遼寧省鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)困境及完善對策

陳睿迪 王番寧

“新醫(yī)改”實施以來，我國鄉(xiāng)村醫(yī)生整體素質(zhì)穩(wěn)步提高，服務條件顯著改善，農(nóng)村居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性、可及性不斷提升[1]。但同時也應看到，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍仍是當前基層衛(wèi)生服務體系的薄弱環(huán)節(jié)，與農(nóng)村居民日益增長的高質(zhì)量醫(yī)療需求之間還存在差距。課題組以遼寧省在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生為調(diào)查對象，調(diào)查鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)狀況，了解鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)滿意度及執(zhí)業(yè)困境因素，并探索相應的解決對策。

1 對象和方法

1.1 調(diào)查對象 課題組采用簡單隨機抽樣方法，從遼寧省下轄的沈陽市、營口市、錦州市、葫蘆島市抽取了共計120名在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生作為樣本進行調(diào)查。

1.2 調(diào)查方法 通過文獻檢索，查閱了中國知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫中有關鄉(xiāng)村醫(yī)生的研究文獻，根據(jù)課題研究的實際需要，課題組自行設計調(diào)查問卷。問卷包含的主要內(nèi)容：鄉(xiāng)村醫(yī)生基本情況和執(zhí)業(yè)困境因素。問卷為自填式送發(fā)問卷。課題組發(fā)放了問卷共計120份；其中回收116份，回收率為96%；有效問卷113份，有效率為94%。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況 113名被調(diào)查的鄉(xiāng)村醫(yī)生中，男84人(74%)、女29人(26%)；鄉(xiāng)村醫(yī)生的年齡主要集中在40～59歲之間，共87人(77%)，其中50～59周歲的鄉(xiāng)村醫(yī)生占比接近50%；＞60周歲仍然服務在鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位上者11人(10%)；同時≤39周歲鄉(xiāng)村醫(yī)生僅為13%。學歷主要集中在中專和大專層次，分別是42%和31%。具有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格者32人，僅占28%。調(diào)查結(jié)果顯示，遼寧省鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍年齡分布存在明顯斷層，后備力量明顯不足，這與胡嘉晉等[2]的調(diào)查結(jié)果相一致。見表1。

2.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)狀況

2.2.1鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)滿意度有所提高 調(diào)查統(tǒng)計顯示，57%的調(diào)查對象對執(zhí)業(yè)環(huán)境表示滿意或基本滿意，43%的調(diào)查對象對執(zhí)業(yè)環(huán)境表示不滿意；53%的調(diào)查對象對收入表示滿意或基本滿意，這與邢立瑩等[3]在2010年開展調(diào)查研究24.98%的滿意率相比有很大提高。這表明遼寧省鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)滿意度有所提高，生存狀況得到較為積極的改善。見表2。

2.2.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)困境因素 調(diào)查結(jié)果顯示，在鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)困境因素中排在前五位的是：執(zhí)業(yè)風險、養(yǎng)老保障、工作任務量、繼續(xù)教育和執(zhí)業(yè)收入，這與《2018年中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》中所列舉醫(yī)師執(zhí)業(yè)困境因素基本一致[4]。見表3。

表1 參與調(diào)查的鄉(xiāng)村醫(yī)生基本情況

表2 參與調(diào)查的鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)滿意度

表3 參與調(diào)查的鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)困境主要因素

113名被調(diào)查的鄉(xiāng)村醫(yī)生中，94%認為執(zhí)業(yè)風險系數(shù)高，缺少風險分擔制度，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，將直接影響鄉(xiāng)村醫(yī)生的診療業(yè)務活動。退休后養(yǎng)老問題仍舊是當前在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生最關注的社會問題，113名被調(diào)查的鄉(xiāng)村醫(yī)生中，86%認為養(yǎng)老保障不健全，不能退休也不敢退休。同時，鄉(xiāng)村醫(yī)生工作繁重，收入與提供醫(yī)療服務量不成正比，113名被調(diào)查的鄉(xiāng)村醫(yī)生中，47%認為收入較低；反之，53%的鄉(xiāng)村醫(yī)生對自己收入表示滿意或基本滿意，這一數(shù)字比以往研究有一定提高。另外，繼續(xù)教育也是鄉(xiāng)村醫(yī)生關注的話題，113名被調(diào)查的鄉(xiāng)村醫(yī)生中，70%認為繼續(xù)教育形式落后，教學手段和方法更新較慢，難以適應農(nóng)村醫(yī)療服務的發(fā)展需要。

