后腹腔鏡下上尿路切開取石術(shù)治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石106例的臨床分析

謝富彬　周雄　楊光斌　吳壁全

【摘要】 目的 分析后腹腔鏡下上尿路切開取石術(shù)治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的臨床效果與安全性。方法 選取106例復(fù)雜性上尿路結(jié)石患者作為研究對(duì)象， 所有患者均采用后腹腔鏡下上尿路切開取石術(shù)進(jìn)行治療， 觀察患者手術(shù)情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、拔除雙J管時(shí)間， 記錄隨訪結(jié)果及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 106 例患者中105例均手術(shù)完成順利， 1例患者因?qū)?cè)腎萎縮， 術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石退回腎盞而改開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間50～120 min， 平均手術(shù)時(shí)間（78.3±

30.2）min;術(shù)中出血量 15～90 ml， 平均術(shù)中出血量 （32.2±20.6）ml;術(shù)后引流管留置時(shí)間5～8 d， 平均術(shù)后引流管留置時(shí)間（5.6±1.2）d;術(shù)后住院時(shí)間6～9 d， 平均術(shù)后住院時(shí)間（6.5±1.2）d;術(shù)后6～8周后在膀胱鏡下拔除雙J管。術(shù)后隨訪1～48個(gè)月， 平均隨訪（36.6±16.2）個(gè)月。所有患者患側(cè)腎積水均有不同程度改善， 1例出現(xiàn)拔除雙J管后出現(xiàn)患側(cè)腰痛， 經(jīng)造影發(fā)現(xiàn)原結(jié)石處瘢痕狹窄， 經(jīng)重置雙J管后3個(gè)月拔除， 隨訪

1年后腎積水有明顯改善， 無一例發(fā)生重大并發(fā)癥。結(jié)論 后腹腔鏡下上尿路切開取石術(shù)治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石療效顯著， 安全性高， 且術(shù)后恢復(fù)快， 值得臨床廣泛應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 后腹腔鏡下;上尿路切開取石;復(fù)雜性上尿路結(jié)石

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.17.032

臨床上輸尿管上段結(jié)石是泌尿系常見的疾病， 隨著人民生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變， 泌尿系結(jié)石的患病率在逐年遞增[1]。臨床上對(duì)于上尿路結(jié)石的治療方法很多， 包括體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）、硬性輸尿管鏡碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石以及后腹腔鏡切開取石治療， 但是復(fù)雜性上尿路結(jié)石其結(jié)石多伴有輸尿管息肉和嚴(yán)重的腎臟積水， 而且結(jié)石多被輸尿管肉芽包裹或粘連明顯， 導(dǎo)致ESWL 與硬性輸尿管鏡碎石等微創(chuàng)治療方法清石率不高， 經(jīng)常需要二次手術(shù)[2]。為研究后腹腔鏡下上尿路切開取石術(shù)對(duì)復(fù)雜性上尿路結(jié)石的治療效果與安全性， 對(duì)2012年2月～2013年10月在本院治療的復(fù)雜性上尿路結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年2月～2013年10月在本院治療的106例復(fù)雜性上尿路結(jié)石患者作為研究對(duì)象， 男62例， 女44例， 年齡22～75歲， 平均年齡（41±13）歲;左側(cè)50例， 右側(cè)56例;結(jié)石長徑0.9～2.9 cm;病程3個(gè)月～5年;均伴有患側(cè)輕度至重度腎積水;其中曾行ESWL治療失敗8例， 曾行輸尿管鏡治療失敗10例。

1. 2 方法 對(duì)患者實(shí)施全身麻醉， 取健側(cè)臥位。先于腋后線第12肋下緣切開1.5 cm皮膚， 鈍性分離肌層、腰背筋膜， 置入自制充氣球囊， 充氣600 ml擴(kuò)張后腹膜間隙。在腋前線肋弓下緣和腋中線髂棘上一橫指處各做一切口， 在腋中線髂棘、腋后線切口處各放置10 mm Trocar、腋前線肋弓下緣切口處各放置5 mm Trocar。氣腹機(jī)保持15 mm Hg（1 mm Hg=

0.133 kPa）壓力。以腰大肌為標(biāo)志， 使用超聲刀打開腎周筋膜暴露腎下極， 在腎下極與腰大肌之間尋找輸尿管， 沿輸尿管向上找到腎盂， 找到結(jié)石并游離結(jié)石段輸尿管， 往往結(jié)石所在的輸尿管段多明顯增粗或與周圍粘連， 用無創(chuàng)鉗鉗夾時(shí)可觸到質(zhì)地較硬結(jié)石可以證實(shí)其所在位置， 難以辨別時(shí)可結(jié)合穿刺針穿刺抽出尿液進(jìn)一步證實(shí)， 以無創(chuàng)鉗鉗夾固定結(jié)石近端輸尿管， 防止結(jié)石滑入腎臟， 以冷刀或單極電刀在輸尿管彭大處切開輸尿管壁， 用抓鉗取出結(jié)石， 仔細(xì)檢查結(jié)石段輸尿管內(nèi)有無結(jié)石殘留或其他病變， 有特殊情況作相應(yīng)處理。直視下將雙J 管自輸尿管切口處置入， 4-0可吸收縫線連續(xù)或間斷縫合輸尿管切口， 檢查手術(shù)視野無活動(dòng)性出血或漏尿， 并用生理鹽水沖洗后留置腹膜后引流管， 拔除 Trocar 縫合切口[3]。

