運(yùn)用PDCA循環(huán)管理降低住院患者跌倒發(fā)生率的效果

劉媛　史小穎

【摘 要】 目的：探討PDCA循環(huán)在降低住院患者跌倒發(fā)生率的應(yīng)用效果。方法：將PDCA循環(huán)理論用于住院患者跌倒管理，比較PDCA循環(huán)運(yùn)用前后住院患者跌倒發(fā)生率。結(jié)果：運(yùn)用PDCA循環(huán)住院患者跌倒發(fā)生率由0.17‰降至0.12‰，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;結(jié)論：PDCA循環(huán)管理應(yīng)用于住院患者跌倒管理，可以有效降低住院患者跌倒的發(fā)生率，從而保障患者安全。

【關(guān)鍵詞】 PDCA循環(huán);住院患者;跌倒

[Abstract] Objective：To explore the effect of the PDCA cycle in reducing the incidence of tumbles in hospitalized patients. Methods： The theory of PDCA cycle was applied to the fall management of hospitalized patients， and the fall rate of inpatients before and after the application of PDCA cycle was compared. Results： The incidence of tumbles in hospitalized patients with the PDCA cycle was reduced from 0.17 ‰ to 0.12 ‰， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Using the PDCA cycle management in tumble management of hospitalized patients can effectively reduce the incidence of tumbles in hospital patients， so as to ensure the safety of patients.

[Key words]PDCA cycle; Hospitalized patients; Tumbles

跌倒是指突然、不自主、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上，按照國(guó)際疾病分類（ICD-10）對(duì)跌倒的分類，跌倒包括以下兩類：1）從一個(gè)平面至另一個(gè)平面的跌落;2）同一平面的跌倒[1]。住院患者發(fā)生跌倒后，不但給患者帶來(lái)身體和精神上的痛苦，也給醫(yī)院的整體利益帶來(lái)?yè)p失，包括增加患者的住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用，增加護(hù)理人員的工作任務(wù)，影響床位周轉(zhuǎn)率等，更會(huì)成為醫(yī)療糾紛的隱患。如何預(yù)防住院患者跌倒的發(fā)生，降低跌倒發(fā)生率，對(duì)提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、減少住院并發(fā)癥有重要意義。我國(guó)的等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)已將“防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生”納入[2]。

PDCA循環(huán)是由美國(guó)著名質(zhì)量管理專家戴明于1954年根據(jù)信息反饋原理提出的，包括計(jì)劃（Plan）、實(shí)施（Do）、檢查（Check）、處理（Action）（PDCA），是廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化循環(huán)體系，也是護(hù)理質(zhì)量管理最基本的方法之一[3]。針對(duì)本院發(fā)生的住院患者跌倒問(wèn)題，通過(guò)收集患者的臨床資料，分析跌倒原因和風(fēng)險(xiǎn)因素并制定相應(yīng)措施，2016年運(yùn)用PDCA循環(huán)管理的方法，減少了住院患者跌倒的發(fā)生，取得一定的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院為二級(jí)甲等綜合醫(yī)院，共開放床位400張，共設(shè)14個(gè)臨床科室，根據(jù)2015年不良事件上報(bào)資料，共發(fā)生跌倒事件24例，發(fā)生率為0.17‰。住院患者跌倒發(fā)生率=同期住院患者中發(fā)生跌倒例次數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者人日數(shù)×1000‰。

1.2 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理部統(tǒng)一制定了住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，由責(zé)任護(hù)士在患者入院24h內(nèi)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，總分為29分，得分越高表明跌倒風(fēng)險(xiǎn)越大。評(píng)分≥4分為跌倒的高危人群。

1.3 方法

2016年全院運(yùn)用PDCA管理循環(huán)進(jìn)行防范跌倒的干預(yù)，包括計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理4個(gè)階段。

1.3.1 計(jì)劃階段 1）分析原因：召開全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議，分析2015年發(fā)生的24例跌倒患者的資料，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法從人、機(jī)、料、法、環(huán)5個(gè)方面進(jìn)行分析，繪制魚骨圖。見圖1。經(jīng)過(guò)23名護(hù)士長(zhǎng)運(yùn)用5.3.1打分法對(duì)所有的小骨進(jìn)行投票，按照20/80原則，圈選出要因共7條，具體為：①患者過(guò)高評(píng)估自己的能力;②護(hù)士對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力不夠;③床檔不全;④警示標(biāo)識(shí)不全;⑤衛(wèi)生間有水漬不能及時(shí)清理;⑥患者陪人依從性差;⑦輔助科室工作人員無(wú)防范意識(shí)。2）制定整改計(jì)劃：根據(jù)圈選出的要因，經(jīng)過(guò)合并，從患者及陪人方面、工作人員方面、設(shè)施方面、環(huán)境方面分別制定整改措施，護(hù)士逐條落實(shí)，護(hù)士長(zhǎng)定時(shí)檢查，護(hù)理部每月總結(jié)，根據(jù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，不斷分析跌倒發(fā)生原因，總結(jié)預(yù)防跌倒發(fā)生經(jīng)驗(yàn)，提出整改與防范措施，減少跌倒發(fā)生例數(shù)，降低跌倒傷害程度。

