腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)與袖狀胃切除術(shù)操作要點(diǎn)

潘定宇，李震

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院肝膽胰外科，湖北 武漢 430071)

減重代謝外科自20世紀(jì)50年代發(fā)源，至今經(jīng)歷了60多年的發(fā)展。減重術(shù)式也歷經(jīng)了不斷變革，有“第一代消化不良”術(shù)式，也有混合型術(shù)式，以及單純的限制型術(shù)式，各種術(shù)式都各有利弊。國(guó)內(nèi)腹腔鏡減重手術(shù)始于21世紀(jì)初，2000年4月鄭成竹等完成國(guó)內(nèi)首例腹腔鏡垂直束帶胃減容術(shù)，2003年完成國(guó)內(nèi)首例腹腔鏡可調(diào)式胃束帶術(shù)[1]。2004年王存川等[2]報(bào)道首例腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)。2007年劉金鋼等[3-4]報(bào)道首例腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)。至2018年我國(guó)內(nèi)地的年減重手術(shù)已超過(guò)1萬(wàn)例。然而，腹腔鏡減重手術(shù)的對(duì)象是“良性病病人”，主刀醫(yī)生承擔(dān)著不同于“惡性疾病”的風(fēng)險(xiǎn)和壓力，且肥胖者的全腔鏡手術(shù)也使得手術(shù)難度增加，每個(gè)中心在渡過(guò)“學(xué)習(xí)曲線”的過(guò)程中都有經(jīng)歷過(guò)術(shù)中操作難關(guān)、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的經(jīng)驗(yàn)?！吨袊?guó)肥胖與2型糖尿病外科治療指南(2014)》[5]雖然對(duì)減重術(shù)式有一定規(guī)范和量化了主要參數(shù)，但實(shí)際操作做到規(guī)范是對(duì)手術(shù)安全性和手術(shù)療效的保障。尤其是LSG看似簡(jiǎn)單的術(shù)式，其實(shí)要做到規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)不是那么容易。不規(guī)范不標(biāo)準(zhǔn)的LSG會(huì)面臨著各種并發(fā)癥和減重效果不佳、復(fù)胖等問(wèn)題。LRYGB的操作難點(diǎn)在于全腔鏡操作與重度肥胖帶來(lái)的操作困難。對(duì)于剛開(kāi)展減重手術(shù)的中心，實(shí)施規(guī)范的手術(shù)技術(shù)對(duì)開(kāi)展每一例減重手術(shù)都是必要的。下面結(jié)合武漢大學(xué)中南醫(yī)院肝膽胰外科開(kāi)展LRYGB和LSG的經(jīng)驗(yàn)來(lái)談一下我們團(tuán)隊(duì)關(guān)于上述問(wèn)題的思考和體會(huì)，以供參考。

一、體位、站位、穿刺孔的布局與暴露

體位宜采用“大”字形仰臥、頭高腳低位，主刀、一助和持鏡手可以分別立于病人兩腿之間、病人左側(cè)或右側(cè)，主刀根據(jù)自己的習(xí)慣采取站位，術(shù)中如遇操作困難便于更換站位；持鏡手的這種站位比與主刀同側(cè)舒適。見(jiàn)圖1。

圖1 腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)與胃旁路術(shù)的站位與穿刺孔布局

穿刺孔的布局與常規(guī)手術(shù)不同，肥胖病人腹壁較厚，平臥位腹壁膨隆，胃底賁門較深，故在建立氣腹之前第一個(gè)穿刺孔(A點(diǎn))應(yīng)距離劍突約15 cm，可用手掌丈量距離，使用加長(zhǎng)12 mm穿刺器，且第一個(gè)穿刺孔(A點(diǎn))應(yīng)偏離正中線，位于臍的左上方約3～5 cm，其目的是為了避開(kāi)肥厚下垂的肝圓韌帶遮擋視線，整個(gè)手術(shù)主操作軸在正中線左側(cè)。A點(diǎn)到劍突距離大于15 cm會(huì)造成常規(guī)腹腔鏡器械尤其是鏡頭無(wú)法接近胃底，小于15 cm會(huì)造成主刀的操作孔B、C與鏡頭A點(diǎn)三者之間的距離太近，器械操作互相干擾。圖中臍的標(biāo)注點(diǎn)比原解剖圖位置低，原因是腹腔充氣后臍的位置會(huì)顯著下移。關(guān)于助手的穿刺孔E點(diǎn)的位置大概位于腹直肌外緣觀測(cè)孔上方約兩橫指即可，D點(diǎn)的利用是為了結(jié)合肝臟拉鉤(五葉拉鉤/肝擋)的使用，位置在劍突左側(cè)。

