傅雄偉 吳華 傅建明 林斯捷 史巖 陸晶晶 丁曉俊
原發(fā)性帕金森病是中老年常見的進行性加重的中樞神經系統(tǒng)變性疾病,主要運動癥狀包括靜止性震顫、動作緩慢、肌肉僵直、姿勢及步態(tài)異常[1]。流行病學調查顯示,我國65歲以上人群患病率為1 700/10萬,且隨著年齡增長而升高[2]。帕金森病患者的步行功能障礙主要表現為步幅減小、步頻加快的慌張步態(tài),在啟步和狹窄處不敢邁步的凍結步態(tài)[3]。步行功能障礙會增加跌倒發(fā)生率,引起繼發(fā)性傷害甚至危及生命,嚴重影響患者的生活質量,也會給家庭帶來沉重的負擔。勵-協(xié)夫曼(lee silverman voice treatment,LSVT)技術是 1985年美國科羅拉多大學教授Lorraine發(fā)明用來治療帕金森病患者言語功能障礙的,為紀念第一例接受治療的患者,將這種言語治療技術稱為勵-協(xié)夫曼發(fā)音治療(LSVT-loud);隨后又將其用于帕金森病的運動治療,稱為勵-協(xié)夫曼運動治療(LSVT-BIG)。本文就LSVT-BIG對原發(fā)性帕金森病患者步行功能的影響作一分析,現將結果報道如下。
1.1 對象 選取2014年1月至2017年8月本院收治的56例原發(fā)性帕金森病患者為研究對象,按隨機數字表法分為兩組,對照組、訓練組各28例。納入標準:(1)依據2016年中國帕金森病診斷標準為原發(fā)性帕金森病[4];(2)帕金森病分級量表(Hoehn-Yahr)1~3 級;(3)經簡易精神狀況量表(mini-mental state examination,MMSE)評估,均無認知功能障礙;(4)視覺、聽覺正常。排除標準:(1)存在影響步態(tài)的其他神經系統(tǒng)疾??;(2)患有繼發(fā)性帕金森綜合征或合并認知功能障礙;(3)伴有嚴重高血壓、血管疾病、心功能不全、骨關節(jié)系統(tǒng)疾病而影響步行者。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),見表1。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過,所有患者簽署知情同意書。
表1 兩組患者一般資料比較
1.2 治療方法 兩組患者均予常規(guī)抗帕金森病藥物治療,同時根據病情調整用藥方案。其中訓練組在常規(guī)藥物治療的基礎上進行LSVT-BIG,共包括8個基礎動作。在治療師的監(jiān)護下,要求患者達到最大動作幅度,同時保證動作的準確性和患者的安全性;每次訓練1h,1次/d,4d/周,共治療4周(1個療程)。基礎動作具體如下:(1)坐位轉身:端坐位,一側肩關節(jié)外展,肘關節(jié)伸直,掌心向前,向對側轉身的同時由下而上劃圈至對側,掌心向后,下肢向后滑動;(2)坐位伏地挺身:端坐位,雙手掌心向下碰觸地面,回到端坐位,雙上肢伸直上抬,掌心向上,然后雙上肢后伸至最大范圍;(3)坐位站起伸展:端坐位,雙上肢上抬站起,雙上肢兩側伸展劃圈;(4)立位前向跨步挺胸:直立位,向前弓步,雙上肢水平外展,然后逆序回到立位;(5)立位側向跨步挺胸:直立位,左轉,左腳向左前方跨步,雙上肢水平伸展,然后逆序回到立位;(6)立位前后擺臂:雙足前后站立,雙上肢下垂,雙足重心轉移,雙上肢前后擺動;(7)立位旋轉擺臂:直立位,軀干及雙下肢向一側旋轉的同時雙上肢前后擺動;(8)立位后撤擺臂:直立位,雙上肢前伸,腕背屈,一側下肢后撤下蹲的同時軀干前屈,雙上肢保持腕背屈向后擺動。
1.3 效果評價 (1)“起立-行走”計時測試(TUGT)[5]:測試前患者坐在帶有靠背的椅子上,背部接觸靠背。在離座椅3m遠的地面貼一條紅線。測試者提示測試開始,患者站起后沿著直線盡快向前走3m,超過紅線后轉身,然后原路返回到椅子前,轉身坐下,等身體再次接觸靠背后測試結束。記錄患者站起時背部與椅背分離到坐下、背部再次接觸靠背所用的時間,即測試結果。(2)應用廣州章和電氣的Gait watch步態(tài)分析系統(tǒng)進行步態(tài)評定,該系統(tǒng)包括7個三維運動數據采集傳感器和裝有步態(tài)分析軟件的筆記本電腦。將傳感器綁定在患者的骶骨、雙側股骨近端、雙側脛骨近端和雙側足背處,設置采樣頻率500Hz,實時同步采集患者骨盆、髖關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)三維運動數據并傳輸到軟件中進行實時分析,步態(tài)參數包括步長、步頻、步速、跨步周期、支撐相占比、雙支撐相占比。