3 討論

3.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生人才隊伍結(jié)構(gòu)嚴重失衡 調(diào)查結(jié)果分析顯示，遼寧省在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生平均年齡為50.2歲，其中年齡和性別結(jié)構(gòu)失衡、學歷和職稱結(jié)構(gòu)明顯不合理。目前，遼寧省現(xiàn)有注冊鄉(xiāng)村醫(yī)生3.3萬人。按照衛(wèi)生部頒布的《村衛(wèi)生室管理辦法(試行)》的規(guī)定“原則按照每千服務人口≥1名的標準配備鄉(xiāng)村醫(yī)生”要求，我省鄉(xiāng)村醫(yī)生總量不缺，但是鄉(xiāng)村醫(yī)生老齡化問題較為突出，人才梯隊結(jié)構(gòu)失衡，亟待采取更有力措施吸引更多年輕醫(yī)學畢業(yè)生走向農(nóng)村。

3.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生收入增幅減緩，工作任務繁重，養(yǎng)老保障不完善，執(zhí)業(yè)風險系數(shù)明顯增高 鄉(xiāng)村醫(yī)生對收入不滿意主要源于工作任務量大，執(zhí)業(yè)風險系數(shù)明顯增高。隨著國家藥品供應制度改革不斷推進，特別是“取消藥品加成”政策實施以來，鄉(xiāng)村醫(yī)生收入增幅明顯減緩，但是工作任務量明顯增加。鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老保障類型、保障水平存在較大差異[5]。同時，部分鄉(xiāng)村醫(yī)生與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間不存在勞動合同關系，僅僅屬于業(yè)務指導關系，因此發(fā)生醫(yī)療糾紛時缺少分擔機制，鄉(xiāng)村醫(yī)生通常采用“賠錢”方式息事寧人，常常因醫(yī)療糾紛巨額賠償陷入困境。

3.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)教育不適應農(nóng)村醫(yī)療服務發(fā)展需要 隨農(nóng)村經(jīng)濟不斷發(fā)展，農(nóng)村居民總體生活水平進一步提高，農(nóng)村居民對醫(yī)療服務質(zhì)量要求也進一步提高，但是鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療技術有限，導致其服務能力不能滿足農(nóng)村居民對高質(zhì)量醫(yī)療服務的需求，這就要求加強其繼續(xù)教育，更新其專業(yè)知識，提高其業(yè)務能力。根據(jù)《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》的第五條規(guī)定，地方各級人民政府應當加強鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓工作，采取多種形式對鄉(xiāng)村醫(yī)生進行培訓。遼寧省政府依據(jù)條例公布了遼寧省鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)教育及培訓規(guī)劃，積極開展鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)教育與培訓工作，還特別依托中國醫(yī)科大學、大連醫(yī)科大學和錦州醫(yī)科大學開展在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生學歷教育和農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)等工作，取得積極成效，但是仍存在著一定不足。具體表現(xiàn)為：第一，繼續(xù)教育與培訓實施和鄉(xiāng)村醫(yī)生的實際工作需要有一定偏差?，F(xiàn)行培訓計劃多為脫崗學習，由于鄉(xiāng)村醫(yī)生收入主要依賴醫(yī)療服務，讓其完全脫崗學習很難實現(xiàn)。第二，培訓內(nèi)容與鄉(xiāng)村醫(yī)生需求并不完全吻合。鄉(xiāng)村醫(yī)生不同于其他醫(yī)務人員，其主要工作職責是為農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療服務，工作重點為疾病預防與健康促進，老年病、慢性病、常見病的醫(yī)療照護，突發(fā)性疾病的及時處置等，現(xiàn)行繼續(xù)教育及培訓內(nèi)容缺乏這方面內(nèi)容。第三，鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓師資能力明顯不足。鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)教育的特殊性要求有豐富農(nóng)村醫(yī)療服務經(jīng)驗的醫(yī)師才能符合鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓師資條件要求，但是目前鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓教師多為上級醫(yī)院臨時抽調(diào)的臨床醫(yī)生，教學能力明顯不足。

4 建議

鄉(xiāng)村醫(yī)生是我國農(nóng)村居民健康的守護者，是我國基層醫(yī)療服務體系不可或缺的組成部分。2016年10月遼寧省人民政府發(fā)布了《關于印發(fā)進一步加強全省鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設實施方案》，該方案提出“通過10年左右的努力，力爭使全省鄉(xiāng)村醫(yī)生總體具備中專及以上學歷，鄉(xiāng)村醫(yī)生合理待遇得到切實保障，基本建成一支數(shù)量合理、素質(zhì)較高、適應需要、具備較強崗位勝任力并取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上資格的鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍”的總體目標[6]。因此，應繼續(xù)完善鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展制度，積極推進鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍穩(wěn)定發(fā)展。