LSG的步驟見(jiàn)圖2A～F。暴露胃底需要托起肝臟，本中心曾采用過(guò)荷包線懸吊左肝和自制橡膠管懸肝器兩種方法(圖2A)。但是遇到左肝肥厚的病例，最實(shí)用的方法還是肝臟拉鉤。肝臟拉鉤不僅可以托起肥厚的左肝，在實(shí)施LSG時(shí)還可以牽拉胃底，為游離胃底創(chuàng)造了良好的視野。在實(shí)施LRYGB時(shí)制作胃囊也能起到很好的輔助作用(圖2D)。

二、中間入路在LSG游離胃底與LRYGB胃囊制作中的作用

胃底游離是否徹底決定實(shí)施LSG時(shí)胃底是否能完整切除，只有胃底完整切除才能確保術(shù)后持續(xù)的減重療效，否則將導(dǎo)致術(shù)后胃底擴(kuò)張和復(fù)胖。胃底完整切除應(yīng)該達(dá)到His角距離賁門旁1 cm處。游離胃底國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者采用外側(cè)入路，即從胃結(jié)腸韌帶始切口一直沿著胃大彎側(cè)游離，接近脾上極時(shí)先處理胃脾韌帶和胃短動(dòng)脈終末支，再游離胃底體部，直至顯露左側(cè)膈肌腳和His角。然而，這一操作在重度肥胖病人手術(shù)中并不容易，且易損傷脾上極，顯露胃短動(dòng)脈終末支困難，如遭遇出血時(shí)止血困難。尤其是觀察鏡孔取臍正中線時(shí)視野極差。筆者結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)，在第一部分闡述的穿刺孔布局下采用的中間入路結(jié)合外側(cè)入路游離胃底。所謂中間入路是指：胃大彎側(cè)游離至靠近脾上極胃脾韌帶時(shí)，將“戰(zhàn)場(chǎng)”轉(zhuǎn)移至處理胃后動(dòng)脈內(nèi)側(cè)(圖2C)或胃小彎系膜背側(cè)與胰腺及脾系膜融合之“融合筋膜間隙”(無(wú)胃后動(dòng)脈者)。打開(kāi)局面后再游離胃底體部，處理胃脾韌帶和胃短動(dòng)脈終末支。解剖學(xué)依據(jù)：胃背側(cè)的漿膜在左、右膈肌腳與后腹膜融合，其中右側(cè)膈肌腳界限一般顯示較清楚，而左側(cè)膈肌腳由于胃小彎系膜背側(cè)與胰腺及脾系膜組織融合，一般顯示不清。想要越過(guò)“融合筋膜間隙”而“迂回”到脾上極比較困難[6]。而在LRYGB的實(shí)施中胃小囊的制作是難點(diǎn)(LRYGB的步驟見(jiàn)圖3A～F)，胃后隧道的建立充分體現(xiàn)了中間入路的重要性，我們可以只沿著“融合筋膜間隙”切開(kāi)直至脾上極右側(cè)，而不離斷胃短動(dòng)脈(圖3C)。

LSG游離胃底的過(guò)程中需要將His角處的脂肪垂切除。只有切除該脂肪垂才能清晰地顯露His角，脂肪垂的遮擋會(huì)導(dǎo)致胃底切除不充分。并且，脂肪垂會(huì)誤導(dǎo)術(shù)者對(duì)最后一釘完整性的判斷，筆者在開(kāi)展之初碰到過(guò)最后一釘切割的組織全部為脂肪垂，并無(wú)胃壁組織，如此便造成最后一釘浪費(fèi)。筆者常規(guī)對(duì)His角切緣做半荷包包埋預(yù)防胃漏(圖2F)，脂肪垂不僅妨礙縫合胃切緣，且會(huì)導(dǎo)致出血。

三、胃管置入及注意事項(xiàng)

