加溫二氧化碳在預(yù)防腹腔鏡手術(shù)患者低體溫中的應(yīng)用

李欣

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心天津市“腫瘤防治”重點實驗室，天津 300060）

隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷改進與完善，腹腔鏡手術(shù)在臨床治療中的價值日益突出。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)中存在體溫變化，并指出腹腔鏡術(shù)中體溫低與CO2氣腹存在一定關(guān)聯(lián)性[1]，不加溫的CO2氣體是導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)患者圍手術(shù)期體溫較低的主要因素[2]。不加溫的CO2氣體可刺激腹膜，致使組織損傷，增加耗氧量，損害機體熱平衡，最終引起圍手術(shù)期低體溫。研究顯示，于腹腔內(nèi)充入接近人體溫度的CO2氣體，可降低腹膜滲出物中白細(xì)胞介素水平，減輕手術(shù)所致機體損傷[3]。但都紅蕾等[4]研究指出，在婦科腹腔鏡手術(shù)中采用加溫CO2氣腹機，可引發(fā)高碳酸血癥、酸中毒等并發(fā)癥。故本研究選取84 例行腹腔鏡手術(shù)患者，旨在探討加溫CO2氣腹機的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇 2016年8月至 2017年12月我院收治的行腹腔鏡手術(shù)患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國麻醉師協(xié)會分級（ASA）標(biāo)準(zhǔn)I～III 級者；②重要臟器功能正常者；③擇期行腹腔鏡手術(shù)治療；④知情手術(shù)，并簽署手術(shù)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往接受腹部手術(shù)者；②依從性差，無法配合手術(shù)治療者；③免疫系統(tǒng)疾病者；④造血功能障礙者。共納入84 例患者，其中男 46 例，女 38 例；年齡30～71 歲，平均（50.95±6.95）歲；BMI 20～25 kg/m2，平均 （22.89±1.18）kg/m2；ASA分級：20 例 I 級，38 例 II 級，26 例 III 級；手術(shù)方式：24 例胃大部切除，14 例肝葉切除，12 例卵巢腫瘤切除，34 例直腸切除。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各42 例。本研究征得醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 術(shù)前30 min，兩組靜脈滴注50 mg 鹽酸哌替啶，氣管插管全麻，患者入室后第1 次體溫選用水銀體溫計腋窩下測量，麻醉誘導(dǎo)后，將DatexOhmeda監(jiān)護儀上EXACON 溫度探頭放入患者咽喉部，放置深度為鼻翼至同側(cè)下頜角距離。常溫狀態(tài)下輸液，手術(shù)室溫度為22 ～24 ℃，濕度為50%～60%；于手術(shù)床上增加棉褥，覆蓋患者胸部、四肢、腹部以下位置，盡量避開手術(shù)切口部位；術(shù)中所用沖洗液、輸入液體需放入電熱恒溫箱內(nèi)加熱至37 ℃后使用。觀察組術(shù)中應(yīng)用WOLF 加溫氣腹機，CO2加溫至37 ℃，對照組應(yīng)用室溫筒裝22 ℃未加溫CO2氣體建立氣腹，兩組氣腹壓保持在14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）范圍內(nèi)，流量為8 L/min。入室后，密切監(jiān)測兩組患者生命體征，術(shù)后覆蓋毛毯返回休息室。

表1 兩組臨床資料對比

1.3 觀察指標(biāo) ①兩組手術(shù)時長、術(shù)中出血量。②術(shù)中不同時間段（入室時、手術(shù)開始時、手術(shù)開始后30 min、60 min、90 min、120 min，手術(shù)結(jié)束時）兩組體溫變化情況。③兩組術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率。④術(shù)后不同時間段（術(shù)后 1 h、6 h、12 h、24 h、48 h）兩組疼痛程度。通過視覺模擬評分法 （Visual analogue scale，VAS）評估患者疼痛，共 10 分，0 分為無疼痛感，1～3分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～9 分為重度疼痛，10 分為疼痛劇烈。⑤術(shù)前術(shù)后兩組 PO2、PCO2。采集 5 mL 空腹靜脈血，離心 10 min（3 000 r/min），保存于-70 ℃冰箱內(nèi)待測。應(yīng)用Stago Compact 全自動血凝儀測定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS21.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，行 t 檢驗，計數(shù)資料以 n（%）表示，行χ2檢驗，術(shù)中不同時間體溫、術(shù)后不同時間VAS 評分采用重復(fù)測量的方差分析，P＜0.05 提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 兩組 BMI、年齡、手術(shù)方式、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 手術(shù)情況 兩組手術(shù)時長、術(shù)中出血量對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)情況對比±s)

表2 兩組手術(shù)情況對比±s)

組別 n 手術(shù)時長（min） 術(shù)中出血量（mL）觀察組 42 102.31±14.92 21.71±2.42對照組 42 103.25±13.27 22.14±2.15 t 0.303 0.860 P 0.762 0.391

2.3 不同時間段體溫變化 兩組入室時至手術(shù)結(jié)束時體溫呈下降趨勢，且手術(shù)開始后30 min、60 min、90 min 及手術(shù)結(jié)束時觀察組體溫高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

2.4 術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生情況 觀察組寒戰(zhàn)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.5 不同時間段VAS 評分 兩組術(shù)后1 h 至48 hVAS評分呈降低趨勢，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表5。

表3 兩組不同時間段體溫變化對比(℃，±s)

表3 兩組不同時間段體溫變化對比(℃，±s)

