以診治指南為基礎(chǔ)的病例教學(xué)在內(nèi)分泌科臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用※

米 佳 朱浩宇 王萌萌 王國強(qiáng) 王秀閣*

（1 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，吉林 長(zhǎng)春 130021；2 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春 130117）

臨床醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)是我國高等醫(yī)學(xué)教育體系中的最高層次，并且是訓(xùn)練高級(jí)人才的最主要方式［1］。臨床教學(xué)是將醫(yī)學(xué)理論應(yīng)用到臨床實(shí)踐的具體體現(xiàn)，其在醫(yī)學(xué)教育中起很大的作用，在整個(gè)醫(yī)學(xué)教育中占有很大的比例。臨床病例復(fù)雜，往往是全身系統(tǒng)的疾病，涉及各器官、組織復(fù)雜程度高，其生理系統(tǒng)相互關(guān)聯(lián)影響，這就加大了學(xué)生的學(xué)習(xí)難度，學(xué)生需要從微觀到宏觀全面把握相關(guān)臨床知識(shí)［2］。而隨著人們生活水平的提高，內(nèi)分泌疾病的患病率也在逐年上升，且病情復(fù)雜，面對(duì)復(fù)雜的疾病，對(duì)內(nèi)分泌科的醫(yī)生從業(yè)人員的數(shù)量增加的需求迫在眉睫，同時(shí)對(duì)其醫(yī)術(shù)水平的提高依舊是當(dāng)務(wù)之急，所以寄希望于未來的醫(yī)學(xué)生，教學(xué)任務(wù)任重而道遠(yuǎn)，在教學(xué)中不斷的探索，以尋找最佳的方法來提高學(xué)生的素質(zhì)，為社會(huì)貢獻(xiàn)力量。內(nèi)分泌科的教學(xué)枯燥乏味，內(nèi)容復(fù)雜抽象，與多學(xué)科相關(guān)聯(lián)，聯(lián)系密切。因此，學(xué)好本科應(yīng)從學(xué)生和教師兩方面入手，一方面激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，另一方面教師在教學(xué)過程中不斷提高教學(xué)質(zhì)量［3］。目前，在臨床中，我們強(qiáng)調(diào)以指南為依據(jù)治療疾病，而臨床指南的核心基礎(chǔ)是大規(guī)模、多中心、前瞻性的臨床研究結(jié)果，在臨床中起重要的指導(dǎo)性文件作用。指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)臨床診治指南，很大程度上可以與傳統(tǒng)的病例教學(xué)法互補(bǔ)，更好實(shí)現(xiàn)原則性和靈活性、解決實(shí)際臨床問題的能力和培養(yǎng)臨床思維相結(jié)合，同時(shí)利于形成醫(yī)療行為規(guī)范。結(jié)合指南的病例教學(xué)有助于激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)效率與質(zhì)量；有助于培養(yǎng)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)思維，培養(yǎng)規(guī)范化醫(yī)療行為；有利于提高教師綜合素質(zhì)。本研究以診治指南為基礎(chǔ)的病例教學(xué)以探討其在教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015—2017年我院內(nèi)分泌科臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生共120人，以中醫(yī)專業(yè)、中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)為主。所有學(xué)生在年齡、性別比例、入學(xué)成績(jī)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨機(jī)平均分為2組，各60人。A組采用以診治指南為基礎(chǔ)的病例教學(xué)，B組采用常規(guī)的臨床見習(xí)模式。學(xué)生的教學(xué)大綱、培養(yǎng)方案與目標(biāo)均相同，并由同一位老師講授基礎(chǔ)理論課和負(fù)責(zé)指導(dǎo)臨床見習(xí)。對(duì)比2組學(xué)生基本資料，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

在醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)教學(xué)中將內(nèi)分泌系統(tǒng)常見病、多發(fā)病中醫(yī)診治指南與病例教學(xué)有機(jī)結(jié)合，通過精心選擇設(shè)置病例和問題、圍繞病例設(shè)問與深入解析指南、合理教學(xué)評(píng)估來提高教學(xué)質(zhì)量。

1.2 教學(xué)方法 A組運(yùn)用以診治指南為基礎(chǔ)的病例教學(xué)，合理選擇指南，精心準(zhǔn)備案例；圍繞病例設(shè)問，深入解析指南；重視教學(xué)評(píng)估，提高教學(xué)質(zhì)量。B組運(yùn)用常規(guī)的臨床見習(xí)模式，通過病房查房的方法對(duì)學(xué)生們進(jìn)行講解，最后教師再進(jìn)行總結(jié)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 試卷 每一章節(jié)教學(xué)內(nèi)容結(jié)束后分組進(jìn)行考試測(cè)驗(yàn)，要求對(duì)臨床病例資料進(jìn)行診斷及制定治療方案，按要點(diǎn)給分，A、B 2組均為同樣的病例。學(xué)期結(jié)束后對(duì)所有學(xué)生進(jìn)行閉卷考試，所有試卷由同一位老師進(jìn)行評(píng)分。

1.3.2 臨床病例考核 學(xué)期結(jié)束后對(duì)所有學(xué)生進(jìn)行臨床病例考核，所有考生由同一位老師進(jìn)行評(píng)分。

1.3.3 問卷 學(xué)期結(jié)束后對(duì)A組學(xué)生進(jìn)行無記名問卷調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用t驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用х2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

