延續(xù)護(hù)理對(duì)老年糖尿病患者血糖水平、遵醫(yī)行為及生活質(zhì)量的影響

溫寅林 臧小英

（天津醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，天津 300070）

隨著人們生活方式的改變及人口老齡化程度的不斷加深，糖尿病成為腫瘤、心血管疾病之后第三大非傳染性疾病。作為公認(rèn)的健康問(wèn)題[1]，糖尿病是由多種原因引起的慢性疾病，與不良的生活方式息息相關(guān)[2]。糖尿病患者病情穩(wěn)定出院就意味著醫(yī)護(hù)工作的結(jié)束，但是部分老年糖尿病患者身體機(jī)能退化，又缺乏對(duì)糖尿病的疾病認(rèn)知，自我護(hù)理能力不強(qiáng)，容易出現(xiàn)各類(lèi)并發(fā)癥[3]。糖尿病的長(zhǎng)期正規(guī)治療對(duì)于提高治療效果、減少并發(fā)癥有著十分重要的作用。延續(xù)護(hù)理是指患者出院回到社區(qū)或家庭后，通過(guò)一系列的護(hù)理措施，使患者在出院后仍然可以得到專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療和護(hù)理指導(dǎo)，以確保治療效果[4]。糖尿病患者的治療不僅包括藥物治療，還需要從飲食、運(yùn)動(dòng)等方面進(jìn)行輔助治療，并需要進(jìn)行定期的血糖監(jiān)測(cè)，以了解治療效果，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。張蕾等[5]明確指出，高齡糖尿病患者用藥的依從性是糖尿病專(zhuān)科護(hù)士關(guān)注的重點(diǎn)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)幫助高齡糖尿病患者，提高用藥依從性。健康教育[6]在糖尿病“五駕馬車(chē)”中占據(jù)著非常重要的地位，做好糖尿病教育工作是幫助患者成功進(jìn)行糖尿病自我管理，建立健康生活方式的重要前提。因此本研究將探討患者出院后延續(xù)護(hù)理干預(yù)的效果。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2017年1月-2018年1月，選取天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院收治的糖尿病患者240 例作為觀(guān)察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②符合國(guó)際衛(wèi)生組織提出的關(guān)于糖尿病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③具有一定生活自理能力和認(rèn)知能力；④對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出院后不能配合隨訪(fǎng)者；②伴有嚴(yán)重的身心疾病，無(wú)法完成本研究者。將240 例患者隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組各120 例。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者采用常規(guī)的護(hù)理方法?；颊呷朐汉笾笇?dǎo)其進(jìn)行常規(guī)的血糖、血壓等檢查，隨時(shí)觀(guān)察患者病情變化，根據(jù)其病情制定合理的飲食計(jì)劃[7]。出院時(shí)完善出院登記，由護(hù)理人員做好健康宣教工作，向其介紹糖尿病的相關(guān)知識(shí)，包括誘發(fā)因素、血糖控制要點(diǎn)、注意事項(xiàng)等；教授患者血糖監(jiān)測(cè)和胰島素注射方法，發(fā)放健康宣傳手冊(cè)，便于患者隨時(shí)了解疾病知識(shí)；指導(dǎo)患者正確飲食，根據(jù)醫(yī)囑定時(shí)服藥，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，適量運(yùn)動(dòng)；每月舉辦糖尿病知識(shí)講座1 次，在患者入院時(shí)告知患者講座時(shí)間，鼓勵(lì)患者及家屬出院后積極參加，并為患者預(yù)留醫(yī)院科室的聯(lián)系方式，便于患者隨時(shí)咨詢(xún)；告知患者如無(wú)特殊情況每3 個(gè)月定期門(mén)診復(fù)查。

1.2.2 觀(guān)察組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采取延續(xù)護(hù)理。

1.2.2.1 電話(huà)隨訪(fǎng) 第1 次電話(huà)隨訪(fǎng)于患者出院后72 h 進(jìn)行，出院后第1 個(gè)月的電話(huà)隨訪(fǎng)頻率為每周1 次，第 2 個(gè)月開(kāi)始每隔 2 周電話(huà)隨訪(fǎng) 1 次[8]。主要詢(xún)問(wèn)患者出院后的遵醫(yī)行為，包括服藥情況、血糖監(jiān)測(cè)情況、飲食以及運(yùn)動(dòng)量等，根據(jù)患者的遵醫(yī)行為及身體狀況給予針對(duì)性指導(dǎo)，患者病情不穩(wěn)定時(shí)適當(dāng)增加電話(huà)隨訪(fǎng)的頻率，及時(shí)幫助患者解決潛在的問(wèn)題，提高自我護(hù)理質(zhì)量。