1.3.2 實(shí)施階段 1）工作人員方面。護(hù)士方面：①增強(qiáng)護(hù)理人員的安全意識(shí)。護(hù)士是否自主的關(guān)注和預(yù)防跌倒的發(fā)生，是防跌倒工作的重要影響因素[4]。首先從思想上糾正“跌倒是患者自己的事”的錯(cuò)誤觀點(diǎn)，通過(guò)案例教育、科室培訓(xùn)等形式教育護(hù)理人員要深刻意識(shí)到跌倒所致的嚴(yán)重后果;②加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，科內(nèi)對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表進(jìn)行培訓(xùn)、考核，做到全員知曉，入院時(shí)護(hù)士按照塑封的評(píng)估表逐項(xiàng)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分≥4分必須填寫紙質(zhì)版，由患者或陪人簽名。③評(píng)分≥4分在患者床尾懸掛醒目的警示標(biāo)識(shí)，列入床頭交接班內(nèi)容，每班交接，護(hù)士長(zhǎng)檢查措施的落實(shí)情況。④夜間巡視病房時(shí)，及時(shí)扶起床檔，發(fā)現(xiàn)患者偏向床邊緣時(shí)，及時(shí)提醒，以減少因翻身而致跌倒的發(fā)生。⑤動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，在病情變化或特殊治療時(shí)及時(shí)評(píng)估并實(shí)施干預(yù)措施。⑥使用特殊藥物的患者，要詳細(xì)講解藥物可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，發(fā)生時(shí)要及時(shí)告知護(hù)士并臥床休息。⑦轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)確保設(shè)施完好，及時(shí)扶起床欄。醫(yī)技人員：①由醫(yī)務(wù)科組織培訓(xùn)，提高對(duì)預(yù)防跌倒關(guān)注意識(shí)。②檢查人員及時(shí)識(shí)別患者右上肢的警示標(biāo)識(shí)，高危患者檢查時(shí)由家屬陪伴或用約束帶約束。③對(duì)于肢體活動(dòng)功能障礙的患者，康復(fù)師及時(shí)評(píng)估患者的活動(dòng)能力，做好康復(fù)鍛煉的指導(dǎo)，指導(dǎo)患者、家屬床上主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)的安全方法，循序漸進(jìn)，不可急于下床。

2）患者及陪人方面：①重視健康宣教，提高患者及陪人的安全防范意識(shí)。護(hù)理人員利用到病房的一切機(jī)會(huì)反復(fù)強(qiáng)調(diào)，對(duì)于高危人群，要跟蹤評(píng)價(jià)健康教育效果，根據(jù)患者的具體情況，列出跌倒的危險(xiǎn)因素，實(shí)施個(gè)體化健康教育。個(gè)體化健康教育能提高患者對(duì)跌倒危險(xiǎn)因素的認(rèn)知，有效降低跌倒發(fā)生率。②加強(qiáng)溝通，提高依從性。指導(dǎo)護(hù)士健康宣教時(shí)機(jī)、方式以及與患者溝通的技巧，向患者及陪人講清病情，使患者充分理解自己的健康狀況，正確評(píng)估下床的風(fēng)險(xiǎn)，引起患者及陪人對(duì)預(yù)防跌倒的高度關(guān)注，提高依從性。③提高對(duì)預(yù)防措施的知曉率，將跌倒預(yù)防7項(xiàng)措施和評(píng)估表一同打印，高?；颊咧饤l閱讀并簽名，責(zé)任護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)反復(fù)提問(wèn)，提高知曉率。④對(duì)于高危人群建議留有陪護(hù)照顧，對(duì)于家屬無(wú)法陪護(hù)的情況，應(yīng)詳細(xì)告知其病情，并要求書面告知，以免引起醫(yī)療糾紛。⑤合理放置患者用物，將呼叫器置于患者手邊，陪人夜間休息或早上洗嗽時(shí)，將便盆放于患者床頭凳上，避免患者從床下拿取而跌倒。⑥教育并確認(rèn)患者能采用漸進(jìn)式的下床方法，依照：“三部曲”（床上坐30s，腳著地30s后，站立30s后再行走）。⑦建議患者外出時(shí)穿防滑鞋，盡量使用電梯，減少步梯間的跌倒事件。

