腹腔鏡下腎盂輸尿管成形術(shù)后大出血致死醫(yī)療損害1例

黃偉勝，譚亮，劉育洛，羅桑旦增，李浩然，石青，周亦武

（1.華中科技大學同濟醫(yī)學院法醫(yī)學系，湖北 武漢 430030；2.湖北省人民檢察院，湖北 武漢 430079；3.承德市中級人民法院，河北 承德 067000）

1 案 例

1.1 簡要案情

某女嬰，4個月，因“右腎盂輸尿管交界處狹窄合并右腎積水”就診于某市三甲醫(yī)院，入院后于全身麻醉下行“腹腔鏡下腎盂輸尿管成形術(shù)”，術(shù)后18h患兒出現(xiàn)呼吸、心率持續(xù)下降，經(jīng)搶救無效死亡。死者家屬認為該女嬰的死亡系醫(yī)方的診療過失行為所致，要求行尸體解剖查明死亡原因，并分析醫(yī)方在醫(yī)療過程中是否存在醫(yī)療過失，與患兒的死亡結(jié)果之間有無因果關(guān)系及其原因力。

1.2 病史摘要

2015年3月16日病程記錄：患兒以代主訴“患兒母親孕16周B超檢查發(fā)現(xiàn)胎兒右腎積水”收治入院。2014年12月17日B超示：右腎重度積水（4.8 cm×4.7cm）。2015年2月2日B超示：右腎重度積水（6.0cm×5.9 cm）。2015年1月28日發(fā)射計算機斷層顯像（emission computed tomography，ECT）結(jié)果顯示：左腎腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）48.4 mL/min，右腎 GFR 37.2 mL/min。2015年 3月13日CT示：右腎重度積水，右腎腎盂輸尿管連接部狹窄。入院診斷為“右腎重度積水，腎盂輸尿管交界處狹窄”。擬于3月23日行“腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)”。

2015年3月23日至24日病程記錄及搶救記錄：3月23日10：00，患兒在全身麻醉下行“腹腔鏡下腎盂輸尿管成形術(shù)”，術(shù)中血壓穩(wěn)定，體溫平穩(wěn)，出血少量；術(shù)中留置腹腔引流管及導尿管，此時管內(nèi)引流出約20 mL血性液體，13：50手術(shù)結(jié)束。術(shù)后緩慢勻速靜脈滴注補液350mL（0.9%氯化鈉注射液250mL、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液100mL），并留置腹腔引流管及導尿管。術(shù)后患兒安返病房，給予吸氧、心電監(jiān)護、抗感染、止血、營養(yǎng)支持治療，一般情況可，生命體征平穩(wěn)，患兒家屬訴返病房后尿量較少，遂予以膀胱沖洗，可見尿液引流通暢。23：30，家屬再次訴患兒返回病房后尿量較少（總量約110 mL），且腹腔引流管內(nèi)持續(xù)引出血性液體（總量約100mL），再次給予膀胱沖洗，導尿管引流通暢較前未見異常。3月24日00：00，查患兒體溫39.5℃，面色紅潤，呼吸平穩(wěn)，患兒家屬自備美林（常見嬰幼兒退燒藥），給予1mL口服降溫；01：30，患兒體溫降至39.0℃；02：00，給予雙氯芬酸鈉半粒肛塞，呼吸33次/min，心率182次/min；03：00，體溫降至38.0℃，呼吸23次/min，心率142次/min，繼續(xù)給予物理降溫，并密切關(guān)注病情變化；04：30，患兒呼吸32次/min，心率100次/min，體溫恢復正常；04：40，患兒突然出現(xiàn)心率持續(xù)性下降，幾分鐘內(nèi)由132次/min降至60～80次/min，呼吸頻率淺促，遂給予腎上腺素、利多卡因靜脈推注及持續(xù)心肺復蘇等搶救4h無效，遂宣告死亡。

1.3 尸體檢驗

尸表檢查：患兒全身皮膚蒼白，尸斑淺淡，發(fā)育正常，尸長64cm，體質(zhì)量8.4kg，雙眼瞼、球結(jié)膜蒼白，臍緣見長1.5 cm的腹腔鏡套管線性切口，臍緣上、下3cm處見兩處長0.5cm的手術(shù)穿刺套管線性切口，四肢末端皮膚蒼白。

