基于數(shù)據(jù)挖掘的甲狀腺結(jié)節(jié)中醫(yī)臨床用藥規(guī)律分析

李雅慧，楊文軍，徐云生

(1山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，濟南250001；2山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)

隨著超聲檢查技術(shù)的不斷進步以及飲食、環(huán)境因素的影響，甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率日益增高[1，2]。甲狀腺結(jié)節(jié)在中醫(yī)學(xué)中屬于“癭病”范疇，“癭”首見于《莊子·德允符》，《三因極一病證方論》對“癭瘤”進行了專篇論述，并提出了“肉癭、石癭、血癭”的分類。在《外科正宗》中載有“海藻玉壺湯”，其以化痰軟堅、消癭散結(jié)為治療原則，方中海藻、昆布、貝母等藥配伍治療癭瘤。近年來，眾多醫(yī)家臨床中使用中醫(yī)藥治療甲狀腺結(jié)節(jié)取得了很好的療效。本研究分析了近10年來文獻報道的中醫(yī)治療甲狀腺結(jié)節(jié)的處方用藥，總結(jié)中醫(yī)治療甲狀腺結(jié)節(jié)的用藥規(guī)律，旨在為臨床用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的甲狀腺結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)及依據(jù)；②采用中藥復(fù)方治療；③治療組患者至少30例；④臨床觀察隨訪至少6個月；⑤有明確的療效評價。文獻排除標(biāo)準(zhǔn)：①沒有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)或影像學(xué)資料；②治療藥物中包含中成藥或西藥。同一中藥復(fù)方重復(fù)發(fā)表多篇者，僅納入其中1篇研究。

1.2 檢索策略 以“甲狀腺結(jié)節(jié)”為主題詞，分別輔以“中醫(yī)”或“中藥”為主題檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫，檢索時限為2008年2月～2018年2月。

1.3 數(shù)據(jù)分析方法 通過閱讀文獻的標(biāo)題和摘要，建立中藥復(fù)方治療甲狀腺結(jié)節(jié)的文獻庫，然后對文獻進行全文閱讀，抽取文獻中的中藥復(fù)方，建立Excel表格，統(tǒng)計處方中中藥的使用頻數(shù)。中藥名稱及藥物歸經(jīng)、四氣五味根據(jù)全國高等中醫(yī)藥規(guī)劃教材《中藥學(xué)》[3]進行規(guī)范。用SPSS21.0軟件導(dǎo)入數(shù)據(jù)，對使用頻數(shù)較高的中藥進行系統(tǒng)聚類分析，并繪制聚類樹狀圖，總結(jié)用藥規(guī)律。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果 共納入中藥復(fù)方51首，涉及中藥種類92味，使用頻數(shù)697次。

2.2 甲狀腺結(jié)節(jié)處方中藥使用頻數(shù)分析結(jié)果 92味中藥中，使用頻數(shù)≥15次有20味，分別為夏枯草42次、浙貝母39次、柴胡35次、莪術(shù)33次、半夏32次、香附30次、牡蠣29次、茯苓28次、玄參27次、郁金26次、陳皮24次、厚樸22次、當(dāng)歸21次、皂角刺20次、白芍19次、白術(shù)17次、川芎16次、甘草15次、黃芪15次、枳殼15次。

2.3 甲狀腺結(jié)節(jié)處方中藥歸經(jīng)統(tǒng)計結(jié)果 92味中藥中，藥物歸經(jīng)最多的是肝經(jīng)，其次是脾經(jīng)、肺經(jīng)、胃經(jīng)和心經(jīng)。見表1。

2.4 甲狀腺結(jié)節(jié)處方中藥四氣五味統(tǒng)計結(jié)果 92味中藥中，藥物四氣以寒性為主，五味以苦味為主。見表2、3。

表1 甲狀腺結(jié)節(jié)處方中藥歸經(jīng)頻次統(tǒng)計

表2 甲狀腺結(jié)節(jié)處方中藥四氣統(tǒng)計結(jié)果

表3 甲狀腺結(jié)節(jié)處方中藥五味統(tǒng)計結(jié)果

2.5 聚類分析結(jié)果 對使用頻數(shù)超過15次的20味中藥進行聚類分析，根據(jù)聚類分析結(jié)果得到2個聚類方：C1為黃芪、枳殼、甘草、川芎、白術(shù)、當(dāng)歸、皂角刺、白芍、陳皮、厚樸；C2為夏枯草、浙貝母、莪術(shù)、半夏、柴胡、玄參、郁金、牡蠣、茯苓、香附。見圖1。

圖1 甲狀腺結(jié)節(jié)中醫(yī)臨床用藥聚類分析結(jié)果

3 討論

《外科正宗·癭瘤論》認(rèn)為，癭病病機為“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”。氣機郁滯，津凝痰聚，痰氣搏結(jié)頸前，日久而致血脈瘀阻，氣、痰、瘀三者合而為患發(fā)為癭。《外科正宗》提出，“行散氣血、行痰順氣、活血散堅”是癭病的主要治法。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，甲狀腺結(jié)節(jié)是內(nèi)分泌系統(tǒng)常見疾病，觸診獲得的甲狀腺結(jié)節(jié)患病率為3%～7%，高分辨率B超檢查獲得的甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為20%～76%[4，5]。對于甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床治療，目前多以高分辨率B超或細(xì)針穿刺鑒別結(jié)節(jié)的良惡性，良性結(jié)節(jié)可采用射頻消融、惡性結(jié)節(jié)多用外科手術(shù)治療[6，7]。針對甲狀腺結(jié)節(jié)的外科手術(shù)治療方法風(fēng)險較大、并發(fā)癥較多，并且容易復(fù)發(fā)，易造成患者沉重的心理負(fù)擔(dān)，而中醫(yī)對甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床治療有著用藥簡單、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢[8]。本研究通過對臨床中醫(yī)治療甲狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)據(jù)挖掘和分析，為臨床藥物治療甲狀腺結(jié)節(jié)提供新的治療思路及數(shù)據(jù)支持。

