下肢動(dòng)脈旁路移植術(shù)與腔內(nèi)血管成形術(shù)治療老年人下肢 動(dòng)脈硬化閉塞癥的安全性和有效性探討

李岡櫛，趙瑾潔，馬蓉，李嵐嵐，趙謹(jǐn)昊

（四川省遂寧市中心醫(yī)院 血管外科，四川 遂寧629000）

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（atherosclerotic occlusive disease of the lower extremities，ASOLE）發(fā)生率在系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥中排名第三，僅次于冠心病和中風(fēng)，其患病率目前呈現(xiàn)上升趨勢。ASO-LE會(huì)引起嚴(yán)重的肢體缺血，是導(dǎo)致下肢動(dòng)脈栓塞和下肢缺血性壞死的主要原因，是老年人常見的血管疾病之一，其病死率和致殘率均較高，動(dòng)脈重建是試圖挽救肢體的重要方法[1]。既往研究[2-6]證實(shí)，膝下動(dòng)脈旁路移植術(shù)遠(yuǎn)期效果較好，因此被視為治療下肢缺血性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，然而，近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)展和載藥器械相繼推出，藥物洗脫支架和藥物涂層球囊逐漸問世，臨床效果得到了很大的改善[7-11]。美國心臟病學(xué)會(huì)、美國心臟學(xué)會(huì)及歐洲心臟病學(xué)會(huì)建議血管腔內(nèi)治療為動(dòng)脈硬化閉塞癥的首選方案[12]，盡管權(quán)威指南對(duì)于腔內(nèi)治療已進(jìn)行多次規(guī)范，極大地改善了療效，但是長期效果仍不理想，依然未克服術(shù)后再狹窄發(fā)生率高的難題[13]。由于老年人多合并高血壓、糖尿病等并發(fā)癥，因此探尋有效且安全的治療選擇尤為重要。筆者回顧性分析我院2年中87例老年ASO-LE患者的臨床資料，以期為臨床提供最佳的治療策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年8月—2017年8月于我院治療的87例老年ASO-LE患者的臨床資料，根據(jù)治療方式的不同分為血管成形組（n=45，行腔內(nèi)血管成形術(shù)）和旁路移植組（n=42，行下肢動(dòng)脈旁路移植術(shù)）。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 符合《下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南》[14]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵ 動(dòng)脈造影檢查顯示相應(yīng)的動(dòng)脈狹窄或閉塞。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病或伴有其他器官功能障礙；⑵ 有下肢動(dòng)脈外傷史或手術(shù)；⑶ 對(duì)造影劑過敏；⑷ 資料不全。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)同意，患者已簽署知情同意書。血管成形組與旁路移植組患者性別、平均年齡、合并癥、Fontaine 分期、術(shù)前踝肱指數(shù)（ABI）、靶血管病變長度均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 血管成形組采用局部麻醉，對(duì)于單純ASO患者，經(jīng)皮穿刺同側(cè)股動(dòng)脈，置入5 F動(dòng)脈鞘，導(dǎo)管、導(dǎo)絲配合通過靶血管后，用膝下專用球囊緩慢擴(kuò)張，當(dāng)造影顯示殘余狹窄≤30%時(shí)停止擴(kuò)張；對(duì)于復(fù)雜病變擴(kuò)張后需進(jìn)行支架植入，術(shù)后進(jìn)行穿刺動(dòng)脈縫合，穿刺點(diǎn)給予壓迫止血[11]。

1.2.2 旁路移植組采用局部麻醉，游離閉塞血管的上端和下端，將其與人工血管或者自體靜脈血管行段側(cè)吻合[9]。

1.3 觀察指標(biāo)

⑴ 手術(shù)成功率：術(shù)后≥1支靶血管血流可達(dá)到踝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的部位，殘余狹窄程度＜30%；術(shù)后ABI＞1.0或較術(shù)前提高0.15以上；未見嚴(yán)重并發(fā)癥；⑵ 術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月的足背動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)（足背動(dòng)脈內(nèi)徑、血流峰速及血流量）；⑶ 術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月的下肢運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度；⑷ 術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月采用疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）[7]評(píng)價(jià)患者的疼痛程度；⑸ 靶血管的晚期管腔丟失（late lumen loss，LLL）：靶血管術(shù)后管腔直徑與隨訪6個(gè)月靶血管最小管腔直徑（Minimal lumen diameter，MLD）的差值；靶血管的再狹窄：狹窄程度≥50%；⑹ 術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月的ABI；⑺ 圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率；⑻ 隨訪情況：隨訪終點(diǎn)為術(shù)后 6個(gè)月，終點(diǎn)事件為患者的保肢率和生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0分析本研究所得數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 對(duì)比兩組患者手術(shù)成功率