4.1 明確鄉(xiāng)村醫(yī)生基本職責，切實提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)收入 切實提高執(zhí)業(yè)收入是改善鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)困境的主要路徑。鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)收入主要包括基本收入、診療收入、補貼收入；其中，基本收入由其基本職責決定，診療收入由診療工作量決定。為了調(diào)動鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)的積極性，政府應進一步明確鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本職責范圍，逐步提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本收入；對基本職責以外事務，可以通過補貼形式進行動態(tài)調(diào)整。同時，政府應綜合考慮鄉(xiāng)村醫(yī)生實際服務能力和成本，采取政府購買服務的方式，保障鄉(xiāng)村醫(yī)生收入與其勞動價值成正比?？紤]“取消藥品加成”政策對鄉(xiāng)村醫(yī)生收入影響，可以適當調(diào)整鄉(xiāng)村醫(yī)生的診療費用，增加部分可以通過“新農(nóng)合”承擔。

4.2 制定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設激勵機制，吸引優(yōu)秀醫(yī)學人才到農(nóng)村工作 針對我省鄉(xiāng)村醫(yī)生結(jié)構(gòu)不合理，后備力量不足的問題，應繼續(xù)完善鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展規(guī)劃，吸引優(yōu)秀醫(yī)學畢業(yè)生到農(nóng)村工作。其主要措施包括：制定鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展激勵機制，繼續(xù)開展訂單式培養(yǎng)計劃，并逐步增加農(nóng)村定向醫(yī)學生的招生名額；對到農(nóng)村基層工作的醫(yī)學畢業(yè)生，給予優(yōu)惠政策激勵和增加財政補貼支持；對做出突出成績的鄉(xiāng)村醫(yī)生，各級政府積極開展表彰和獎勵活動。

4.3 健全鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障制度和執(zhí)業(yè)風險分擔制度，保障鄉(xiāng)村醫(yī)生依法執(zhí)業(yè) 2016年遼寧省政府發(fā)布《實施方案》，對我省在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老問題提出分類管理，基本解決了公立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施一體化管理的村衛(wèi)生室中鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老問題，但是對于不符合職工基本養(yǎng)老保險覆蓋范圍的鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老問題并未得到有效解決。為此，市縣兩級財政應支持和引導不符合職工基本養(yǎng)老保險條件的鄉(xiāng)村醫(yī)生參加城鎮(zhèn)居民基本養(yǎng)老保險；對因年齡較大不愿意加入社會養(yǎng)老保險的，由市縣兩級財政給予適當補助，并逐步提高補助標準。

鑒于鄉(xiāng)村醫(yī)生自身的風險承擔能力有限，政府應建立鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療風險共擔機制，以分散醫(yī)療風險，緩和醫(yī)患矛盾，維護社會穩(wěn)定[7]?？紤]到鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)特點和醫(yī)療責任保險發(fā)展現(xiàn)狀，通過鄉(xiāng)村醫(yī)生自身投保醫(yī)療責任險來化解執(zhí)業(yè)風險尚不能實現(xiàn)，可采取縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)整體參加醫(yī)療責任保險、醫(yī)療風險互助基金等多種方式，積極、有效地化解醫(yī)療風險。

4.4 規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)教育，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)能力和業(yè)務素質(zhì) 鄉(xiāng)村醫(yī)生的繼續(xù)教育作為一項長效機制，對于提升農(nóng)村醫(yī)療質(zhì)量，為農(nóng)村居民提供安全、有效的醫(yī)療服務發(fā)揮著積極作用。首先，要嚴格落實省政府制定的《鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓管理辦法》《鄉(xiāng)村醫(yī)生考核辦法》等文件關于鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓要求，堅持網(wǎng)絡教育與自學形式相結(jié)合，開展多元化的培訓模式；其次，鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)教育要有針對性和應用性。鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)教育要遵循“需求第一、實用適宜”的原則，教學內(nèi)容應以農(nóng)村的常見病、老年病、慢性病為重點；最后，衛(wèi)生行政部門要抓好繼續(xù)教育師資選拔與管理、教育質(zhì)量監(jiān)管和效果評估工作，保障繼續(xù)教育工作持續(xù)、有效開展。