2015—2017年陜西省藥品不良反應(yīng)報告表質(zhì)量評價*

牛瑞，向玉芳，白軍鋒，趙楠，樊瑞，姚雪林，馮變玲

(1.西安交通大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系，西安 710061；2.西安交通大學(xué)藥品安全與政策研究中心，西安 710061；3.陜西省食品藥品監(jiān)督檢驗研究院，西安 710065)

自1988年我國試行藥品不良反應(yīng)(adverse drug reaction，ADR)監(jiān)測制度至今，ADR監(jiān)測在保證藥品上市后安全性方面發(fā)揮了不可替代的作用[1-2]。目前我國ADR報告收集模式仍然以自發(fā)報告為主，僅2017年，國家ADR監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)就收到《藥品不良反應(yīng)/事件報告表》142.9萬份[3]，每百萬人口年均1068份，遠超世界衛(wèi)生組織(WHO)要求的每百萬人口年均300份。自發(fā)報告在檢測藥品新的安全問題方面具有很大的優(yōu)勢[4]，但也有其公認的局限性和缺陷，其中報告的質(zhì)量是影響報告系統(tǒng)發(fā)揮風(fēng)險預(yù)警、信號挖掘等作用的重要的基礎(chǔ)性因素[5]。因此在保證ADR數(shù)據(jù)穩(wěn)步上升的同時，不斷提高報告質(zhì)量、提高數(shù)據(jù)可利用性成為我國面臨的一項艱巨而又重要的任務(wù)。對ADR報告質(zhì)量進行評價與分析，提高報告質(zhì)量刻不容緩。筆者在本文通過對陜西省2015～2017年ADR報告質(zhì)量進行評價，分析影響ADR報告質(zhì)量的因素，以期為ADR上報工作的規(guī)范化和科學(xué)化提供參考依據(jù)。

1 數(shù)據(jù)來源與方法

1.1數(shù)據(jù)來源 本研究以陜西省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心2015—2017年收集到的ADR/不良事件(adverse event,AE)報告為主要研究對象。以陜西省每年總ADR/AE報告為樣本框，運用統(tǒng)計學(xué)公式1計算所需樣本量，再對每年數(shù)據(jù)進行系統(tǒng)抽樣，抽取最終樣本[6]。

公式1：N=P(1-P)/(e2/Z2+P(1-P)/N)

其中P：樣本變異度，取最大值0.5；e：調(diào)查結(jié)果的精度值百分比(5%)；N：樣本總量；Z：取值為1.96 (置信范圍95%)。

運用筆者所在課題組前期已構(gòu)建的質(zhì)量評分體系，由一位課題組成員依據(jù)已有的評價標(biāo)準(zhǔn)和分值，對最終所選樣本報告逐條進行評價、賦分，完成之后，由本課題組另一位成員進行分數(shù)復(fù)核。統(tǒng)計分析ADR/AE報告65項指標(biāo)的得分情況。按照五級制分級方法，將ADR/AE報告質(zhì)量分為以下5個等級(總分1000分)：

優(yōu)秀：ADR/AE報告質(zhì)量評價總分≥900分；良好：ADR/AE報告質(zhì)量評價總分在800～<900分；中等：ADR/AE報告質(zhì)量評價總分在700～<800分；合格：ADR/AE報告質(zhì)量評價總分在600～<700分；不合格：ADR/AE報告質(zhì)量評價總分<600分。

筆者認為，報告質(zhì)量達到良好和優(yōu)秀水平，ADR/AE報告可利用性較高。

1.2統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用EXCEL工作表格對評價結(jié)果進行描述性統(tǒng)計分析。運用SPSS19.0版統(tǒng)計軟件進行卡方檢驗，對不同職業(yè)上報人員和不同性質(zhì)報告對ADR/AE報告項目填寫準(zhǔn)確情況的差異性進行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1ADR/AE報告 抽樣結(jié)果陜西省2015年共收集到ADR/AE報告36 715份，即N=36 715，通過公式1計算得到最終抽取樣本量379。同理，2016和2017年最終抽取樣本量均為380。

