基于DRGs的高血壓3級(jí)患者住院費(fèi)用分析*

蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院(730000)

韓 雪 韓雪梅△ 單侯乾 左麗倩 何文博 陳雅靜 江麗麗

【提 要】 目的 探索高血壓3級(jí)患者病例診斷組合相關(guān)組(DRGs)及住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，為改革該病種付費(fèi)方式、控制住院費(fèi)用提供參考。方法 通過(guò)單因素分析和多元線性回歸分析對(duì)2016-2017年蘭州市三級(jí)醫(yī)院出院主要診斷為高血壓3級(jí)的4006例病案數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，篩選分類(lèi)節(jié)點(diǎn)變量；運(yùn)用決策樹(shù)模型進(jìn)行病例組合，并測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)住院費(fèi)用及病種權(quán)重。結(jié)果 住院天數(shù)、年齡、入院途徑、是否手術(shù)作為高血壓3級(jí)病例分類(lèi)節(jié)點(diǎn)變量進(jìn)入了決策樹(shù)模型，共形成7個(gè)DRGs 組合和對(duì)應(yīng)的住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、病種權(quán)重。結(jié)論 病例組合結(jié)果合理，通過(guò)制定不同病例組合患者的住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)和病種權(quán)重，有利于控制該病種的住院費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)能夠?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用支付方式改革提供依據(jù)。

高血壓是最常見(jiàn)的慢性病，分為1、2、3級(jí)，級(jí)數(shù)越高，病情越嚴(yán)重。高血壓3級(jí)也叫重度高血壓，收縮壓為180mmHg以上，舒張壓在110mmHg以上，相比1、2級(jí)，更容易引起腦卒中、心肌梗死、心力衰竭等并發(fā)癥，住院率相對(duì)較高，高昂的住院費(fèi)用給國(guó)家和家庭帶來(lái)了沉重的直接和間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，針對(duì)高血壓3級(jí)病種進(jìn)行DRGs(diagnosis related groups)分組，改革醫(yī)療費(fèi)用支付方式，有效控制住院費(fèi)用十分必要。DRGs即診斷相關(guān)分組，是美國(guó)1983 年首先在新澤西州開(kāi)始推行的一種新型的醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付制度，它是根據(jù)患者年齡、性別、主要診斷、治療方式等因素把患者分入不同的組，再對(duì)每個(gè)組設(shè)定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)從而達(dá)到控制住院費(fèi)用的目的，是目前國(guó)際上公認(rèn)的利多弊少的一種支付方式[1]；此外，國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究表明決策樹(shù)模型對(duì)于疾病DRGs 分組及住院費(fèi)用的分析上有較好的應(yīng)用價(jià)值[2]。因此，本研究采用DRGs 組合方式，通過(guò)決策樹(shù)模型對(duì)蘭州市出院主要診斷為高血壓3級(jí)的住院病例進(jìn)行分組，并計(jì)算不同分組住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)和病種權(quán)重，為相關(guān)部門(mén)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革，有效控制高血壓3級(jí)患者住院費(fèi)用提供理論支持。

資料與方法

1.資料來(lái)源與篩選

數(shù)據(jù)來(lái)源于甘肅省衛(wèi)計(jì)委專(zhuān)用數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)平臺(tái)衛(wèi)生計(jì)生統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，從中獲取2016年1月1日至2017年12月31日蘭州市三級(jí)醫(yī)院的出院患者病案首頁(yè)相關(guān)信息，按照國(guó)際疾病分類(lèi)第十次修訂版本[3]，從中篩選出出院主要診斷為高血壓3級(jí)(國(guó)際ICD-10編碼為I10.x05)患者的住院數(shù)據(jù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①參與分析變量重要信息缺失和存在異常數(shù)據(jù)的病例；②重復(fù)入院的患者；③住院總費(fèi)用與各單項(xiàng)費(fèi)用之和不相等的病例；④住院天數(shù)<1天的病例。