1.2.2.2 家庭訪(fǎng)視 在患者出院后 1月、3月、6月進(jìn)行家庭訪(fǎng)視，根據(jù)即時(shí)訪(fǎng)視結(jié)果對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估，調(diào)整和改善護(hù)理方案，主要包括飲食、運(yùn)動(dòng)、服藥、自我監(jiān)測(cè)等方面。飲食方面：根據(jù)患者每日飲食情況計(jì)算攝入熱量，根據(jù)其所需熱量，協(xié)助其合理調(diào)整食譜及三大營(yíng)養(yǎng)素比例。運(yùn)動(dòng)方面：訪(fǎng)視時(shí)如發(fā)現(xiàn)患者運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)疲勞及身體不適，協(xié)助其制訂新的運(yùn)動(dòng)方案，并囑患者運(yùn)動(dòng)時(shí)準(zhǔn)備零食（甜食），謹(jǐn)防低血糖發(fā)生[9]。服藥方面：關(guān)注患者藥物的用法及用量，如存在不當(dāng)之處及時(shí)糾正，特別是注射胰島素患者，根據(jù)血糖的波動(dòng)情況協(xié)助患者及家屬調(diào)整胰島素用量。自我監(jiān)測(cè)方面：評(píng)估患者日常血糖、血壓、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、并發(fā)癥等的監(jiān)測(cè)方法，如存在不妥之處及時(shí)糾正，強(qiáng)化患者出現(xiàn)相關(guān)指標(biāo)異常時(shí)的應(yīng)對(duì)措施等。若患者出現(xiàn)視物不清、視物模糊或視野缺損等癥狀，及時(shí)指導(dǎo)其去門(mén)診進(jìn)行眼科專(zhuān)科檢查，以明確診斷，并指導(dǎo)患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變時(shí)的注意事項(xiàng)，如運(yùn)動(dòng)勿過(guò)量，勿用力、勿做頭低于腰的運(yùn)動(dòng)、活動(dòng)時(shí)以平散步為宜、保持大便通暢等。若患者出現(xiàn)糖尿病腎病4 期及以上，指導(dǎo)其合理低蛋白飲食，運(yùn)動(dòng)時(shí)選擇低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，協(xié)助定期復(fù)查。若患者出現(xiàn)糖尿病足1 期，如足皮膚表面潰瘍，為其簡(jiǎn)單處理傷口，協(xié)助定期去足科門(mén)診規(guī)律換藥，以減慢足病的進(jìn)展，并向家屬和患者再次強(qiáng)調(diào)糖尿病足的危害及護(hù)理方法。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.3.1 一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，主要包括年齡、性別、受教育程度、病程、空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）。

1.2.3.2 糖尿病遵醫(yī)行為調(diào)查表 參考相關(guān)文獻(xiàn)設(shè)計(jì)糖尿病遵醫(yī)行為調(diào)查表，經(jīng)相關(guān)專(zhuān)家評(píng)議后認(rèn)為能夠測(cè)量所需指標(biāo)。調(diào)查表包括20 個(gè)條目，5 個(gè)維度，分別為遵囑服藥、飲食控制、運(yùn)動(dòng)適量、血糖異常處理、自我監(jiān)測(cè)，每個(gè)條目得分 0～5 分，總分 0～100 分，得分越高，遵醫(yī)行為越好。

1.2.3.3 健康調(diào)查簡(jiǎn)表 （SF-36） SF-36 具有較好的信效度，包括 8 個(gè)維度:軀體疼痛（BP）、總體健康（GH）、精神健康（MH）、軀體健康（PF）、情緒角色功能（RE）、軀體角色功能（RP）、社會(huì)功能（SF）、精力（VT），共36 個(gè)條目，各領(lǐng)域計(jì)分按所含條目原始分，參照領(lǐng)域取值范圍參數(shù)進(jìn)行計(jì)算，并轉(zhuǎn)換為百分制，得分越高，生活質(zhì)量越好[10]。

1.2.3.4 血糖水平 靜脈血檢測(cè)患者空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平。

1.2.3.5 血糖達(dá)標(biāo)率 根據(jù)中國(guó)2 型糖尿病防治指南（2017年）指出，對(duì)于預(yù)期壽命較短的患者可采用相對(duì)較寬松的控制目標(biāo)（HbA1c＜8%）[11]，由于本研究納入的研究對(duì)象為老年糖尿病患者，采用控制目標(biāo)HbA1c＜8%，計(jì)算血糖達(dá)標(biāo)率。

1.2.3.6 并發(fā)癥發(fā)生率 出院后新出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括糖尿病腎病（糖尿病腎病4 期及以上，24 小時(shí)尿微量白蛋白定量＞300 mg）、糖尿病性視網(wǎng)膜病變（輕度非增殖視網(wǎng)膜病變及以上）、糖尿病足（Wagner 分級(jí)1 級(jí)及以上）。

