2013—2017年湖北省經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療并發(fā)癥特征及影響因素分析

葉天新 石少波 楊波

430060 武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科，武漢大學(xué)心血管病研究所，心血管病湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是心血管系統(tǒng)常見(jiàn)病，主要的治療手段包括藥物、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。PCI可快速緩解冠心病患者心絞痛等心肌缺血癥狀，降低患者死亡率，減少心肌梗死再發(fā)作，改善預(yù)后[1]。作為有創(chuàng)性治療，PCI仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)，部分患者出現(xiàn)PCI相關(guān)并發(fā)癥，嚴(yán)重者可危及患者生命[2]。本研究通過(guò)分析2013—2017年湖北省冠心病介入診療數(shù)據(jù)庫(kù)中并發(fā)癥資料，探討并發(fā)癥的特征及其影響因素。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

心血管疾病介入診療管理信息網(wǎng)登錄湖北省心血管疾病介入診療技術(shù)質(zhì)量控制中心賬號(hào)，搜索2013—2017年心血管疾病介入上報(bào)的數(shù)據(jù)(軍隊(duì)醫(yī)院的病例數(shù)據(jù)未包含在內(nèi))。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.2 方法

2013—2017年湖北省PCI共119 131例，289例合并PCI并發(fā)癥，選取資料完整的119例住院患者為觀察組；另選取同期入院、年齡和性別匹配的無(wú)PCI并發(fā)癥的119例患者為對(duì)照組。觀察組中，男性74例，女性45例，年齡44～80歲，平均(64.4±8.2)歲；對(duì)照組中，男性74例，女性45例，年齡44～80歲，平均(63.3±8.1)歲。

1.3 并發(fā)癥

PCI相關(guān)并發(fā)癥指PCI術(shù)中或術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥，包括出血、血腫、支架血栓形成、術(shù)后心肌梗死、臟器功能衰竭、對(duì)比劑過(guò)敏、血栓栓塞、心包病變(積血、積液、填塞)、血管并發(fā)癥、冠狀動(dòng)脈閉塞、術(shù)后感染、心原性休克、心肌破裂、病變血管夾層、冠狀動(dòng)脈穿孔、血小板減少、支架脫載、低血壓狀態(tài)和心室顫動(dòng)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 PCI并發(fā)癥的發(fā)生情況

2013—2017年湖北省冠心病介入治療相關(guān)并發(fā)癥包括出血、血腫、支架血栓形成、術(shù)后心肌梗死等(表1)。

表1 觀察組PCI并發(fā)癥發(fā)生情況

2.2 兩組的基線臨床資料比較

兩組的心肌梗死史、心力衰竭史、近期吸煙史、手術(shù)路徑、是否急診PCI、病變血管數(shù)等均有明顯差異(均為P<0.05)(表2)。

2.3 兩組的疾病特征比較

兩組患者的急性冠狀動(dòng)脈綜合征、穩(wěn)定型心絞痛、可疑心絞痛的比例相似(均為P>0.05)，而觀察組的死亡率和病變血管數(shù)明顯高于對(duì)照組(均為P<0.05)(表3)。

2.4 Logistic回歸分析

本研究采用多因素logistic回歸模型評(píng)估高血壓、高血脂、心梗史、心衰史、糖尿病、腦血管病史、近期吸煙史、手術(shù)路徑、是否急診PCI、病變血管數(shù)對(duì)研究對(duì)象是否合并并發(fā)癥的影響。模型納入的10個(gè)自變量中，非橈動(dòng)脈手術(shù)路徑(OR=5.10，95%CI：1.89～13.77)、急診PCI(OR=15.73，95%CI：5.18～47.80)和多支血管病變(OR=3.22，95%CI：1.69～6.13)是PCI并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素(均為P<0.05)。