3）設(shè)施方面：由各科統(tǒng)計(jì)所需的床檔數(shù)量，由總務(wù)科統(tǒng)一購(gòu)買、安裝;護(hù)士對(duì)新入院患者完成跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，高危人群優(yōu)先安排在有床檔的床位;護(hù)理部設(shè)計(jì)、總務(wù)科派人制作了“小心跌倒”的紅袖章，高?；颊咄獬鰴z查時(shí)，由護(hù)士佩戴于患者的右上肢，輔助科室看到此標(biāo)識(shí)后，落實(shí)預(yù)防措施;在病區(qū)的宣傳欄內(nèi)張貼“預(yù)防跌倒十四知”，便于患者及其陪人隨時(shí)閱讀，提高相關(guān)知識(shí)知曉率。

4）環(huán)境方面：①加強(qiáng)病區(qū)環(huán)境管理。患者跌倒的地點(diǎn)最多是床旁和衛(wèi)生間。加強(qiáng)護(hù)工的教育，拖地時(shí)避開患者活動(dòng)高峰期，并放置“小心滑倒”的警示牌;發(fā)現(xiàn)地面有水漬時(shí)，及時(shí)放置警示牌并處理。②對(duì)患者檢查所經(jīng)路線進(jìn)行排查，將住院部出口的路面由2.4m加寬到4.8m，保障高壓氧患者檢查路途安全。③完善標(biāo)識(shí)：衛(wèi)生間、開水房、步梯間、康復(fù)大廳、地面不平處均增加了“小心跌倒”警示標(biāo)識(shí)。④保持病區(qū)內(nèi)地?zé)粜阅芡旰谩?/p>

1.3.3 檢查階段 責(zé)任護(hù)士住院24h內(nèi)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，高?；颊呙刻煸u(píng)估，住院患者每周重新評(píng)估;質(zhì)控人員每周對(duì)患者安全進(jìn)行質(zhì)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改;護(hù)士長(zhǎng)重點(diǎn)檢查評(píng)估的正確率及預(yù)防措施的落實(shí)情況;護(hù)理部定時(shí)抽查，每月組織分析。

1.3.4 處理階段 根據(jù)各科上報(bào)的不良事件，護(hù)理部每月進(jìn)行匯總，并在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上進(jìn)行通報(bào)、分析、整改。護(hù)理部2017年1月份將2016年不良事件發(fā)生情況進(jìn)行了分析總結(jié)，發(fā)現(xiàn)使用的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表并不適用兒科患者、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)不細(xì)不易落實(shí)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表無(wú)相關(guān)的循證支持等情況，重新制定了兒科患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表;使用了陜西省護(hù)理質(zhì)控中心下發(fā)的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)中的跌倒管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn);尋求信效度高的跌倒評(píng)估量表。由此進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。

2017年7月份對(duì)1～6月份住院患者的跌倒例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，跌倒發(fā)生率為0.11‰，質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

2 結(jié)果

2.1 PDCA循環(huán)前后跌倒情況統(tǒng)計(jì)

從表1可以看出，跌倒的發(fā)生例數(shù)、發(fā)生率均有不同程度的下降。

3 討論

住院患者的跌倒并不單是一種意外，其中存在著潛在的危險(xiǎn)因素，跌倒是可以預(yù)防和控制的。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是預(yù)防跌倒的基礎(chǔ)，措施和宣教是關(guān)鍵，各項(xiàng)內(nèi)容環(huán)環(huán)相扣，對(duì)跌倒的有效預(yù)防起到指導(dǎo)作用。筆者所在醫(yī)院通過(guò)PDCA循環(huán)對(duì)住院患者實(shí)施跌倒預(yù)防和管理，針對(duì)要因分別制定了醫(yī)護(hù)人員、患者及陪人、環(huán)境、設(shè)施4個(gè)方面的整改措施并落實(shí)，減少跌倒的發(fā)生率。但住院患者跌倒的危險(xiǎn)因素和預(yù)防跌倒的方法較多，在我國(guó)預(yù)防住院患者跌倒的方法選擇缺乏統(tǒng)一性、標(biāo)準(zhǔn)性和規(guī)范性，缺乏跨學(xué)科、多領(lǐng)域、長(zhǎng)期追蹤的科研結(jié)果;國(guó)外將評(píng)估手段應(yīng)用到跌倒領(lǐng)域已有近40年的歷史，而我國(guó)尚處于起步階段，迎合我國(guó)國(guó)情的、根據(jù)不同人群的特點(diǎn)和測(cè)試重點(diǎn)的跌倒評(píng)估工具有待進(jìn)一步開發(fā)，從而實(shí)現(xiàn)保障患者安全的目標(biāo)。

參考文獻(xiàn)

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