1.2.4 資料收集方法 研究者經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后收集相關(guān)資料，干預(yù)前收集患者一般資料，干預(yù)6月后收集患者空腹血糖、糖化血紅蛋白、并發(fā)癥、遵醫(yī)行為、SF-36 等數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 處理數(shù)據(jù)，兩組間計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組間一般資料比較 兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 干預(yù)前后兩組患者血糖水平比較 干預(yù)前兩組患者前 FBG、HbA1c 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后觀(guān)察組FBG、HbA1c 均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 干預(yù)后兩組患者遵醫(yī)行為評(píng)分比較 干預(yù)后觀(guān)察組患者在遵囑服藥、飲食控制、運(yùn)動(dòng)適量、血糖異常處理、自我監(jiān)測(cè)等方面遵醫(yī)行為評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表3。

表2 干預(yù)前后兩組患者血糖水平比較

表3 干預(yù)后兩組患者遵醫(yī)行為評(píng)分比較

2.4 干預(yù)后兩組患者血糖達(dá)標(biāo)率及并發(fā)癥發(fā)生率比較 干預(yù)后觀(guān)察組患者血糖達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組（P<0.01），兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 干預(yù)后兩組患者血糖達(dá)標(biāo)率及并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.5 干預(yù)后兩組患者SF-36 評(píng)分比較 觀(guān)察組SF-36評(píng)分各維度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01，見(jiàn)表5。

3 討論

糖尿病作為臨床常見(jiàn)的代謝紊亂綜合征，病因較為復(fù)雜，是遺傳因素與環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，其中不良的生活方式是重要誘因[12]。由于糖尿病病程較長(zhǎng)，患者長(zhǎng)期處于不良應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致各器官出現(xiàn)一定程度的功能障礙，患者機(jī)體免疫力下降，如病情不能很好控制，容易引起心、腦、腎、周?chē)窠?jīng)血管、視網(wǎng)膜等病變。臨床治療糖尿病的方法以藥物治療為主，但由于患者的年齡、病情、并發(fā)癥、文化程度、生活方式、生活習(xí)慣不同，血糖控制效果也不盡相同[13]?；颊叩娘嬍晨刂?、運(yùn)動(dòng)量、是否遵囑服藥及日常的監(jiān)測(cè)對(duì)于控制血糖、預(yù)防并發(fā)癥有重要影響。

延續(xù)護(hù)理觀(guān)念最早起源于1850年初，其治療、護(hù)理等從醫(yī)院逐漸延續(xù)到家庭或者社區(qū)中[4]，使患者在院外也能接受護(hù)理人員的指導(dǎo)，穩(wěn)固治療效果。延續(xù)護(hù)理能夠?qū)颊咴诰蛹移陂g的生理、心理情況提供針對(duì)性服務(wù)，從而改善病情，促進(jìn)患者康復(fù)。本研究中，我們對(duì)觀(guān)察組患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理，通過(guò)電話(huà)隨訪(fǎng)、上門(mén)隨訪(fǎng)等方式跟蹤患者的病情變化，并及時(shí)指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，提升其遵醫(yī)依從性[14]。

表5 干預(yù)后兩組患者SF-36 評(píng)分比較

本文所研究的延續(xù)護(hù)理就是一種加強(qiáng)患者自我護(hù)理能力的有效護(hù)理模式，其重點(diǎn)在于對(duì)患者出院后的生活行為進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，保證健康教育的完整性和連續(xù)性。采取延續(xù)護(hù)理既可以隨時(shí)掌握糖尿病患者出院后的病情發(fā)展?fàn)顩r以及對(duì)康復(fù)方案的執(zhí)行情況，又可以及時(shí)對(duì)患者的不良生活習(xí)慣予以糾正，將危險(xiǎn)因素圈定在可控范圍內(nèi)，引導(dǎo)患者出院后康復(fù)的良性發(fā)展[15]。通過(guò)對(duì)比延續(xù)護(hù)理及常規(guī)護(hù)理對(duì)老年糖尿病出院患者血糖控制的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用延續(xù)護(hù)理的患者出院6 個(gè)月FBG 及HbA1c 低于對(duì)照組，遵囑服藥、飲食控制、運(yùn)動(dòng)適量、血糖異常處理及自我監(jiān)測(cè)等遵醫(yī)行為評(píng)分高于對(duì)照組，血糖達(dá)標(biāo)率以及生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分高于對(duì)照組。提示延續(xù)護(hù)理能夠提高患者對(duì)糖尿病的認(rèn)知能力、自我監(jiān)護(hù)及保健能力，有效控制血糖，預(yù)防和延緩并發(fā)癥發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量[16]。由于本研究樣本量有限，兩組新發(fā)并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀(guān)察組新發(fā)并發(fā)癥發(fā)生率有偏低的趨勢(shì)，仍需大樣本、多中心的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步研究。

綜上所述，延續(xù)護(hù)理能夠促進(jìn)老年糖尿病患者出院后積極配合治療，按時(shí)服藥，培養(yǎng)合理的生活方式，遵循醫(yī)囑，使血糖維持在平穩(wěn)水平，改善患者的生活質(zhì)量。