fā)達(dá)國(guó)家的主要死亡原因，也是中國(guó)疾病負(fù)擔(dān)加重的原因之一[2]。2014年中國(guó)心血管疾病患者為2億9 000萬(wàn)[3]。ACS是心血管疾病死亡的重要原因，雖然ACS患者住院后的生存率有所提高，但早期再住院仍較常見(jiàn)，有些患者需要多次入院進(jìn)行治療。我國(guó)ACS患者的院內(nèi)死亡率約為5%～6%。再入院是ACS患者中常見(jiàn)、但昂貴的不良結(jié)局[4]。這些患者的生活質(zhì)量低，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。PCI術(shù)后30天的再住院率為8%～17.9%，多為心血管原因再入院，但較少研究分析再入院率和相關(guān)危險(xiǎn)因素。明確再入院的高危因素后，可積極采取二級(jí)預(yù)防措施，減少ACS的復(fù)發(fā)，提高患者的生活質(zhì)量和預(yù)后[5]。本研究回顧性分析西京醫(yī)院2015年1月至2017年12月間1 397例ACS患者行PCI治療的臨床資料，分析PCI術(shù)后6個(gè)月內(nèi)再入院危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為回顧性病例對(duì)照研究。選擇2015年1月1日至2017年12月30日在西京醫(yī)院心內(nèi)科行PCI的ACS患者。本研究選擇的患者需要在入院當(dāng)天進(jìn)行ACS診斷。ACS的診斷基于與ACS一致的臨床表現(xiàn)(缺血性癥狀)和以下至少一項(xiàng)：與ACS一致的心電圖改變，心肌壞死生化標(biāo)志物(肌酸激酶心肌型、肌酸磷酸激酶和/或肌鈣蛋白)的連續(xù)增加。根據(jù)隨訪6個(gè)月內(nèi)的再住院次數(shù)，分為病例組和對(duì)照組。病例組為2015年1月1日至2017年12月30日在6個(gè)月內(nèi)因ACS兩次或多次住院的患者。對(duì)照組為因ACS就診一次行PCI術(shù)的患者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，所有患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

病例組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)ACS患者在PCI術(shù)后6個(gè)月內(nèi)再次或多次入院；(2)臨床資料完整。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)ACS患者僅住院一次行PCI；(2)電話隨訪患者無(wú)外院手術(shù)病史；(3)臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院后未接受PCI的患者；(2)臨床資料缺失。

1.3 方法

收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、入院時(shí)間、既往病史、冠狀動(dòng)脈病變?cè)u(píng)分、輔助檢查、冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果和服用藥物情況。隨訪6個(gè)月，主要采用電話或門(mén)診隨訪，記錄隨訪期間住院次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基線資料

病例組610例(43.7%)，對(duì)照組787例(56.3%)。病例組和對(duì)照組的男性比例、吸煙史、心肌梗死、心絞痛、心力衰竭、糖尿病、肌鈣蛋白I水平、心電圖ST段改變、心功能、病變血管、Gensini評(píng)分、阿司匹林、替格瑞洛、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑等均有明顯差異(均為P<0.05)(表1)。

2.2 危險(xiǎn)因素分析

單因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，性別、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、低密度脂蛋白、肌鈣蛋白、Gensini評(píng)分、肌酸激酶心肌型、肌紅蛋白、B型利鈉肽、左室射血分?jǐn)?shù)、心肌梗死、心絞痛、心力衰竭、糖尿病、吸煙、心電圖ST段改變、阿司匹林、替格瑞洛、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑、冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度、病變血管數(shù)、急性冠脈綜合征類型均是ACS患者PCI術(shù)后6個(gè)月再住院的危險(xiǎn)因素(均為P<0.05)。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示：男性(OR=1.50，95%CI：1.08～2.08)、年齡>65歲(OR=1.48，95%CI：1.08～2.03)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L(OR=3.03，95%CI：1.55～5.91)、多支血管病變(OR=2.83，95%CI：1.88～4.26)、糖尿病(OR=1.73，95%CI：1.21～2.47)、心電圖ST段改變(OR=3.91，95%CI：2.86～5.34)和右冠狀動(dòng)脈病變(OR=2.07，95%CI：1.41～3.02)是ACS患者PCI術(shù)后6個(gè)月內(nèi)再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表1 病例組和對(duì)照組的基線資料比較