2.研究方法

以2017年為基期，對(duì)高血壓3級(jí)患者的住院總費(fèi)用及各單項(xiàng)費(fèi)用進(jìn)行價(jià)格指數(shù)(CPI，consumer price index)調(diào)整，以減少時(shí)間跨度對(duì)分析結(jié)果產(chǎn)生的偏倚。運(yùn)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；通過(guò)單因素分析和多元線性回歸分析探討高血壓3級(jí)住院費(fèi)用的影響因素，α=0.05，篩選分類(lèi)節(jié)點(diǎn)變量；運(yùn)用決策樹(shù)模型進(jìn)行病例分組，并計(jì)算不同病例組合住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)和病種權(quán)重。

結(jié) 果

1.基本情況

本研究最終納入2016-2017年高血壓3級(jí)患者4006例，其中，男性1913例(47.75%)，女性2093例(52.25%)；年齡范圍15～98歲，平均年齡63.00±12.90歲(M=63.00歲)；未婚31例，占比0.77%，已婚3816例，占比95.26%，喪偶122例，占比3.05%，離婚29例，占比0.72%，其他8例，占比0.20%；門(mén)診1598例(39.82%)，急診1575例(39.32%)，轉(zhuǎn)診11例(0.27%)，其他825例(20.59%)；入院病情有、臨床未確定、情況不明、無(wú)分別為3703例(92.44%)、169例(4.22%)、117例(2.92%)、17例(0.42%)；有并發(fā)癥或伴隨癥3886例(97.00%)；手術(shù)患者203例(5.07%)；次均住院天數(shù)8.49±3.40天(M=8.00天)；次均住院總費(fèi)用7705.58±5168.63元(M=6610.65元)。

2.住院費(fèi)用分類(lèi)節(jié)點(diǎn)變量篩選

以經(jīng)過(guò)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換的住院費(fèi)用值為因變量(經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后的高血壓3級(jí)患者住院費(fèi)用呈近似正態(tài)分布)，單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的變量(住院天數(shù)、性別、年齡、婚姻、入院途徑、有無(wú)并發(fā)癥或伴隨病、是否手術(shù))為自變量。經(jīng)共線性診斷發(fā)現(xiàn)VIF值均小于10，說(shuō)明各自變量之間不存在共線性；DW值(1.629)小于2，各自變量之間不存在自相關(guān)。其中無(wú)序多分類(lèi)變量設(shè)置啞變量，具體變量賦值見(jiàn)表1。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，住院天數(shù)、性別、年齡、入院途徑中的門(mén)診和急診、有無(wú)并發(fā)癥或伴隨病、是否手術(shù)是高血壓3級(jí)患者住院費(fèi)用的影響因素，R2=0.334，可解釋因變量的33.40%，具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 變量賦值方法

3.決策樹(shù)模型構(gòu)建病例組合

以多元線性回歸分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(住院天數(shù)、性別、年齡、入院途徑、有無(wú)并發(fā)癥或伴隨病、是否手術(shù))為輸入變量，篩選組合分類(lèi)節(jié)點(diǎn)；以住院費(fèi)用對(duì)數(shù)為輸出變量。采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，卡方自動(dòng)互動(dòng)檢驗(yàn)法(CHAID，chi-squared automatic interaction detection)構(gòu)建決策樹(shù)模型；交叉驗(yàn)證方法進(jìn)行修剪，樣本群數(shù)為10；決策樹(shù)最大深度為3，父節(jié)點(diǎn)和子節(jié)點(diǎn)最小個(gè)案數(shù)分別為100和50；拆分節(jié)點(diǎn)的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

DRGs 分組結(jié)果顯示，決策樹(shù)模型篩選出的第一層分類(lèi)節(jié)點(diǎn)變量是住院天數(shù)，第二層分類(lèi)節(jié)點(diǎn)變量是是否手術(shù)、入院途徑，第三層分類(lèi)節(jié)點(diǎn)變量是年齡，共形成了7個(gè)DRGs 分組，具體見(jiàn)圖1。其中，組合方式1的住院費(fèi)用最高，組合方式7的住院費(fèi)用最低；組合方式6的患者最多，組合方式4的患者最少。此外，為確保分組的合理性，采用變異系數(shù)來(lái)檢驗(yàn)組內(nèi)同質(zhì)性，結(jié)果顯示，7個(gè)DRGs 分組的變異系數(shù)均小于1，平均變異系數(shù)值為0.58，組內(nèi)同質(zhì)性較好，具體見(jiàn)表3；采用非參數(shù)Kruskal-Wallis檢驗(yàn)方法來(lái)分析不同病例組間住院費(fèi)用異質(zhì)性，檢驗(yàn)結(jié)果χ2=845.353，P<0.001，各組間異質(zhì)性較好，分組較為合理。