表2 觀察組和對(duì)照組的基線臨床資料比較

表3 觀察組和對(duì)照組的疾病特征比較

3 討論

《中國(guó)心血管病報(bào)告2017》指出[3]，我國(guó)心血管病(cardiovascular disease，CVD)患病率及死亡率仍處于持續(xù)上升階段，推算目前我國(guó)CVD患病人數(shù)約2.9億，其中冠心病1 100萬(wàn)。PCI為治療冠心病的主要治療方法之一。出血、支架內(nèi)血栓形成是PCI術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重者預(yù)后不良[4-5]。對(duì)比劑腎病發(fā)生率約為10%～15%，與不良臨床事件相關(guān)[6]。圍術(shù)期心肌梗死是PCI最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，與遠(yuǎn)期死亡率相關(guān)[6]。醫(yī)源性壁內(nèi)血腫是一種少見(jiàn)但公認(rèn)的PCI并發(fā)癥，嚴(yán)重者需急診PCI或外科手術(shù)進(jìn)行處理[7]。PCI術(shù)后主動(dòng)脈夾層或穿孔發(fā)病率分別為0.02%、0.02%～0.07%，必要時(shí)需手術(shù)治療[8-9]。股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤伴交通動(dòng)靜脈瘺，一般可在PCI術(shù)后3周內(nèi)自發(fā)緩解，若癥狀持續(xù)進(jìn)展或在3個(gè)月內(nèi)不自發(fā)緩解則須考慮其他治療手段[10]。冠狀動(dòng)脈穿孔發(fā)生率為0.3%～0.5%，與不良預(yù)后密切相關(guān)[11]。冠狀動(dòng)脈夾層、閉塞少有發(fā)生，也與圍術(shù)期死亡有關(guān)。

本研究中PCI的主要并發(fā)癥有出血或血腫(29.4%)、支架血栓形成(22.7%)、術(shù)后心梗(8.4%)、臟器功能衰竭(8.4%)、對(duì)比劑過(guò)敏(6.7%)等。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組的死亡風(fēng)險(xiǎn)較對(duì)照組明顯升高。兩組的心肌梗死史、心力衰竭史、近期吸煙史、手術(shù)路徑、是否急診PCI、病變血管數(shù)均有明顯差異。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)非橈動(dòng)脈路徑、急診PCI和多支血管病變是PCI術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。

研究表明，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑與股動(dòng)脈路徑行PCI成功率相近，療效相當(dāng)，但經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行PCI可顯著降低血管并發(fā)癥和出血的發(fā)生率[12-13]。同時(shí)，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑(尤其是出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者)可顯著降低醫(yī)療費(fèi)用，可能與縮短住院時(shí)間、減少出血和血管并發(fā)癥發(fā)生率有關(guān)[13]。本研究發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈路徑并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于非橈動(dòng)脈路徑，與目前研究結(jié)果一致。因此，多大多數(shù)患者可首選橈動(dòng)脈路徑作為診斷和治療方案。

與擇期PCI相比，急診PCI可盡早實(shí)現(xiàn)梗死血管的再通，盡快有效地恢復(fù)缺血心肌的血流灌注。在特定人群中，急診PCI為首選治療方式[14]。本研究發(fā)現(xiàn)急診PCI術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高。原因可能包括行急診PCI的患者病情緊急、嚴(yán)重，缺乏足夠臨床資料分析及相應(yīng)的安全評(píng)估措施，導(dǎo)致圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高。

冠狀動(dòng)脈多支血管病變指除梗死血管外，在主要非梗死血管或左冠狀動(dòng)脈主干中，至少有額外1支血管狹窄≥50%[15]。多支血管病變普遍存在于急性心肌梗死患者中，影響患者的預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)多支血管病變患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于單支血管病變患者?？赡苡捎诙嘀а懿∽儾胺秶鷱V，病情更復(fù)雜，故患者并發(fā)癥的發(fā)生率高。

本研究有一些局限性。所用數(shù)據(jù)來(lái)源于心血管疾病介入診療管理信息網(wǎng)，從中收集湖北省2013—2017年心血管疾病PCI上報(bào)的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。本研究所用數(shù)據(jù)不包括軍隊(duì)醫(yī)院的病例、且不能排除部分醫(yī)院未上報(bào)、漏上報(bào)病例或上報(bào)過(guò)程中可能存在的記錄偏倚等，這些因素可能對(duì)本研究的樣本量及研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響。此外，本研究未對(duì)各影響因素間的聯(lián)系進(jìn)行深入分析，且缺乏對(duì)相關(guān)病例的長(zhǎng)期隨訪，有待在后續(xù)研究中進(jìn)一步完善。綜上所述，2013—2017年湖北省PCI的并發(fā)癥發(fā)生率低，主要并發(fā)癥有出血或血腫、血栓形成、術(shù)后心肌梗死等。PCI發(fā)生并發(fā)癥的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。非橈動(dòng)脈路徑、急診PCI和多支血管病變是PCI并發(fā)癥的重要影響因素。

利益沖突：無(wú)