本中心在減重術(shù)后不常規(guī)放置普通胃管(胃腸減壓)。但在實(shí)施LSG時(shí)36F支持胃管的置入要講究巧勁，國(guó)內(nèi)常用的36F胃管在經(jīng)過(guò)賁門的時(shí)候經(jīng)常受阻。賁門從解剖學(xué)結(jié)構(gòu)上分為壺腹段、切跡段、賁門口、賁門口周邊四個(gè)部分。壺腹段又稱為膈壺腹，是由食管下端和胃食管前庭上方因食管裂孔收縮形成的一暫時(shí)性的囊狀擴(kuò)張，具有節(jié)律的舒展、收縮功能，胃管一般容易通過(guò)。而切跡段為胃懸吊纖維肌束引起壓跡(賁門切跡)所在段食管，位于膈下及膈食管裂孔內(nèi)，X線造影的黏膜相可見(jiàn)Z線，其即對(duì)應(yīng)賁門切跡，它在解剖上表現(xiàn)為鱗、柱狀上皮交界處，黏膜呈較粗的鋸齒狀，胃管在此段經(jīng)常受阻[7]。 在游離了胃底的步驟后，輕輕地向左平拉胃底，可以松弛賁門切跡段，或者將胃小彎向盆腔方向輕拉，可以清除流入道彎曲，使得36F胃管頭端較容易通過(guò)。此外，山莨菪堿(6-542)靜脈給藥也可以起到舒緩賁門的作用，并且在下一步切割胃大彎的步驟中可以防止胃壁皺縮。特別強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)是：在安插支撐胃管時(shí)在賁門受阻，千萬(wàn)忌暴力插管，本中心曾經(jīng)術(shù)后發(fā)現(xiàn)1例“漏”的病例，非計(jì)劃性再次手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)并非胃大彎的切割線漏，而是賁門下胃前壁穿孔。分析原因可能就是該例手術(shù)插置胃管時(shí)在賁門受阻，暴力插管，術(shù)中未出現(xiàn)穿孔，術(shù)后應(yīng)激導(dǎo)致穿孔。

圖2 腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)的步驟 A.肝臟懸吊與術(shù)野的展開(kāi)；B.肝臟拉鉤協(xié)助顯露并游離胃底；C.中間入路游離胃后動(dòng)脈；D.電凝鉤標(biāo)記切割線；E.切割胃大彎完成圖；F.對(duì)His角切緣做半荷包包埋

圖3 LRYGB的步驟 A.切斷胃左動(dòng)脈第2支進(jìn)入小網(wǎng)膜囊；B.以腔鏡下直線切縫橫行切斷胃小彎側(cè)；C.循中間入路游離融合筋膜間隙；D.以腔鏡下直線切縫行胃囊-空腸吻合；E.手工縫合關(guān)閉胃囊-空腸吻合的裂口；F.手術(shù)主要步驟完成圖

胃管經(jīng)過(guò)賁門口后，想要把胃管緊貼著小彎側(cè)放也會(huì)遇到困難。此時(shí)，助手將胃管向深處送的同時(shí)，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該將游離的胃大彎向膈肌提。兩者逆向可以較輕松地將胃管置于小彎側(cè)直至抵近幽門。

四、LSG的胃竇體部切割要點(diǎn)

①胃角切跡處存在生理彎曲，尤其是“鉤形胃”的生理彎曲較大，因此LSG后容易成角狹窄。即便是有36F胃管引導(dǎo)支撐，如果不掌握胃竇及角切跡的解剖特點(diǎn)和切割技巧，仍然會(huì)造成成角狹窄。②標(biāo)準(zhǔn)的LSG的難度就在于如何將“香蕉胃”做成內(nèi)徑均一。③國(guó)內(nèi)專家報(bào)道[8]胃竇部保留長(zhǎng)度沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)，按照指南描述胃竇應(yīng)保留2～6 cm。然而胃竇部過(guò)短會(huì)導(dǎo)致術(shù)后胃食管反流病的發(fā)生。我們建議胃竇保留5～6 cm較適宜，標(biāo)準(zhǔn)的袖狀胃內(nèi)徑應(yīng)該小于2 cm，胃竇部在5～6 cm(圖2E、圖4A)。從以上3點(diǎn)看來(lái)，第一釘和第二釘?shù)慕粎R點(diǎn)最佳位置應(yīng)在A線上[8](圖5)，過(guò)遠(yuǎn)(O1點(diǎn)上)會(huì)導(dǎo)致胃角狹窄，過(guò)近(O2點(diǎn)上)會(huì)導(dǎo)致胃竇膨大、“香蕉胃”粗細(xì)不均勻。

在實(shí)際操作中，我們建議：①當(dāng)支撐胃管置入胃腔后，胃竇和胃角切跡會(huì)變形，并產(chǎn)生張力，此時(shí)定位比較困難，我們的經(jīng)驗(yàn)是在游離完胃大彎后把胃攤平，用電凝鉤在預(yù)切線做標(biāo)記(圖2B)。如此置入胃管后我們可以清楚看到第一釘和第二釘?shù)奈恢?，避免盲目的切割造成胃角切跡狹窄(圖4B)、“香蕉胃”的粗細(xì)不均勻和膨大的胃竇部(圖4C)。②激發(fā)釘倉(cāng)的時(shí)候要保持胃前壁和胃后壁寬度一致，槍頭與支撐胃管在同一平面，這樣可以預(yù)防胃扭轉(zhuǎn)，從而避免術(shù)后狹窄的發(fā)生。③關(guān)于釘倉(cāng)的選擇，胃竇部胃壁較厚故第一釘可選擇金釘，第二釘直到最后一釘都可選擇藍(lán)釘。④腔鏡下切割縫合器閉合之后，需要前后滑動(dòng)支撐胃管以確定切縫沒(méi)有咬合支撐胃管。同時(shí)一定要避免支撐胃管進(jìn)入到胃大彎的胃腔內(nèi)。