4.病例組合標(biāo)準(zhǔn)住院費(fèi)用和病種權(quán)重的計(jì)算

各DRGs 分組的病種權(quán)重，是指該種DRG組的例均住院費(fèi)用與所有病例平均費(fèi)用的比值，權(quán)重越高，說(shuō)明病人消耗的資源越多[4]，各病例組病種權(quán)重結(jié)果見(jiàn)表3。為避免極端值的影響，采用各組合費(fèi)用居中的70%樣本算術(shù)均數(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用；參考值上、下限為費(fèi)用居中的70%樣本的費(fèi)用變化區(qū)間，如果超出該區(qū)間范圍，則視為極端值[5-7]，各病例組標(biāo)準(zhǔn)住院費(fèi)用及變化范圍見(jiàn)表4。

表2 高血壓3級(jí)住院費(fèi)用影響因素多元線性回歸分析

圖1 高血壓3級(jí)決策樹(shù)樹(shù)形分類(lèi)圖

分組DRGs 分組名稱例數(shù) 比例(%)均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差變異系數(shù)病種權(quán)重1住院天數(shù)≥11天,入院途徑(門(mén)診、轉(zhuǎn)診),年齡≥60歲1363.4012906.99 9517.37 0.74 1.712住院天數(shù)≤10天,手術(shù)1674.1712473.84 8121.44 0.65 1.653住院天數(shù)≥11天,入院途徑(急診、其他)63315.809886.16 6412.99 0.65 1.314住院天數(shù)≥11天,入院途徑(門(mén)診、轉(zhuǎn)診),年齡≤59歲711.779180.52 5734.12 0.62 1.215住院天數(shù)≤10天,無(wú)手術(shù),入院途徑(急診)111027.716858.65 2610.46 0.38 0.916住院天數(shù)≤10天,無(wú)手術(shù),入院途徑(門(mén)診、轉(zhuǎn)診)128031.956809.14 4473.07 0.66 0.907住院天數(shù)≤10天,無(wú)手術(shù),入院途徑(其他)60915.205287.82 1866.07 0.35 0.70

表4 高血壓3級(jí)各DRGs 分組住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)

討 論

1.病例組合分類(lèi)節(jié)點(diǎn)變量的選擇

分類(lèi)節(jié)點(diǎn)變量的選擇一方面需要依賴多元線性回歸分析的結(jié)果，另一方面還需要結(jié)合專(zhuān)業(yè)判斷，選擇比較符合實(shí)際情況的變量。本研究在單因素分析和多元線性回歸分析基礎(chǔ)上，納入有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(住院天數(shù)、性別、年齡、入院途徑、有無(wú)并發(fā)癥或伴隨病、是否手術(shù))進(jìn)行DRGs 分組分析，結(jié)果顯示，住院天數(shù)、年齡、入院途徑、是否手術(shù)進(jìn)入了決策樹(shù)模型，而有無(wú)并發(fā)癥或伴隨癥和性別未納入。住院天數(shù)越長(zhǎng)，住院費(fèi)用越高，與實(shí)際情況相符。住院天數(shù)越長(zhǎng)的病例，可能病情較重，再加上每天需要消耗人工服務(wù)、藥品、床位等醫(yī)療資源，因此，住院費(fèi)用會(huì)隨著住院天數(shù)的增加而增加。年齡越大的患者，由于體質(zhì)、抵抗力、免疫力、恢復(fù)力相對(duì)越差，因此，住院費(fèi)用越高。入院途徑中門(mén)診和急診住院費(fèi)用差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而轉(zhuǎn)診無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究中轉(zhuǎn)診患者數(shù)量較少有關(guān)。手術(shù)患者會(huì)消耗更多醫(yī)療器材和人力，因此，住院費(fèi)用比無(wú)手術(shù)患者的高。