血管成形組患肢47條，成功44條，手術(shù)成功率為93.6%；旁路移植組患肢44條，成功41條，手術(shù)成功率為93.2%，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月足背動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)和下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

術(shù)后1個(gè)月兩組患者手術(shù)前后足背動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)和下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度較術(shù)前明顯改善，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），但組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)前后足背動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)和下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后足背動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)和下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較（±s）

注：1）同一指標(biāo)與同組術(shù)前比較，P＜0.05

組別內(nèi)徑（mm）血流峰速（cm/s）血流量（mL/s·m2）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（m/s）感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（m/s）術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)前術(shù)后1個(gè)月血管成形組1.10±0.241.32±0.311)35.22±4.2146.18±5.561)29.53±3.241)36.67±3.971)34.12±3.3144.64±5.981)29.86±3.7535.42±5.421)旁路移植組1.12±0.231.34±0.291)34.26±3.6545.56±6.831)30.31±4.421)35.15±4.131)34.54±4.2145.13±5.321)30.32±4.3135.23±4.751)t1.2431.6351.7363.6251.6582.7530.8261.8370.6520.893 P0.1620.2720.5320.1720.6240.1630.6540.5280.1430.172

2.3 兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較

與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后1個(gè)月的VAS評(píng)分明顯降低（P＜0.05），但術(shù)后組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較（±s，分）

組別nVAS評(píng)分tP術(shù)前術(shù)后1個(gè)月血管成形組457.12±1.090.71±0.240.7190.026旁路移植組427.01±1.520.69±0.190.6240.012 t 1.7360.426 P 0.1730.163

2.4 兩組患者術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)ABI比較

兩組患者術(shù)后ABI較術(shù)前均有顯著改善（P＜0.05）；但各時(shí)間點(diǎn)組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組患者手術(shù)前后ABI比較（±s）

表4 兩組患者手術(shù)前后ABI比較（±s）

組別n術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后1個(gè)月術(shù)后6個(gè)月血管成形組450.34±0.120.80±0.230.67±0.130.62±0.12旁路移植組420.34±0.130.81±0.210.66±0.170.61±0.15 χ2/t3.8231.3221.3220.633 P 0.3630.4230.4230.742

2.5 兩組患者術(shù)后6個(gè)月LLL、通暢率、再狹窄率比較

兩組患者術(shù)后6個(gè)月LLL、通暢率、再狹窄率比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表5）。

表5 兩組患者術(shù)后6個(gè)月LLL、通暢率、再狹窄率比較 （±s）

表5 兩組患者術(shù)后6個(gè)月LLL、通暢率、再狹窄率比較 （±s）

組別n lll（mm，images/BZ_15_1000_2138_1036_2179.png±s）通暢率（%）再狹窄率（%）Ⅰ期II期血管成形組451.03±0.2565.582.634.2旁路移植組421.05±0.1670.679.229.5 χ2/t3.8231.3220.6331.732 P 0.3630.4230.7420.283

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

血管成形組出現(xiàn)穿刺點(diǎn)血腫2例，造影劑外滲 2例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.89%（4/45）；旁路移植組出現(xiàn)心律失常3例，低心排血量綜合征2例，傷口愈合不良1例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%（6/42），兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。隨訪期間，兩組均未出現(xiàn)死亡或截肢等嚴(yán)重不良事件。