2.2ADR/AE報告質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.12015—2017年ADR/AE報告質(zhì)量分級 對1139份ADR/AE報告進行質(zhì)量評價，平均成績692.6分，達到合格水平。具體來看，其中“優(yōu)秀”報告占0.00%(n=0)，“良好”報告占1.40%(n=16)，“中等”報告占44.51%(n=507)，“及格”報告占49.60%(n=565)，“不及格”報告占4.48%(n=51)，詳見表1。進一步分析ADR/AE報告質(zhì)量狀況變化情況，發(fā)現(xiàn)2015—2017年，“良好”ADR/AE報告數(shù)量較穩(wěn)定，“中等”ADR/AE報告數(shù)量逐年增長，“中等”以下(“及格”和“不及格”)報告數(shù)量逐年下降。

2.2.2報告性質(zhì)與質(zhì)量分級 對2015—2017年陜西省不同性質(zhì)ADR/AE報告的質(zhì)量情況進行統(tǒng)計分析，詳見表2。結(jié)果表明，ADR/AE報告質(zhì)量普遍存在缺陷，無論是一般ADR/AE報告，新的ADR/AE報告，還是嚴重的ADR/AE報告，質(zhì)量評估分數(shù)達到優(yōu)秀的均為0。其中，新的、嚴重的ADR/AE報告在相應(yīng)類別中的中等水平報告占比更高，分別達53.47%，50.00%，一般報告占42.38%。

2.2.3報告單位類別與質(zhì)量分級 對2015—2017年陜西省不同報告單位ADR/AE報告的質(zhì)量情況進行統(tǒng)計分析，見表3。結(jié)果表明，醫(yī)療機構(gòu)上報的ADR/AE報告質(zhì)量較佳，其中等報告占比更高，達49.44%，經(jīng)營企業(yè)、生產(chǎn)企業(yè)分別占34.11%,22.22%。

2.2.4報告人職業(yè)與質(zhì)量分級 對2015—2017年陜西省不同職業(yè)上報的ADR/AE報告質(zhì)量情況進行統(tǒng)計分析，詳見表4。結(jié)果表明，護士上報的ADR/AE報告質(zhì)量較佳，其中等報告占比更高，達58.16%，醫(yī)生、藥師分別占比48.20%，38.74%。

2.2.5項目扣分概況統(tǒng)計 對2015—2017年樣本ADR/AE報告中的9大項內(nèi)容、56條具體項目進行逐條評價賦分，結(jié)果見表5。

由表5可見，報告基本信息、ADR分析、報告人信息、報告單位信息、警戒性這5項內(nèi)容填寫完整規(guī)范，質(zhì)量較高。而患者基本信息、涉及藥品信息、ADR基本信息這3大項中，僅小部分具體項目填寫質(zhì)量較高，多數(shù)項目填寫扣分比例大，整體質(zhì)量較差。

具體看，在患者基本信息中，扣分報告數(shù)目較多的是病歷號/門診號和相關(guān)重要信息缺失，占比分別高達40.21%，83.58%；在涉及藥品信息的項目中，懷疑藥品的商品名稱和用藥原因缺失扣分報告數(shù)所占比較高，分別達到65.32%，43.72%；在ADR基本信息中，信息缺失最嚴重的為干預(yù)ADR時間、ADR終止時間以及ADR體征描述，分別占比高達58.91%，67.08%，30.55%，并且ADR名稱作為ADR報告中的重要一項，其規(guī)范性扣分達到39.33%。此外，在所有項目中扣分最多的是報告人郵箱缺失，占比高達91.92%。

根據(jù)ADR/AE報告質(zhì)量評分表中各條目的權(quán)重值，將各項目按照所占權(quán)重由大到小以及扣分占比由高到低排序，篩選出權(quán)重較大且扣分情況嚴重的項目共計12條：ADR體征描述、上報時限、原患疾病、既往ADR/AE、用藥原因、ADR終止時間、家族ADR/AE、懷疑藥品批準(zhǔn)文號、干預(yù)ADR時間、ADR干預(yù)措施、相關(guān)重要信息、ADR名稱規(guī)范性。結(jié)合文獻查閱結(jié)果，從報告人職業(yè)、報告性質(zhì)兩個方面對報告完整性影響進行進一步分析。結(jié)果見表6，7(僅顯示有差異性的項目)。