（1）A組的理論成績(jī)及臨床病例考核成績(jī)明顯高于B 組 （P＜0.05），見表 1。

表1 A組、B組理論成績(jī)及臨床病例考核成績(jī) （，分）

表1 A組、B組理論成績(jī)及臨床病例考核成績(jī) （，分）

注：組間比較，*P＜0.05

組別 人數(shù) 章節(jié)測(cè)驗(yàn) 期末測(cè)驗(yàn)A組 60 78.69±6.35* 81.57±7.22*B組 60 75.78±7.24 76.35±7.85臨床病例考核87.41±7.45*75.50±7.65

（2）A組認(rèn)可率為92%，滿意度89%，學(xué)習(xí)主動(dòng)性85%。

3 討論

臨床醫(yī)學(xué)是一門強(qiáng)調(diào)理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐高度結(jié)合的科學(xué)，臨床實(shí)習(xí)則是連接兩者的重要橋梁。不斷提高臨床實(shí)習(xí)水平是醫(yī)學(xué)教育始終追求的目標(biāo)?，F(xiàn)實(shí)中由于實(shí)習(xí)時(shí)間較短，帶教教師專業(yè)特色不同，學(xué)生實(shí)習(xí)期間接觸患者的數(shù)量及病種難免有限。目前，臨床醫(yī)學(xué)模式正由經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，新技術(shù)、新藥物、新治療方法等不斷出現(xiàn)，不斷發(fā)布的循證醫(yī)學(xué)結(jié)果使得疾病的診治指南不時(shí)更新，而教科書中的知識(shí)常常會(huì)顯得滯后。在合理遵循以大規(guī)模、多中心、前瞻性臨床研究結(jié)果為核心基礎(chǔ)制定的疾病診治指南是規(guī)范醫(yī)療行為、保證醫(yī)療質(zhì)量的重要方法，也是每位醫(yī)生需要學(xué)習(xí)和掌握的基本內(nèi)容。

病例教學(xué)可以導(dǎo)引學(xué)生“模擬入境”，進(jìn)入當(dāng)時(shí)的醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)，充當(dāng)醫(yī)生解決實(shí)際問題。處理真實(shí)事件能足夠引起大家思考，可以激發(fā)學(xué)生的興趣和積極性，使其思維始終處于積極、活躍的狀態(tài)，針對(duì)問題展開討論，討論內(nèi)容集中，避免過于偏泛，間接貫穿了PBL教學(xué)理念。一個(gè)問題討論結(jié)束后，由教師引出指南中的精華。通過這樣抽絲剝繭般將一個(gè)真實(shí)病例從就診、診斷、治療到療效評(píng)估全程展示給學(xué)生，層層遞進(jìn)，給學(xué)生講一個(gè)真實(shí)的“故事”，讓其聽得津津有味；學(xué)生反映，在懸念的討論與教師分析中學(xué)到的知識(shí)非常深刻。學(xué)生臨床實(shí)習(xí)期間通過對(duì)指南的解析可以獲得相關(guān)問題的主流觀點(diǎn)與前沿進(jìn)。

同時(shí)，要求教師有扎實(shí)的理論功底和豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，較強(qiáng)的組織、應(yīng)變和語言表達(dá)能力，特別是良好的醫(yī)學(xué)思維推理能力。教師通過備課，篩選整理合適的病例，作為教學(xué)檔案，通過預(yù)設(shè)問題，鞏固知識(shí)的同時(shí)鍛煉自身的邏輯思維能力，還鍛煉把握課題方向、駕馭病例討論的能力，課堂上學(xué)生的積極討論，更利于提高個(gè)人教學(xué)的自信心，激發(fā)教學(xué)熱情。

本課題將實(shí)習(xí)學(xué)生隨機(jī)分配到不同主診教師組，從以下幾方面來進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)，以國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的中醫(yī)藥診治指南為基礎(chǔ)，結(jié)合我科室制定的內(nèi)分泌疾病相關(guān)指南，來選擇有代表性、啟發(fā)性、實(shí)驗(yàn)性的病例。采取教師預(yù)先設(shè)問的方法，針對(duì)臨床情況錯(cuò)綜復(fù)雜、每個(gè)病例各具特色，針對(duì)性地預(yù)設(shè)好幾個(gè)問題，讓學(xué)生圍繞某個(gè)問題展開討論，最后引領(lǐng)學(xué)生從指南中去找答案，看看指南上是怎么回答這個(gè)問題的。在授課前后進(jìn)行考核，主要采用選擇題或填空題的形式，以考核學(xué)生掌握程度并評(píng)估教學(xué)效果。同時(shí)實(shí)習(xí)結(jié)束后，針對(duì)該教學(xué)方法回收教學(xué)反饋意見表。反饋意見表主要從以下幾方面統(tǒng)計(jì)：有助于增長(zhǎng)知識(shí)、有助于激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、有助于掌握教材內(nèi)容、有助于提高臨床思維能力、有助于臨床實(shí)習(xí)工作、能夠培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思維、能夠提高學(xué)習(xí)效率等。目前，我們臨床所強(qiáng)調(diào)治療疾病應(yīng)以指南為依據(jù)，而臨床指南都是以大規(guī)模、多中心、前瞻性臨床研究結(jié)果為核心基礎(chǔ)來制定的，已經(jīng)成為臨床工作中的重要指導(dǎo)性文件。指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)臨床診治指南，很大程度上可以與傳統(tǒng)的病例教學(xué)法互補(bǔ)，更好實(shí)現(xiàn)原則性和靈活性、解決實(shí)際臨床問題的能力和培養(yǎng)臨床思維相結(jié)合，同時(shí)利于形成醫(yī)療行為規(guī)范。結(jié)合指南的病例教學(xué)有助于激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)效率與質(zhì)量；有助于培養(yǎng)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)思維，培養(yǎng)規(guī)范化醫(yī)療行為；有利于提高教師綜合素質(zhì)。