3 討 論

21世紀(jì)，外周動(dòng)脈疾?。╬eripheral artery disease，PAD）已成為一個(gè)全球性的問題[14]，下肢PAD影響美國800～1 000萬人和全球2億多人，尤其在老年人群中發(fā)病率高[15]。值得注意的是，在過去的十年中，其在全球的流行率增加了24%[16]。眾所周知，截肢是PAD的另一個(gè)重要不良后果，美國每年因PAD而截肢超過15萬條腿[17]。泛太平洋血管協(xié)助組織（TASC）公布的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，PAD發(fā)病率在65～69歲的男性人群中為10.6%，而在75～70歲人群的發(fā)病率高達(dá)23.3%[18]。ASO-LE是最常見的外周動(dòng)脈閉塞性疾病，是全身性動(dòng)脈硬化在下肢動(dòng)脈的具體表現(xiàn)，引起下肢缺血癥狀或缺血性潰瘍，甚至干性壞疽，導(dǎo)致行走困難，重者截肢等[19-20]。目前ASO-LE的治療方法主要包括藥物治療、外科旁路移植術(shù)和血管腔內(nèi)治療，鑒于血管腔內(nèi)治療的微創(chuàng)、安全且有效的優(yōu)勢，已獲得廣大臨床醫(yī)生的關(guān)注，并得到患者的普遍認(rèn)可，在應(yīng)用數(shù)量上已有超越旁路移植術(shù)的趨勢[21]。

由于老年人群ASO-LE發(fā)病率較高，且受到高齡及高并發(fā)癥的影響，為其選擇恰當(dāng)?shù)闹委煂?duì)改善預(yù)后及提高生活質(zhì)量意義重大[22]，因此本文旨在對(duì)比兩種術(shù)式在老年患者中的有效性和安全性，本研究結(jié)果顯示，腔內(nèi)血管成形術(shù)與下肢動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療老年ASO-LE的手術(shù)成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示兩種術(shù)式均已被術(shù)者熟悉和掌握，完成度均較高，且病變血管得以擴(kuò)張，靶血管血流量得以恢復(fù)，有助于挽回瀕于截肢威脅的肢體。

血流動(dòng)力學(xué)直接反映機(jī)體內(nèi)的血液循環(huán)情況，并間接影響周圍神經(jīng)的傳導(dǎo)速度。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個(gè)月兩組患者手術(shù)前后足背動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)和下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度均優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這可能是因?yàn)椋瑑煞N手術(shù)方式均可成功使血液到達(dá)踝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的部位，病灶區(qū)充足的血流灌注可改善組織缺血、缺氧狀態(tài)，使其受累神經(jīng)功能得到修復(fù)，因此運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)速度均有明顯提高[23]。

老年ASO-LE多以靜息痛為主訴，疼痛部位以腓腸肌為主，常表現(xiàn)為下肢頻繁發(fā)作的疼痛、僵硬等，嚴(yán)重影響患者的活動(dòng)、休息及睡眠，部分患者甚至?xí)霈F(xiàn)不同程度的焦慮和抑郁情緒，本研究顯示，術(shù)前兩組患者VAS評(píng)分均較高，術(shù)后1個(gè)月VAS評(píng)分均明顯降低（P＜0.05），但術(shù)后組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），趙翼等[24]研究結(jié)果也顯示，介入組（行腔內(nèi)血管成形術(shù)）與對(duì)照組（行下肢動(dòng)脈旁路移植術(shù)）患者疼痛積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示通過兩種術(shù)式促進(jìn)病變部位的血液循環(huán)，患者疼痛均顯著減輕，有助于改善患者情緒，提高患者生活質(zhì)量。