表6結(jié)果表明，不同人員對ADR的上報時限、ADR干預(yù)時間、終止時間以及干預(yù)措施這4個項目填寫的質(zhì)量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，護士填寫質(zhì)量顯著高于醫(yī)師、藥師和其他人員；不同上報人員對原患疾病(P=0.01)和用藥原因(P<0.01)的填寫規(guī)范性差異有統(tǒng)計學(xué)意義，醫(yī)師和護士的報告優(yōu)于藥師和其他人員。

表1 陜西省2015—2017年ADR/AE報告質(zhì)量分級

表2 陜西省2015—2017年ADR/AE報告性質(zhì)與質(zhì)量分級

表3 陜西省2015—2017年ADR/AE報告單位類別與質(zhì)量分級

表4 陜西省2015—2017年ADR/AE報告人職業(yè)與質(zhì)量分級

表5 陜西省2015—2017年ADR/AE報告中具體項目質(zhì)量評分結(jié)果

Tab.5SpecificprojectqualityofADR/AEreportinShaanxiprovincefrom2015to2017

項目扣分比例/%報告基本信息 ?1編碼0.00 ?1首次/跟蹤報告0.00 ?1報告類型0.00 ?1報告單位類別0.00患者基本信息 ?1出生日期或年齡0.00 ?1性別0.26 ?1就診醫(yī)院名稱0.26 ?1姓名2.37 原患疾病7.90 聯(lián)系方式9.39 民族10.27 家族ADR/AE13.70 既往ADR/AE14.14 體質(zhì)量23.62 病歷號/門診號40.21 相關(guān)重要信息83.58涉及藥品信息 ?1懷疑藥品-用法(途徑)用量0.00 ?1共用藥品-用法(途徑)用量0.00 ?1共用藥品-用藥起止時間0.00 ?1懷疑藥品-用藥起止時間0.18 ?1共用藥品-生產(chǎn)廠家(批號)0.26 ?1共用藥品-通用名稱0.79 ?1懷疑藥品-生產(chǎn)廠家(批號)1.76 ?1懷疑藥品-通用名稱2.11 共用藥品-批準(zhǔn)文號7.29 共用藥品-用藥原因12.03 共用藥品-商品名稱21.77 懷疑藥品-批準(zhǔn)文號22.12 懷疑藥品-用藥原因43.72項目扣分比例/% 懷疑藥品-商品名稱65.32 ?1ADR名稱0.00ADR基本信息 ?1ADR發(fā)生時間0.00 ?1停藥減藥反應(yīng)0.00 ?1ADR癥狀描述2.90 相關(guān)臨床檢查5.62 ADR/AE干預(yù)措施12.12 ADR/AE體征描述30.55 ADR名稱規(guī)范性39.33 干預(yù)ADR時間58.91 ADR終止時間67.08ADR分析 ?1再次用藥反應(yīng)0.00 ?1對原患疾病影響0.00 ?1報告人關(guān)聯(lián)性評價0.00 ?1報告單位關(guān)聯(lián)性評價0.00報告人信息 ?1報告人職業(yè)0.35 ?1報告人聯(lián)系電話1.32 報告人郵箱91.92報告單位信息 ?1報告單位名稱0.00 ?1報告日期0.00 ?1報告單位聯(lián)系人0.18 ?1報告單位聯(lián)系電話3.86 上報時限13.52警戒性 ?1報告性質(zhì)0.00 ?1對原患疾病的影響0.00 ?1報告結(jié)果0.09 ?1關(guān)聯(lián)性等級1.32

*1項目的扣分比例<5%，填寫質(zhì)量較高

*1The deduction ratio of project is less than 5%, and the filling quality is high