2 結(jié)果

106 例患者中105例均手術(shù)完成順利， 1 例患者因?qū)?cè)腎萎縮， 術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石退回腎盞而改為開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間50～120 min， 平均手術(shù)時(shí)間（78.3±30.2）min;術(shù)中出血量 15～90 ml， 平均術(shù)中出血量 （32.2±20.6）ml;術(shù)后引流管留置時(shí)間5～8 d， 平均術(shù)后引流管留置時(shí)間（5.6±1.2）d;術(shù)后住院時(shí)間6～9 d， 平均術(shù)后住院時(shí)間（6.5±1.2）d;術(shù)后6～8周后在膀胱鏡下拔除雙J管。術(shù)后隨訪1～48個(gè)月， 平均隨訪（36.6±16.2）個(gè)月。所有患者患側(cè)腎積水均有不同程度改善， 拔除雙J管后出現(xiàn)患側(cè)腰痛1例， 經(jīng)造影發(fā)現(xiàn)原結(jié)石處瘢痕狹窄， 經(jīng)重置雙J管3個(gè)月后拔除， 隨訪1年后腎積水有明顯改善， 無一例發(fā)生重大并發(fā)癥。

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科的常見疾病， 目前臨床上尿路結(jié)石的治療方法包括ESWL、輸尿管硬鏡碎石及輸尿管軟鏡腔內(nèi)碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石、腹腔鏡輸尿管切開取石及開放切開取石。雖然治療輸尿管上段結(jié)石時(shí)ESWL仍是首選方法， 但對(duì)于復(fù)雜性上尿路結(jié)石往往療效不理想。雖然輸尿管鏡結(jié)合鈥激光碎石對(duì)輸尿管中下段結(jié)石治療成功率較高， 但對(duì)于復(fù)雜性上尿路結(jié)治療成功率仍偏低， 主要原因有輸尿管鏡在處理上段輸尿管結(jié)石時(shí)如遇到中下段狹窄扭曲等情況容易導(dǎo)致進(jìn)境失敗， 同時(shí)輸尿管鏡在處理上段結(jié)石時(shí)很容易使結(jié)石滑入腎盂腎盞而導(dǎo)致手術(shù)失敗。

近年來， 隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)迅速發(fā)展， 復(fù)雜性上尿路結(jié)石的臨床治療中經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)技術(shù)不斷推廣應(yīng)用， 為復(fù)雜性上尿路結(jié)石臨床治療效果的提升提供了極大的條件或保證， 并逐漸取代開放性手術(shù)[4]。但經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)有一定的局限性， 由于通道經(jīng)過腎皮質(zhì)， 腎皮質(zhì)受到一定損傷， 容易并發(fā)難以控制的大出血[5]。此外， 碎石取石過程引起的尿源性膿毒血癥， 甚至感染性休克的危險(xiǎn)性較大， 是嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥。而后腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)可有效減少手術(shù)出血和術(shù)后感染性休克的發(fā)生[6]。據(jù)相關(guān)資料顯示， 因各種原因無法行ESWL、輸尿管鏡取石術(shù)及經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)， 或經(jīng)治療失敗， 石較大、質(zhì)硬， 嵌頓時(shí)間較長、肉芽增生包裹明顯， 或合并有腎盂輸尿管病變需同時(shí)手術(shù)治療的復(fù)雜性上尿路結(jié)石， 都是腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的手術(shù)指征， 后腹腔鏡下上尿路切開取石術(shù)可以取得與傳統(tǒng)的開放手術(shù)同樣的治療效果， 并且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[7]。

隨著臨床醫(yī)師腔鏡技術(shù)的逐漸成熟， 后腹腔鏡下上尿路切開取石術(shù)已被證明為一種安全有效的微創(chuàng)技術(shù)。后腹腔鏡下上尿路切開取石術(shù)具有恢快、出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于體積較大、質(zhì)地較硬的復(fù)雜性腎盂結(jié)石以及經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)和ESWL術(shù)后殘余結(jié)石均有明顯優(yōu)勢(shì)[8]。隨著后腹腔鏡技術(shù)的迅速推廣， 后腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)可成為經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的重要替代和補(bǔ)充。后腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)對(duì)有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者是一種安全有效的方法[9]。

綜上所述， 后腹腔鏡下上尿路切開取石術(shù)治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石與其他方法比較， 更具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高、效果好等優(yōu)點(diǎn)， 更適合用于復(fù)雜性上尿路結(jié)石的治療， 值得臨床廣泛推廣。

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[收稿日期：2018-12-06]