ASO-LE的治療原則是改善下肢缺血癥狀，增加血液循環(huán)，延緩自然病程的發(fā)生與發(fā)展，盡管多種治療方式的應(yīng)用已經(jīng)使患者從治療中獲益，但是隨著時(shí)間的推移，依然會(huì)出現(xiàn)再狹窄甚至堵塞的風(fēng)險(xiǎn)，本研究中，兩組患者術(shù)后ABI較術(shù)前均有顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但各時(shí)間點(diǎn)組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。根據(jù)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個(gè)月時(shí)ABI數(shù)值最大，在術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月依次降低。術(shù)后6個(gè)月，血管成形組患者I期、II期通暢率分別為65.5%、82.6%；旁路移植組分別為70.6%、79.2%，兩組患者均出現(xiàn)不同程度的LLL和再狹窄情況，組間LLL、通暢率、再狹窄率比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。提示兩種術(shù)式效果相當(dāng)，均有管腔丟失和再狹窄的危險(xiǎn)。但是，沈世凱等[7]研究發(fā)現(xiàn)，下肢動(dòng)脈旁路移植術(shù)在提高遠(yuǎn)期通暢率上要明顯優(yōu)于下肢動(dòng)脈腔內(nèi)治療技術(shù)組，這可能是由于兩方面原因造成，一是本文納入的人群為老年患者；二是本文病例數(shù)較少，而該文獻(xiàn)納入了 5 515例，因此我們有必要擴(kuò)大老年人群的樣本量再進(jìn)行深刻探討。此外，我們還發(fā)現(xiàn)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），沈世凱等[7]研究也發(fā)現(xiàn)，下肢動(dòng)脈腔內(nèi)治療技術(shù)在減少手術(shù)創(chuàng)傷、降低早期術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間等方面具有潛在優(yōu)勢。這可能是由于旁路移植創(chuàng)傷較大，且患者合并癥多，以及部分老年患者下肢遠(yuǎn)端流出道不佳等[25]，因此術(shù)中及術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，經(jīng)對(duì)癥處理后，均恢復(fù)良好。隨訪期間，兩組均未出現(xiàn)死亡或截肢等嚴(yán)重不良事件，可見兩種術(shù)式均提高了患者的保肢率和生存率，且均具有較好的安全性，盡管血管成形組的不良反應(yīng)發(fā)生率較低，但對(duì)于合并病變血管鈣化嚴(yán)重的患者，腔內(nèi)血管成形術(shù)無法達(dá)到治療要求。然而，楊寬[26]研究顯示，血管腔內(nèi)治療老年ASO-LE效果優(yōu)于動(dòng)脈旁路手術(shù)治療，能夠有效改善患者臨床癥狀，分析原因，一方面是由于楊寬的研究納入的指標(biāo)較本研究少，因此結(jié)果比較可能存在偏頗；另一方面納入的人群不同。因此，臨床上應(yīng)根據(jù)每一例患者的合并癥、病變部位和程度等情況綜合評(píng)估，制定最恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?/p>

綜上，本研究針對(duì)罹患ASO-LE的老年人群，通過回顧性分析其各項(xiàng)資料發(fā)現(xiàn)，腔內(nèi)血管成形術(shù)與下肢動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療老年ASO-LE的臨床療效相當(dāng)，均安全可行，由此說明，本文為腔內(nèi)血管成形術(shù)治療老年ASO-LE提供了數(shù)據(jù)支撐，但由于樣本量有限，未基于病變分級(jí)及部位進(jìn)行分層對(duì)比，希望在后續(xù)研究中進(jìn)行深入分析，以期更全面、客觀地為臨床治療提供有據(jù)可循的方案。據(jù)此，如何獲得更佳的遠(yuǎn)期療效，使患者帶肢生存之路可以走得更長遠(yuǎn)，仍是學(xué)者關(guān)注的焦點(diǎn)和亟待克服的難題。有研究[27-29]發(fā)現(xiàn)高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、高血壓、糖尿病、腹型肥胖、吸煙、遺傳、年齡等為ASO-LE的危險(xiǎn)因素，因此臨床針對(duì)攜帶這些危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)盡可能消除危險(xiǎn)因素，以預(yù)防ASO-LE的發(fā)生和發(fā)展。隨著對(duì)ASO-LE治療的深入研究，目前學(xué)者普遍意識(shí)到，腔內(nèi)技術(shù)或傳統(tǒng)外科開放手術(shù)都有明顯的利弊，因此應(yīng)根據(jù)患者綜合情況，選擇腔內(nèi)治療或傳統(tǒng)手術(shù)，或兩者相結(jié)合的雜交手術(shù)。且多項(xiàng)研究[30-32]證實(shí)了雜交手術(shù)在復(fù)雜股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥和復(fù)雜外周動(dòng)脈病變中的應(yīng)用效果，提示雜交手術(shù)有助于最大限度地發(fā)揮腔內(nèi)和開放手術(shù)的優(yōu)勢，提高手術(shù)成功率、靶血管通暢率和患肢保肢率，為復(fù)雜難治的ASO-LE提供了切實(shí)可行的治療選擇。臨床應(yīng)根據(jù)患者自身情況制定有針對(duì)性的治療方案，旨在實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的治療，以期獲得最優(yōu)的療效。