表7結(jié)果表明，不同性質(zhì)的報告上報時限差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，其中嚴重的、新的且嚴重的ADR報告填寫質(zhì)量更差，分別占比41.67%，57.14%；不同性質(zhì)報告的懷疑藥品批準(zhǔn)文號完整性差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.013)，新的ADR報告完整性較高；ADR名稱規(guī)范性信息準(zhǔn)確率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.046)，一般報告ADR名稱填寫規(guī)范性顯著高于其他3類。

3 討論

3.1ADR/AE報告整體質(zhì)量評價結(jié)果分析 據(jù)2015—2017年陜西省藥品不良反應(yīng)報告質(zhì)量總體評估結(jié)果顯示，ADR/AE報告質(zhì)量達到良好水平以上的報告數(shù)量極少，占比1.4%，報告質(zhì)量多數(shù)集中于及格與中等水平，平均692.6分(滿分1000分)，僅達到及格水平，可見ADR/AE報告數(shù)據(jù)質(zhì)量較差，亟需改進提升。

在對不同ADR/AE性質(zhì)的報告質(zhì)量分析中，新的、嚴重的ADR/AE報告數(shù)量在中等水平占比更高，新的、嚴重藥品不良反應(yīng)報告質(zhì)量較好，可能由于上報主體對于新的、嚴重ADR/AE報告更重視。在對不同單位上報的ADR/AE報告質(zhì)量分析中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)上報的ADR/AE報告質(zhì)量水平較高，可能與醫(yī)療機構(gòu)本身專業(yè)性較強有關(guān)；生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)的不良反應(yīng)報告主要來源于患者自訴不良反應(yīng)記錄或通過電話記錄整理，因此會出現(xiàn)信息不完整、不及時等因素影響質(zhì)量。在對不同職業(yè)人員上報的ADR/AE報告質(zhì)量分析中，發(fā)現(xiàn)護士上報的ADR/AE報告質(zhì)量較高，因為護士通常是接觸患者的一線衛(wèi)生專業(yè)人員，能夠直接接觸患者進而完整地上報ADR。

3.2ADR/AE報告具體項目質(zhì)量評價結(jié)果分析 在ADR/AE報告表中，填寫質(zhì)量較高的項目有以下特點，一是均為基本信息，如報告基本信息、報告人信息、報告單位信息等；二是在報告表中有固定選項，上報人員可以直接選擇。專業(yè)性不強，易于填寫。

填寫質(zhì)量較差的項目主要有兩類，一是這些項目需要運用醫(yī)藥相關(guān)的專業(yè)知識進行判斷，而上報人員可能專業(yè)知識有所欠缺，或者對某些項目的理解認知有缺失。如對ADR過程描述不完整，ADR過程描述主要包括ADR發(fā)生、干預(yù)、終止時間、體征描述等內(nèi)容。但對于干預(yù)時間和終止時間兩項重要的時間點，其信息缺失率分別達到58.91%，67.08%，對于ADR體征描述的信息缺失率也達30.55%，說明上報人員只填寫對癥狀的描述，容易忽視體征的進一步記錄；ADR名稱書寫不規(guī)范，主要表現(xiàn)為所記錄的ADR有標(biāo)準(zhǔn)名稱卻沒有填寫相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)名稱，或者是描述中口語化嚴重，說明報告人對于ADR名稱術(shù)語規(guī)范性掌握的專業(yè)程度不夠；此外在評價過程中還發(fā)現(xiàn)，報告人在用藥原因項目中填寫了原患疾病，說明上報人對原患疾病和用藥原因的認知不夠清晰，容易產(chǎn)生混淆。分析發(fā)現(xiàn)，由護士和醫(yī)生填寫的這類項目的質(zhì)量優(yōu)于其他類型上報人員，進一步說明具有一定專業(yè)知識更易于填寫此類項目。

