死亡證明書填寫質(zhì)量管理的調(diào)查分析

王粉粉　道龍

[摘要] 目的 分析死亡證明書填寫存在缺陷的原因，提出相應(yīng)的整改措施，以提高死亡證明書書寫質(zhì)量。方法 采用回顧性調(diào)查法，根據(jù)內(nèi)蒙古某三甲腫瘤醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院2017年全院434份死亡證明書填寫質(zhì)量的調(diào)查，對存在缺陷及原因進(jìn)行分析。結(jié)果 死亡證明書存在主要缺陷：①死者信息錯項、漏項，占38.71%。②字跡潦草，大量改動，占20.05%。③根本死因填寫繼發(fā)疾病，占12.44%。④死因鏈無鏈狀關(guān)系，占9.22%。⑤直接死因填寫各種衰竭，占7.37%。結(jié)論 死亡證明書填寫質(zhì)量亟待提高，通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行死亡病例規(guī)范填寫制度，加強質(zhì)控等方法，提高死亡證明書書寫質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 死亡證明書;質(zhì)量;管理

[中圖分類號] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）04（b）-0033-03

死亡證明書是居民死亡的法定記錄，有關(guān)部門據(jù)此注銷戶口，辦理殯葬火化等手續(xù)[1]。是上級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行質(zhì)量檢查、等級評審等醫(yī)療質(zhì)量的評價指標(biāo)，也是醫(yī)療糾紛中重要評判依據(jù)[2]。為此，對內(nèi)蒙古某三甲腫瘤醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院2017年1—12月全院434份死亡證明書中發(fā)現(xiàn)的缺陷及原因進(jìn)行分析。并提出相應(yīng)整改措施。

1? 資料與方法

1.1? 資料來源

內(nèi)蒙古某三甲腫瘤醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院2017年1—12月死亡證明書共434份。

1.2? 調(diào)查方法

采用回顧性調(diào)查方法，按照《內(nèi)蒙古某三甲腫瘤醫(yī)院質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)》，對死亡證明書重點質(zhì)控內(nèi)容，包括錯項和漏項、直接死因和根本死因的確定、死因鏈推斷、地址是否有行政區(qū)劃、是否精確到門牌號、書寫是否工整等缺陷進(jìn)行分類統(tǒng)計。

2? 調(diào)查結(jié)果

2.1? 死亡病例科室分布情況及占比

434例死亡病例中，排名前三的科室是腫瘤內(nèi)科141份，占32.49%。微創(chuàng)介入科59份，占13.59%。腹部腫瘤外科58份，占13.36%。2017年1—12月全院434例死亡病例科室分布情況詳見表1。

2.2? 死亡病例缺陷分布情況

死亡病例缺陷分布情況見表2。

3? 討論

3.1? 原因分析

3.1.1 醫(yī)師的法律意識淡薄? 在434份死亡證明書中，168份錯項、漏項（調(diào)查者和被調(diào)查者簽字錯誤或漏簽，涉及的地址不詳細(xì)或填寫目前不存在的地址。沒有對家屬進(jìn)行認(rèn)真調(diào)查，其中缺醫(yī)師或家屬簽字的42份，說明填寫態(tài)度不夠認(rèn)真，且填寫內(nèi)容未向家屬簽字確認(rèn)。20份死亡證明書中死亡調(diào)查記錄一項錯記、漏記、填寫與該次住院無關(guān)的疾病或填寫疾病出現(xiàn)時間與死因鏈推斷時間不一致等，這極易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。

3.1.2 端正填寫死亡病例的態(tài)度? 434例死亡病例中，107份死亡證明書書寫缺陷中均是醫(yī)生簽字填寫患者，患者簽字填寫醫(yī)生或患者漏簽，根本死因漏填，年齡錯誤，身份證缺位，填寫目前不存在的地址等。醫(yī)生只是按照身份證或戶口登記簿地址照搬抄寫，未向家屬認(rèn)真流調(diào)，存在應(yīng)付心理;且臨床醫(yī)生“怕麻煩”，不追求信息的全面準(zhǔn)確，只注重能通得過“檢查”，工作粗心大意，漏項、信息不對稱、診斷不客觀等頻發(fā)，這與醫(yī)師的專業(yè)素養(yǎng)分不開，臨床醫(yī)生沒有認(rèn)識到工作的嚴(yán)肅性[3]?？浦魅螌λ劳鲎C明書填寫的重視程度直接影響科室死亡病例的上報質(zhì)量，加上填寫死亡證明書的醫(yī)師水平有限，有的甚至實習(xí)生填寫主管醫(yī)生蓋章即可，缺陷不可避免。

3.1.3 缺乏死亡病例規(guī)范填寫制度的學(xué)習(xí)? 在434份死亡證明書中，直接死因選擇臨終前的伴隨癥狀如呼吸衰竭、心力衰竭、多臟器功能衰竭等，未分析導(dǎo)致死亡的最主要，最嚴(yán)重的那個疾病診斷;死因鏈推斷錯誤，如：病情出現(xiàn)時間無規(guī)律、各種疾病混搭：①肺炎②肺癌③卵巢癌④卵巢癌（切除術(shù)）;某病急性發(fā)作，發(fā)病至死亡間隔時間填寫1年以上，共116例。根本死因填寫繼發(fā)疾病或癥狀，如肺部感染，肺栓塞的37例。主要是醫(yī)生對直接死因和根本死因概念混淆，導(dǎo)致根本死因確定有誤，影響ICD-10的正確編碼[4]，這些缺陷的發(fā)生與臨床醫(yī)師培訓(xùn)不到位，沒有掌握死亡證明書規(guī)范書寫制度有關(guān)系，且醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)專業(yè)教科書中至今還沒有系統(tǒng)講述國際疾病分類的課程內(nèi)容，從而使臨床醫(yī)師疾病分類知識缺乏[5]。