1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 兩組患者治療前后TUGT結果比較 治療前,訓練組與對照組 TUGT 結果分別為(25.9±6.8)、(25.2±6.7)s,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后,訓練組與對照組 TUGT 結果分別為(16.7±8.5)、(22.3±7.2)s,均短于治療前(均P<0.05);其中訓練組明顯短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
2.2 兩組患者治療前后步態(tài)參數比較 治療前,兩組患者各項步態(tài)參數比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。治療后,兩組患者步長、步頻、步速、跨步周期、雙支撐相占比均較治療前明顯改善(均P>0.05),且訓練組均優(yōu)于對照組(均P<0.05);兩組患者支撐相占比變化不明顯(P>0.05),且兩組治療后比較差異無統(tǒng)計學意義(P >0.05),見表 1。
表1 兩組患者治療前后步態(tài)參數比較
步行是人類的基本功能,是指從一個地方安全地移到另一個地方[6]。步行也是一個人體非常復雜的控制過程,需要全身肌肉的參與,包括中樞命令、身體平衡和協(xié)調控制。經典的帕金森病病理生理學說認為,引起帕金森病運動遲緩的原因主要包括黑質多巴胺神經元缺失、紋狀體功能異常,但導致步行功能障礙的神經基礎卻很難闡明[7-8]。帕金森病患者的步行功能障礙在疾病早期即可出現,并且隨著疾病的進展而逐漸加重。早中期的步行功能障礙主要表現為日常步行時步幅和行走節(jié)律出現改變以及雙重任務執(zhí)行功能受損[9]。晚期的步行功能障礙主要表現為慌張步態(tài)及凍結步態(tài)[10]。Boonstra等[11]對136例確診的帕金森病患者進行了20年跟蹤隨訪,結果顯示有87%的患者發(fā)生跌倒,其中35%的患者因跌倒而骨折致殘。研究發(fā)現,帕金森病患者出現反復跌倒后平均存活時間僅7年左右,而一般的帕金森病患者有10年左右的存活時間[12]。因此,對于帕金森病患者來說,糾正異常步態(tài)、改善步行功能、預防跌倒十分重要。
本研究采用LSVT-BIG對原發(fā)性帕金森病患者進行治療,結果發(fā)現治療后訓練組TUGT結果明顯短于治療前及對照組,這表明LSVT-BIG能有效提高患者的姿勢控制及步行的靈活性和穩(wěn)定性。訓練組步長、步速均較治療前及對照組明顯提高,步頻、跨步周期、雙支撐相占比均較治療前及對照組明顯下降(P<0.05);這表明經LSVT-BIG后,帕金森病早中期出現的步幅及行走節(jié)律異常、慌張步態(tài)及凍結步態(tài)等都能得到有效改善,患者跌倒相關風險明顯降低。LSVT-BIG是一套高強度、高效率、多重復的標準化訓練方案,每次訓練1h,4次/周,4周為1個療程[13-15]。分析LSVT-BIG改善帕金森病患者步行功能的機制如下:(1)中樞神經系統(tǒng)可塑性:帕金森病是一種中樞神經系統(tǒng)的損傷,通過高強度、多重復的訓練,可促進相關神經細胞軸突的再生、樹突發(fā)芽及新突觸形成,建立起接近正常功能的新的神經網絡,實現中樞神經系統(tǒng)功能轉移和重組,從而改善患者步行功能[16]。(2)核心穩(wěn)定:核心肌群特別是腰腹肌和臀肌與骨盆運動密切相關,而骨盆運動的穩(wěn)定性及協(xié)調性又直接影響步行的穩(wěn)定性[17]。訓練動作能提高腰腹肌和臀肌的肌力及耐力,有助于促進步行功能的恢復。(3)姿勢控制:包括了多方向的運動,身體旋轉、重心轉移等動作能改善帕金森病患者的動態(tài)平衡以及在運動中的姿勢穩(wěn)定性。(4)運動幅度:帕金森病患者主要表現的運動功能障礙是運動幅度減小[18]。而運動幅度的減小會使步行時上臂擺幅減小,髖、膝、踝關節(jié)活動角度范圍縮小,步長縮短。通過不斷重復最大幅度動作的訓練,能夠重建正確的運動記憶,有效增加帕金森病患者的運動幅度,從而增加步長,提高步速,糾正異常步態(tài)。(5)感覺輸入:由于帕金森病患者自我認知及本體感覺出現問題,可能意識不到動作幅度減小,并且缺乏適當的反饋機制來糾正這種錯誤[19]。通過訓練中治療師的口頭提示,給予患者對于錯誤動作的反饋,提供正確的感覺輸入,提高皮質感覺區(qū)和運動區(qū)的活性,促進感覺運動整合[20]。
綜上所述,采用LSVT-BIG對原發(fā)性帕金森病患者進行訓練,能在較短時間內有效糾正異常步態(tài),改善步行功能,促進運動功能恢復,提高患者生活質量。