夏枯草和浙貝母在甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床治療中應(yīng)用非常廣泛。夏枯草味苦、辛，性寒，歸肝、膽經(jīng)，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，因“此草夏至后即枯”而得名?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載，夏枯草主寒熱、瘰疬、鼠瘺、頭瘡，破瘕，散癭結(jié)氣。夏枯草味辛，辛則散結(jié)，《外科正宗》以夏枯草湯治療痰火凝聚之瘰疬，《醫(yī)宗金鑒》中以夏枯草膏治療癭瘤?，F(xiàn)代藥理研究顯示，夏枯草對免疫系統(tǒng)具有雙向調(diào)節(jié)作用，對非特異性免疫、特異性免疫均表現(xiàn)出較強的抑制作用[9]。夏枯草對免疫性炎癥具有較強的抑制作用，對慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎及其引起的炎性結(jié)節(jié)也有明顯的抑制作用，這種調(diào)節(jié)作用主要是通過調(diào)控腎上腺糖皮質(zhì)類激素的表達來實現(xiàn)的[10]。此外，夏枯草水提物、醇提物均表現(xiàn)出了良好的抗腫瘤活性，對乳腺、甲狀腺相關(guān)腫瘤有明顯的抑制作用[11]。浙貝母味苦性寒，歸肺、心經(jīng)，《本草綱目》以前歷代本草皆統(tǒng)稱貝母，無分川、浙，直至《軒岐救正論》才載有“浙貝母”之名，其功效為清熱化痰、散結(jié)消癰。在《醫(yī)學(xué)新悟》載有名方“消瘰丸”，方中采用浙貝母配伍玄參、牡蠣等治療癭瘤、痰火瘰疬結(jié)核。現(xiàn)代藥理研究顯示，浙貝母的主要藥理成分浙貝母堿、去氫浙貝母堿具有良好的抗炎、祛痰作用[12，13]。本研究結(jié)果顯示，近10年文獻報道的甲狀腺結(jié)節(jié)處方中，使用頻率最高的藥物是夏枯草和浙貝母。

《靈樞·經(jīng)脈》曰，肝足厥陰之脈，循喉嚨之后，上入頏顙。癭病發(fā)于頸前喉結(jié)兩側(cè)，也是肝經(jīng)循行部位，使用歸肝經(jīng)藥物引經(jīng)報使以達病位。本研究中藥物歸經(jīng)最多是肝經(jīng)，其次是脾經(jīng)。癭病的病位在肝、脾，這與處方中使用的藥物歸經(jīng)一致。肝郁則氣滯，脾傷則氣結(jié)，氣滯則血運不暢而致瘀，脾虛津液不得化而聚痰，氣滯、瘀血、痰凝聚而成癭[14，15]，使用藥物歸肝、脾經(jīng)，以疏肝解郁、運脾化痰[16]。

本研究中，藥物五味以苦、辛味藥為主?？啵苄?、能燥、能堅，其具有清泄火熱、燥濕、堅陰的作用，甲狀腺結(jié)節(jié)尤其是“熱結(jié)節(jié)”往往具有火熱毒盛的證候，苦則泄火熱；熱盛傷陰，陰津耗竭，苦則堅固營陰。辛，能散、能行，其具有發(fā)散、行氣血的作用，甲狀腺結(jié)節(jié)與氣血瘀滯密切相關(guān)，辛則走氣行血。藥物四氣以寒性為主，甲狀腺結(jié)節(jié)的病機以氣滯、血瘀、痰凝等病理產(chǎn)物積聚而成，郁而化熱，臨床患者多伴有火熱征象，故多用寒涼藥物瀉熱解毒。

本研究通過聚類分析得到2個聚類方。C1方中皂角刺祛頑痰、消腫脹；白術(shù)、陳皮理氣健脾化痰，枳殼、厚樸燥濕消痰、下氣除滿；川芎為“血中氣藥”，黃芪、當(dāng)歸配伍補氣血，三藥合用補而不滯，行而不散，加之白芍調(diào)和氣血營衛(wèi)、引藥歸肝；諸藥合用既能行氣活血、化痰散結(jié)，亦可益氣補血、固守營陰，適用于氣滯痰凝所致甲狀腺結(jié)節(jié)。C2方中夏枯草散結(jié)消腫、清泄火熱，浙貝母配伍半夏燥濕化痰、消痞散結(jié)，加之牡蠣軟堅散結(jié)；香附行氣、莪術(shù)破血、郁金走血，三藥合用破血消癥瘕、活血散氣結(jié)；柴胡疏肝解郁、茯苓健脾寧心，二藥合用以暢達情志氣機；諸藥合用既能軟堅散結(jié)，破血行氣，又可疏肝解郁、調(diào)暢情志。本方更適用于氣滯血瘀兼有情志不暢所致甲狀腺結(jié)節(jié)。