尸體解剖：雙側(cè)胸腔見少量淡紅色積液，共25mL，膈肌、肝表面見廣泛點狀出血。腹膜后隙右腎周巨大血腫形成，血腫質(zhì)韌，大小為11.0cm×9.0cm×4.0cm，質(zhì)量為400g（圖1）。右腎大小為8.0cm×3.0cm×3.0cm，質(zhì)量為57.5 g，皮質(zhì)厚0.3 cm，腎盞及腎盂擴張，輸尿管內(nèi)見1根雙J管；右腎下極與輸尿管交界處見一大小為1.8cm×1.0cm×1.0cm的血腫，質(zhì)韌；左腎大小為6.0cm×3.0cm×2.5cm，質(zhì)量為34.5g，未見異常。腦表面及切面蒼白，肝表面及切面呈土黃色，脾呈貧血狀。

圖1 腎周及腹膜后血腫

組織病理學檢驗：右腎被膜下大片狀出血，右側(cè)輸尿管周圍軟組織出血，血腫內(nèi)可見血小板梁與紅細胞交織分布（圖2），并可見纖維蛋白網(wǎng)及較多炎癥細胞浸潤，右腎腎盂輸尿管處（即手術(shù)吻合口）片狀出血，輸尿管上皮有增厚樣改變；左腎腎小球毛細血管叢內(nèi)見透明血栓形成。部分腦皮質(zhì)及核團神經(jīng)元變性、壞死，部分肺泡腔內(nèi)巨噬細胞聚集，肝竇空虛，部分肝細胞空泡樣變性，全身重要器官間質(zhì)小血管內(nèi)可見透明血栓形成（圖3）。

圖2 右腎血腫內(nèi)血小板梁與紅細胞交織分布（HE×100）

圖3 小腦血管內(nèi)透明血栓形成（HE×400）

法醫(yī)病理學診斷：腹腔鏡下右腎盂輸尿管成形術(shù)后；右腎及腹膜后巨大血腫，失血性休克晚期，彌漫性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）；缺血缺氧性腦病。

1.4 鑒定意見

根據(jù)系統(tǒng)的尸體檢驗結(jié)果，結(jié)合病歷資料和死亡經(jīng)過綜合分析認為，患兒系腹腔鏡下右腎盂輸尿管成形術(shù)后并發(fā)腹膜后出血，繼發(fā)失血性休克，最終因急性呼吸循環(huán)功能衰竭死亡。

醫(yī)方對該患兒腎原發(fā)疾病診斷準確，且治療方案合理。但醫(yī)方在患兒術(shù)后少尿、高熱且持續(xù)引流出血性液體的情況下，未考慮到術(shù)后并發(fā)腹膜后出血的可能，且未行積極有效的處理及排查。因此，醫(yī)方在患兒術(shù)后診療及監(jiān)護方面存在過失行為，且過失行為是導致患兒死亡的主要原因。

2 討 論

2.1 關(guān)于診斷與治療

腎盂輸尿管連接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）是嬰幼兒腎積水最主要的病因，發(fā)病率為2.5/100 000[1]，是一種在嬰幼兒中發(fā)病率較低的疾病。影像學檢查（如B超、尿路CT及靜脈腎盂造影等）是診斷UPJO所致腎積水的主要方法[2]。對于UPJO程度的評判，通常依據(jù)美國胎兒泌尿外科學會（Society for Fetal Urology，SFU）制定的分級：0級，無腎積水；1級，腎盂輕度分離；2級，除腎盂擴張外，一個或幾個腎盞擴張；3級，所有腎盞均擴張；4級，腎盞擴張伴腎皮質(zhì)變薄。UPJO確診后通常需行手術(shù)治療，目前，對于UPJO所致腎積水手術(shù)的時機，國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標準[3]，但有學者[4]認為，若腎積水≥3級，應(yīng)盡早手術(shù)。相較于傳統(tǒng)的開放性手術(shù)，腹腔鏡下腎盂輸尿管成形術(shù)具有創(chuàng)面小、術(shù)后恢復快及治療效果好等優(yōu)勢，是治療UPJO的首選[5-6]。本例尸體檢驗發(fā)現(xiàn)，患兒右腎所有腎盞及腎盂擴張嚴重，但腎皮質(zhì)厚度正常（0.5 cm），故患兒的UPJO應(yīng)屬3級范疇，醫(yī)方在術(shù)前診斷、手術(shù)指征把握及術(shù)式選擇等方面均符合診療規(guī)范，無明顯過失。