2.高血壓3級(jí)DRGs 分組結(jié)果

本研究基于決策樹(shù)模型，將4006例高血壓3級(jí)患者根據(jù)不同情況劃分為7個(gè)病例組，組間異質(zhì)性較大，組內(nèi)同質(zhì)性較好，分組合理。首先進(jìn)入模型的是住院天數(shù)，其次是是否手術(shù)和入院途徑，最后進(jìn)入模型的是年齡段。組合方式1的住院費(fèi)用最高，組合方式7的住院費(fèi)用最低；組合方式6的患者最多，組合方式4的患者最少。住院天數(shù)較長(zhǎng)的患者，不論是哪一種入院途徑、年齡段或是否手術(shù)，住院費(fèi)用均較高。因此，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，可以通過(guò)臨床路徑管理縮短無(wú)效住院天數(shù)，降低住院費(fèi)用，提高床位周轉(zhuǎn)率。而住院費(fèi)用位居第二的DRGs 分組，雖然住院天數(shù)短，但是由于進(jìn)行了手術(shù)，住院費(fèi)用明顯高于其他5個(gè)病例組，可見(jiàn)手術(shù)費(fèi)對(duì)整個(gè)住院費(fèi)用的影響力很大。因此，更加需要加強(qiáng)高血壓患者自身健康管理，減緩病情的發(fā)展。入院途徑和年齡段雖然無(wú)法控制，但是其對(duì)住院費(fèi)用的影響不容忽視，因此，可以根據(jù)患者具體情況進(jìn)行個(gè)性化干預(yù)。

3.高血壓3級(jí)分組費(fèi)用分析

本研究采用各組合費(fèi)用居中的70%樣本算術(shù)均數(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用；參考值上、下限為費(fèi)用居中的70%樣本的費(fèi)用變化區(qū)間。高血壓3級(jí)不同病例組住院費(fèi)用的支付可以參考標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，或者在參考值范圍內(nèi)適當(dāng)增加或減少相應(yīng)比例，有效控制該病種的住院費(fèi)用，減輕患者疾病負(fù)擔(dān)。此外，DRGs-PPS是指以診斷相關(guān)分組(DRGs)為基礎(chǔ)的新型預(yù)付制(PPS，prospective payment system)，是一種能夠有效控制住院費(fèi)用且能相對(duì)較好的保證參保人員權(quán)益的支付方式[8-10]。因此，在醫(yī)保基金的管理上，可以根據(jù)所有病種權(quán)重和醫(yī)?；鹂傎M(fèi)用，算出每一個(gè)病種權(quán)重得分的基金費(fèi)用，為實(shí)施醫(yī)?；痤A(yù)付制，提高醫(yī)?；鹗褂眯侍峁├碚撝С?。

本研究以蘭州市三級(jí)醫(yī)院高血壓3級(jí)患者實(shí)際病案資料為研究依據(jù)，充分考慮了住院天數(shù)、年齡、入院途徑、是否手術(shù)等相關(guān)因素對(duì)該疾病住院費(fèi)用的影響，體現(xiàn)了該疾病的實(shí)際情況和醫(yī)療需求；以此為依據(jù)進(jìn)行DRGs 分組，并計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)住院費(fèi)用和病種權(quán)重，不僅有利于規(guī)范高血壓3級(jí)患者的住院費(fèi)用，實(shí)施醫(yī)?；痤A(yù)付制；而且有利于協(xié)調(diào)患者、醫(yī)院以及保險(xiǎn)基金管理三方的關(guān)系。在實(shí)際應(yīng)用中可以根據(jù)不同年限，采用貼現(xiàn)法對(duì)現(xiàn)有的住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行校正。此外，根據(jù)DRGs 組合方式制定住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)需要建立在醫(yī)療信息標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)上進(jìn)行，而本研究針對(duì)的是三級(jí)醫(yī)院，因此，標(biāo)準(zhǔn)住院費(fèi)用結(jié)果僅適用于經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平類(lèi)似地區(qū)的同級(jí)醫(yī)院。這就需要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)化和共享化的建設(shè)，制定出適用范圍更廣泛的DRGs 組合及標(biāo)準(zhǔn)住院費(fèi)用，加強(qiáng)臨床路徑管理，促進(jìn)DRGs-PPS支付方式的實(shí)施，有效控制高血壓3級(jí)患者的住院費(fèi)用。