圖4 術(shù)后消化道碘水造影 A.內(nèi)徑粗細(xì)均一的袖狀胃；B.胃角切跡狹窄；C.胃竇膨大 圖5 袖狀胃切割要點(diǎn) 文獻(xiàn)[8]報(bào)道的切割點(diǎn)

五、LRYGB胃囊和胃腸吻合口的制作

LRYGB胃小囊的容積與減重效果呈負(fù)相關(guān)，理想的胃小囊的容積應(yīng)當(dāng)控制在30 ml以內(nèi)[無(wú)需根據(jù)病人體質(zhì)量指數(shù)(BMI)調(diào)整大小]。胃小囊入路：我們選取的解剖標(biāo)志是胃左動(dòng)脈第2分支，切斷第2支進(jìn)入小網(wǎng)膜囊(圖3A)。以腔鏡下切縫藍(lán)釘橫行切斷胃小彎側(cè)(圖3B)，然后遵循中間入路游離胃后壁直至左膈肌角，可以不游離胃脾韌帶和胃短動(dòng)脈。垂直向賁門左側(cè)His角繼續(xù)切割閉合胃底部。制成胃小囊后在小彎側(cè)胃后壁切小口備吻合，測(cè)量取Treitz韌帶下游100 cm空腸于結(jié)腸前上提，遠(yuǎn)端空腸對(duì)胃小彎，近端空腸對(duì)胃大彎，對(duì)系膜緣切小口與胃囊后壁以腔鏡下藍(lán)色釘倉(cāng)切縫行吻合，釘倉(cāng)插入深度3 cm(圖3D)，然后以倒刺線手工閉合胃-空腸裂口。按照《中國(guó)肥胖與2型糖尿病外科治療指南(2014)》對(duì)食物袢、膽胰袢長(zhǎng)度規(guī)范為兩者之和應(yīng)>200 cm，胃空腸吻合口直徑<1.5 cm。筆者采用食物袢和膽胰袢的方法是各取100 cm，這也是現(xiàn)在大部分減重中心采取的長(zhǎng)度，這個(gè)選擇可以適合絕大部分病人BMI的情況。而吻合口直徑1.5 cm折算出吻合口周長(zhǎng)約4.7 cm，那么胃壁和空腸壁切口長(zhǎng)度約為2.4 cm，筆者以直線切縫做3 cm吻合留有足夠的邊緣做手工吻合加漿肌層包埋(第2層)，沒(méi)有出現(xiàn)吻合口狹窄的情況(圖3E)。腔鏡下白色釘倉(cāng)切縫于胃腸吻合口處切斷近端空腸(膽胰袢)，最后測(cè)量取食物袢下游100 cm空腸與膽胰袢行側(cè)側(cè)吻合，該吻合口大小沒(méi)有量化標(biāo)準(zhǔn)，至此LRYGB主要步驟完成(圖3F)。

六、總結(jié)

隨著近10年來(lái)我國(guó)減重和代謝外科的飛速發(fā)展，LRYGB已成為經(jīng)典術(shù)式，LSG逐漸成為開(kāi)展較為廣泛的代謝手術(shù)之一，但這兩個(gè)術(shù)式的療效仍缺乏國(guó)人的大宗長(zhǎng)期隨訪。而且，對(duì)于不適合LSG的糖尿病型肥胖同時(shí)又有LRYGB禁忌證的病人，如中國(guó)人常見(jiàn)的胃癌家族史和膽系結(jié)石的情況，國(guó)內(nèi)學(xué)者在嘗試一些新的術(shù)式，如袖狀胃切除+十二指腸-空腸旁路術(shù)(LSG+DJB)、袖狀胃切除+空腸-空腸旁路術(shù)(LSG+JJB)、以及單吻合口系列新術(shù)式如：袖狀胃切除+單吻合口十二指腸回腸旁路術(shù)、袖狀胃切除+單吻合口十二指腸-空腸旁路術(shù)，但仍面臨許多問(wèn)題亟待解決。筆者認(rèn)為，不論減重代謝外科未來(lái)如何發(fā)展，LRYGB和LSG仍是每位減重代謝外科醫(yī)生必須熟練掌握的術(shù)式，這兩個(gè)術(shù)式也是各種新術(shù)式的基礎(chǔ)。進(jìn)一步優(yōu)化具體操作流程、量化關(guān)鍵參數(shù)很有必要，將有助于進(jìn)一步降低并發(fā)癥發(fā)生率并保證手術(shù)療效。