2.2 關(guān)于腹腔鏡下腎盂輸尿管成形術(shù)

腹腔鏡下腎盂輸尿管成形術(shù)作為UPJO的首選療法，雖然在安全性、有效性等方面皆優(yōu)于開放性手術(shù)，但仍存在一些并發(fā)癥，具有一定的風險。PARSONS等[7]通過回顧118例腹腔鏡下腎盂輸尿管成形術(shù)病例，指出該手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率約為13.2%，最常見的有腹腔血腫（9.3%）、毗鄰器官損傷（8.5%）及傷口感染（6.0%）。張玉石等[8]認為，下腔靜脈損傷是腹腔鏡下腎盂輸尿管成形術(shù)最為嚴重的并發(fā)癥，約占所有并發(fā)癥的3.8%。本例患兒出現(xiàn)的并發(fā)癥為腹膜后及腎周血腫，屬于該術(shù)式極為兇險的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，死亡率高達35%～42%[9]。此外，陸鵬等[10]認為，1歲以內(nèi)的嬰幼兒腹腔空間小，手術(shù)操作困難，會增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，對行腹腔鏡下腎盂輸尿管成形術(shù)患兒的術(shù)后護理及監(jiān)護極為關(guān)鍵，應(yīng)重點觀察患兒的面色及精神狀況，監(jiān)測引流管及導尿管內(nèi)液體的顏色、性質(zhì)及量，并實時觀察生命體征。若短時間內(nèi)引流出大量血性液體，或引流液由淡紅色突然轉(zhuǎn)為血性，需引起重視并采取相應(yīng)的診療措施[11]。

2.3 關(guān)于死亡原因

本例經(jīng)系統(tǒng)的尸體檢驗發(fā)現(xiàn)，死者腹膜后隙巨大血腫形成，血腫質(zhì)韌，鏡下可見大量血小板梁及纖維蛋白網(wǎng)結(jié)構(gòu)，表明有持續(xù)性出血，并非短時間內(nèi)突發(fā)大量失血。因此，雖然尸體檢驗中未找到具體的出血位置，但根據(jù)死者的病史、血腫位置、血腫大小及死亡經(jīng)過，結(jié)合死者各器官均未檢見急性、出血性、致死性疾病改變，綜合分析認為該血腫的形成與腹腔鏡下腎盂輸尿管成形術(shù)存在因果關(guān)系。結(jié)合術(shù)后患兒腹腔引流管引出液的性狀、計量以及解剖時見腎盂輸尿管處（手術(shù)吻合口）片狀出血，推測該血腫為術(shù)中損傷血管或止血不嚴等致術(shù)后數(shù)小時持續(xù)性出血所形成。此外，死者各重要器官貧血，可見明顯的缺血缺氧性病變，細小血管內(nèi)有透明血栓形成，符合失血性休克晚期致DIC的病理改變。綜上分析認為，患兒系腹腔鏡下腎盂輸尿管成形術(shù)并發(fā)腹膜后隙巨大血腫，繼發(fā)失血性休克死亡。

2.4 關(guān)于醫(yī)療過失

醫(yī)方對患兒右腎積水的診斷及治療方案基本符合診療常規(guī)，但對患兒術(shù)后并發(fā)癥及其后果認識不足，在患兒術(shù)后出現(xiàn)少尿、發(fā)熱及引流出血性液體等表現(xiàn)時，未積極檢查及處理，未盡到高度注意義務(wù)，客觀上導致患兒持續(xù)性失血，繼而形成腹膜后隙血腫，加重了損害的危險性。因此，患兒所遭受的醫(yī)療損害后果明確。本例通過系統(tǒng)的尸體解剖明確了該患兒腹膜后隙血腫系腹腔鏡下腎盂輸尿管成形術(shù)后的并發(fā)癥，醫(yī)方在術(shù)后若能對該并發(fā)癥引起足夠的重視并積極處理，則完全可避免患兒死亡。根據(jù)滿洪杰[12]對醫(yī)療損害責任問題的解讀，其認為被告行為經(jīng)證明確已增加損害之危險時，因果關(guān)系不確定之責任由有過失行為之被告負擔。因此，本案當中醫(yī)方的醫(yī)療過失是導致患兒死亡的主要原因。