組別 n 入室時 手術(shù)開始時手術(shù)開始30 min手術(shù)開始60 min手術(shù)開始90 min手術(shù)開始120 min手術(shù)結(jié)束時 F 組間 P F 時間 P F 交互 P觀察組 42 36.52±0.47 36.41±0.46 36.34±0.45 36.31±0.52 36.31±0.55 36.29±0.59 36.28±0.69 7.271 0.036 6.897 0.022 7.183 0.018對照組 42 36.50±0.48 36.44±0.50 36.20±0.49 35.70±0.47 35.43±0.51 35.19±0.62 34.95±0.63 t 0.193 0.286 1.364 5.640 7.063 8.329 9.225 P 0.847 0.776 0.176 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表4 兩組術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生情況對比

2.6 血氣指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后觀察組和對照組PO2、PCO2相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表6。

3 討論

3.1 加溫CO2氣腹能有效維持圍手術(shù)期體溫，降低寒戰(zhàn)發(fā)生率 腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，需于術(shù)中建立CO2氣腹為術(shù)者提供清晰術(shù)野及器械操作空間。CO2氣體因無色無味、價格低廉、可燃性低、易溶于水等優(yōu)勢在臨床廣泛應(yīng)用，但近年來有研究顯示，術(shù)中建立CO2氣腹可損傷腹膜間細(xì)胞結(jié)構(gòu)，影響代謝及腹腔免疫功能[5]。腹腔鏡術(shù)中使用的CO2氣體屬于干冷氣體，隨手術(shù)時間的延長，可引起腹腔鏡手術(shù)患者體溫逐漸降低；持續(xù)且頻繁的不加溫CO2氣體交換可導(dǎo)致機體喪失熱量，進而降低患者體溫。劉伏嫦等[6]研究顯示，利用加溫CO2建立氣腹，可有效維持宮外孕腹腔鏡手術(shù)患者圍手術(shù)期正常體溫。本研究顯示，觀察組手術(shù)開始60 min 后各時間段體溫明顯高于對照組（P＜0.05）。CO2加溫后，與腹膜溫度相同，利于預(yù)防低體溫發(fā)生；而不加溫的CO2氣體可刺激腹膜，致使組織損傷，增加耗氧量，損害機體熱平衡，最終引起圍手術(shù)期低體溫。低體溫雖可在一定程度減少組織器官耗氧量，提高缺氧缺血耐受力，但長時間低體溫可導(dǎo)致機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失調(diào)，出現(xiàn)寒戰(zhàn)等一系列并發(fā)癥。管春麗等[7]研究表明，接受機器人手術(shù)的患者，采用加溫CO2氣腹術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率為5%，明顯低于不加溫CO2氣腹。與本研究結(jié)果類似，將CO2加溫至35 ℃左右，不但減少了常規(guī)保溫措施所致體溫低、寒戰(zhàn)等并發(fā)癥，而且有助于提高患者手術(shù)舒適性及安全性。

3.2 加溫CO2氣腹利于緩解術(shù)后疼痛 不加溫CO2氣腹可生成碳酸，刺激膈膜、膈肌出現(xiàn)疼痛，進而引發(fā)肩部放射痛，加以相對低體溫情況下，碳酸代謝速度慢，可進一步刺激膈肌，誘發(fā)疼痛[8]。而加溫CO2氣腹可在一定程度上減少炎性細(xì)胞因子生成量，降低患者疼痛敏感度。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后VAS 評分低于對照組（P＜0.05），說明腹腔鏡手術(shù)中加溫CO2有助于緩解術(shù)后疼痛。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)前術(shù)后兩組PO2、PCO2、手術(shù)時長、術(shù)中出血量相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但臨床實際中還需注意以下幾點：密切監(jiān)測患者生命體征，發(fā)現(xiàn)異常后，及時調(diào)整氣腹壓力，采取適當(dāng)體位，以提高手術(shù)安全性；術(shù)前需對CO2氣腹進行加溫處理，能有效避免機體熱量大量消耗，減輕周圍組織損傷，減少低體溫、寒戰(zhàn)等發(fā)生風(fēng)險[9]。

表5 兩組不同時間段VAS 評分對比(分，±s)

表5 兩組不同時間段VAS 評分對比(分，±s)

n 術(shù)后1 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h F 組間 P F 時間 P F 交互 P觀察組 42 3.21±1.22 2.08±1.16 2.01±1.03 2.21±1.15 2.08±1.21 7.178 0.016 7.274 0.034 6.971 0.041對照組 42 4.47±1.30 3.37±1.13 3.24±1.37 3.44±1.07 3.26±1.15 t-4.580 -5.162 -4.651 -5.075 -4.581 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表6 兩組血氣指標(biāo)對比(mmHg,±s)

表6 兩組血氣指標(biāo)對比(mmHg,±s)

PCO2術(shù)前 術(shù)后 治療前 治療后觀察組 42 311.62±15.56 214.61±16.22 17.82±0.21 15.12±0.20對照組 42 310.15±16.24 215.91±15.77 17.78±0.26 15.15±0.17 t 0.423 0.372 0.775 0.740 P 0.673 0.710 0.440 0.461組別 n PO2

綜上，腹腔鏡手術(shù)中加溫CO2氣腹機有助于維持圍手術(shù)期體溫，降低寒戰(zhàn)發(fā)生率，緩解術(shù)后疼痛。但本研究樣本量選取較少，關(guān)于其具體作用機制有待臨床多中心、多渠道選取樣本擴大樣本量進行研究證實。