2.3 亞組分析

進(jìn)行性別和年齡分層后發(fā)現(xiàn)，≤65歲男性的PCI術(shù)后6個(gè)月再住院危險(xiǎn)因素是白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L(OR=6.69，95%CI：2.61～17.13)、多支血管病變(OR=4.52，95%CI： 2.78～7.34)、心電圖ST段改變(OR=2.94，95%CI：1.94～4.48)、糖尿病(OR=1.70，95%CI： 1.04～2.77)、心肌梗死(OR=2.53，95%CI：1.61～3.97)；>65歲男性的再住院危險(xiǎn)因素是多支血管病變(OR=3.482，95%CI：1.49～8.11)、心電圖ST段改變(OR=9.76，95%CI：4.77～19.97)；≤65歲女性的再住院危險(xiǎn)因素是多支血管病變(OR=16.98，95%CI：5.43～50.08)、心電圖ST段改變(OR=3.81，95%CI：1.56～9.29)、低密度脂蛋白膽固醇升高(OR=5.82，95%CI：1.46～23.25)、心肌梗死(OR=4.91，95%CI：1.51～15.99)、三酰甘油升高(OR=3.11；95%CI：1.17～8.24)；>65歲女性的再住院危險(xiǎn)因素是多支血管病變(OR=10.17，95%CI：2.55～40.53)、心電圖ST段改變(OR=10.21，95%CI：2.75～37.91)、三酰甘油升高(OR=9.17，95%CI：2.08～40.49)。

3 討論

PCI術(shù)是急性冠脈綜合征血運(yùn)重建的一種重要手術(shù)方法[6]。在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后再住院是一種常見(jiàn)且昂貴的不良心血管事件[7]。分析PCI術(shù)后再住院的危險(xiǎn)因素，有助于降低ACS患者PCI術(shù)后再住院率。

我們發(fā)現(xiàn)，男性、年齡>65歲、白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L、多支血管病變、糖尿病史、心電圖ST段改變、右冠狀動(dòng)脈病變是PCI術(shù)后6個(gè)月內(nèi)再住院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。服用阿司匹林是ACS患者PCI術(shù)后6個(gè)月內(nèi)再入院的獨(dú)立保護(hù)因素。對(duì)患者進(jìn)行年齡和性別分層后可以得出不同性別不同年齡其再入院的危險(xiǎn)因素也不盡相同。Hannan等[6]發(fā)現(xiàn)，年齡>65歲、女性、射血分?jǐn)?shù)低、多支血管病變及包括外周血管疾病、糖尿病和腎功能衰竭在內(nèi)的多種并發(fā)癥是PCI術(shù)后早期再住院的預(yù)測(cè)因素。Claudio等[8]發(fā)現(xiàn)，30 d內(nèi)再住院的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素是女性、老年患者、周?chē)芗膊?、瓣膜手術(shù)史和PCI并發(fā)癥。GRACE研究首次將ACS患者30 d的早期再住院與6個(gè)月的晚期再住院進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)女性、高脂血癥、鈣通道拮抗劑、ST段抬高型心肌梗死和高GRACE評(píng)分與再住院的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[9]。我們發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是早期(30 d)再住院還是晚期6個(gè)月再住院，高齡(年齡>65歲)、多支血管病變、糖尿病和心電圖ST段改變均為再住院的危險(xiǎn)因素。此外，男性患者的PCI術(shù)后6個(gè)月再入院率比女性患者高，與國(guó)外研究不同?？赡芎椭袊?guó)男性吸煙率遠(yuǎn)高于女性，女性ACS的發(fā)病率低于男性有關(guān)，且Worrall-Carter等[10]的研究顯示，女性患者入院后接受PCI治療率低于男性患者，因此需要更多的研究證實(shí)。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高和PCI術(shù)后再入院有關(guān)。Chung等[11]發(fā)現(xiàn)，因ST段抬高型心肌梗死接受PCI的患者中，外周血中白細(xì)胞的升高與心肌保護(hù)的減少、心肌梗死面積的擴(kuò)大及預(yù)后不良有關(guān)，推測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)的增加可能與冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度有關(guān)，更大程度的組織缺血所誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)可促進(jìn)外周血中白細(xì)胞的增多，從而影響再入院。目前，PCI術(shù)后患者均按照指南常規(guī)給于不少于1年的阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷或阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛的雙聯(lián)抗血小板治療[12]。既往研究結(jié)果均發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合阿司匹林的雙抗治療對(duì)于ACS患者PCI術(shù)后是獲益的[13-15]。本研究證實(shí)，服用阿司匹林可減少ACS患者PCI術(shù)后的再入院率，因此在臨床工作中應(yīng)堅(jiān)持足量、足療程的雙聯(lián)抗血小板治療。

綜上所述，我們的研究發(fā)現(xiàn)，男性、年齡>65歲、白細(xì)胞升高、多支血管病變、糖尿病、心電圖ST段改變、右冠狀動(dòng)脈病變是影響ACS患者PCI術(shù)后6月內(nèi)再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，服用阿司匹林是再入院的獨(dú)立保護(hù)因素。

利益沖突：無(wú)