3.1.4 死因監(jiān)測中三級質(zhì)控的落實? 雖然醫(yī)院設(shè)三級質(zhì)控，但死亡病例填寫仍存在諸多問題，充分反映了各級質(zhì)控責(zé)任缺失。目前，死亡病例監(jiān)測在臨床分別由科室質(zhì)控醫(yī)生和科主任擔(dān)任，但他們大都忙于日常工作，忽視對具體工作的質(zhì)控督導(dǎo);醫(yī)院質(zhì)控部門人員少，專職人員不可能對每一份死亡病例都能進(jìn)行面對面督導(dǎo)，即使科室成員間聯(lián)勞協(xié)作也因每個人分管的業(yè)務(wù)不同，對各項工作的熟練和掌握程度不盡相同，即使發(fā)現(xiàn)問題，通知臨床醫(yī)師要求其改寫，也存在臨床醫(yī)師不認(rèn)可，不加以改正的尷尬局面。使質(zhì)控效率滯后。

3.2? 提高死亡證明書書寫質(zhì)量

3.2.1 提高醫(yī)師的法律意識? 死亡病案是一份特殊的檔案，死亡證明書也是一份特殊的文書，它是從事人口統(tǒng)計、生命統(tǒng)計等有關(guān)工作的基本信息來源，訴訟或司法的法律證據(jù)。每一位醫(yī)師必須以嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)、負(fù)責(zé)任的態(tài)度認(rèn)真填寫死亡證明書，客觀反映死者的疾病情況，積極與家屬溝通并將溝通獲得的相關(guān)信息及時、完整、準(zhǔn)確地記錄在死亡證明書的相應(yīng)欄內(nèi)，須家屬簽字確認(rèn);醫(yī)生在患者死亡后應(yīng)及時填寫死亡證，避免回顧性記錄和代家屬簽字等行為，以免發(fā)生醫(yī)療糾紛;邀請上級質(zhì)控部門定時講課，糾正醫(yī)生思想上對填寫死亡證的錯誤認(rèn)識，強化法律意識，提高死亡證書寫質(zhì)量。

3.2.2 加強對臨床醫(yī)生的培訓(xùn)? 醫(yī)院應(yīng)不定時地對臨床醫(yī)師進(jìn)行死亡證規(guī)范填寫培訓(xùn)，再結(jié)合日常個性化的一對一指導(dǎo);印刷學(xué)習(xí)材料，利用晨會和科務(wù)會由科主任組織大家學(xué)習(xí);提共死亡證書寫標(biāo)準(zhǔn)模板，并把填寫好的醫(yī)生推薦給大家，發(fā)揚醫(yī)生間幫扶和榜樣作用;同時，各級質(zhì)控人員也要通過各種培訓(xùn)和交流學(xué)習(xí)、繼續(xù)教學(xué)等形式不斷提高業(yè)務(wù)水平。

3.2.3 死亡證明質(zhì)控力度的加強? 院級質(zhì)控部組織醫(yī)院各科室專家制定出死亡病例監(jiān)測的質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，并組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí);建立死亡患者信息上報制度，專職質(zhì)控人員收到死亡證明書后，第一時間審閱病歷并與上報的死亡信息相對照，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)生溝通確認(rèn)，確保上報的死亡病例信息真實、準(zhǔn)確。同時，明確各級質(zhì)控的責(zé)任，做到各司其職，各負(fù)其責(zé)，獎罰分明。定期接受上級主管部門的督導(dǎo)，并由醫(yī)院質(zhì)控部門分析督導(dǎo)結(jié)果再結(jié)合醫(yī)院的質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)給以相應(yīng)科室扣分處理，扣分結(jié)果跟隨每月質(zhì)量檢查簡報下發(fā)各科室，由科主任提出整改措施，從源頭上減少死亡證明書書寫缺陷的發(fā)生。

3.2.4 醫(yī)院HIS系統(tǒng)的完善? 通過醫(yī)院疾病控制系統(tǒng)，建立死亡病例危急值的提示功能，質(zhì)控人員可以在線對死亡病人的信息重點監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)死亡病例書寫錯誤及時糾正，將質(zhì)控重點前移到診療過程中，使缺陷消失在萌芽狀態(tài)，有效提高了死亡證明書的書寫質(zhì)量。

綜上所述，在對內(nèi)蒙古某三甲腫瘤醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院2017年全院434份死亡證明書填寫質(zhì)量調(diào)查分析得出，醫(yī)院質(zhì)控部門制定相應(yīng)的規(guī)章制度，各科室主任各負(fù)其責(zé)，科室醫(yī)師提高認(rèn)識，端正態(tài)度，在提高死亡證書寫質(zhì)量和杜絕醫(yī)療糾紛方面起到了決定性作用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 中華人民共和國衛(wèi)生部 衛(wèi)辦疾控發(fā)【2010】172號.全國死因登記信息網(wǎng)絡(luò)報告工作規(guī)范（試行）（2010版）[S].中國疾病預(yù)防控制中心.2010.11.8.

[2]? 李立芹，岳學(xué)敏，張宏，等.147份死亡病案質(zhì)量調(diào)查分析[J].中國病案，2017，18（11）：9.

[3]? 房芳，盧冠華，王輝，等.運用信息技術(shù)提高病案首頁填寫質(zhì)量[J].中國病案，2011，12（4）：47-48.

[4]? 井玲，焦建軍.393例死亡病案基礎(chǔ)質(zhì)量監(jiān)控與缺陷分析[J].中國病案，2015，16（2）：14-15.

[5]? 董景五，主譯.疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類，第二版第三卷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：11.