表6 不同職業(yè)上報人員對ADR/AE報告項目填寫準(zhǔn)確情況的差異性比較

表7 不同性質(zhì)ADR/AE報告項目填寫準(zhǔn)確情況的差異性比較

第二類質(zhì)量較差的項目，通常內(nèi)容較簡單，但上報人對其不夠重視因而不填或填寫不具體造成。如既往史、家族ADR/AE史、相關(guān)重要信息等作為ADR報告中有關(guān)患者信息的重要項目，其報告信息缺失是較普遍的問題，其中相關(guān)重要信息的缺失率達到80%。主要表現(xiàn)為信息缺失和信息不具體，如過敏史，沒有具體填寫因何過敏，既往(家族)ADR/AE的信息中，只填寫有，沒有具體信息；再如上報人郵箱漏填，扣分比例最高，藥品的商品名稱和批準(zhǔn)文號等漏填扣分比例也較高。探究分析發(fā)現(xiàn)，此類項目質(zhì)量情況與報告人職業(yè)和ADR性質(zhì)無明顯關(guān)聯(lián)，表明這是普遍存在的問題，可能是報告人對此項信息不夠重視。

此外，ADR上報時限的扣分比例達到13.52%，且發(fā)現(xiàn)一般ADR報告時限準(zhǔn)確率顯著高于新的、嚴重的ADR報告。而我國《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》中規(guī)定，新的、嚴重的藥品不良反應(yīng)應(yīng)于發(fā)現(xiàn)或者獲知之日起15 d內(nèi)報告，死亡病例須立即報告，其他藥品不良反應(yīng)30 d內(nèi)報告[7]?？赡苡捎谝话銏蟾嫔蠄髸r限較長，因而其準(zhǔn)確率較高，而新的、嚴重ADR并不能按要求及時上報。

4 建議

4.1提高上報主體對ADR上報重要性的認知 要提高ADR報告的質(zhì)量，首先要提高報告的源頭即上報主體對ADR上報重要性的認知。相關(guān)部門應(yīng)在各上報主體中開展多形式的ADR危害性和ADR上報重要性的相關(guān)宣傳。尤其是生產(chǎn)企業(yè)作為藥品質(zhì)量安全第一責(zé)任人，在ADR監(jiān)測工作中的主體地位應(yīng)大力加強，應(yīng)盡快提高生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)的ADR上報質(zhì)量。首先可在法律法規(guī)層面進一步明確細化生產(chǎn)企業(yè)的監(jiān)測工作要求，同時監(jiān)管部門要加強對企業(yè)履責(zé)情況的監(jiān)督檢查。其次，企業(yè)自身按照要求配備專業(yè)監(jiān)測人員，設(shè)置監(jiān)測機構(gòu)，對收集到的ADR報告本企業(yè)相關(guān)工作人員應(yīng)定期進行質(zhì)量審核。同時向群眾宣傳藥品不良反應(yīng)的相關(guān)知識與信息，提高他們的ADR識別能力與自我保護意識，自覺上報藥品不良反應(yīng)。

4.2提高上報人員的專業(yè)水平 上報人員與報告質(zhì)量的關(guān)系密切相關(guān)，因此應(yīng)定期對各級ADR上報人員進行專業(yè)培訓(xùn)，內(nèi)容可包括如何發(fā)現(xiàn)和上報ADR及報表各項信息的具體含義。并且可以結(jié)合平時審核工作中工作人員遇到的實際問題進行針對性講解，如對本研究中扣分比例較高的項目進行重點講解，強調(diào)各項目規(guī)范填寫的重要性，保證上報人員認真對待ADR報告填報。

4.3設(shè)置嚴格的ADR報告審查評估制度 各上報主體聘請有專業(yè)知識的人員負責(zé)審查評估收集到的ADR報告。對上報人提交的ADR報告進行嚴格審查，判斷其真實性、完整性和準(zhǔn)確性。如果發(fā)現(xiàn)有缺項或內(nèi)容不規(guī)范不詳細則及時與上報人員溝通完善，以保證上報信息有效性。設(shè)置相應(yīng)的獎懲制度，對上報質(zhì)量高的工作人員給予一定獎勵。

4.4改善ADR報告在線提交功能 目前，我國ADR報告上報主要采取網(wǎng)絡(luò)直報的方式?？蓪﹄娮訄蟊硖顚戫撁孢M行改善，如在完整性項目填寫中，設(shè)置必須填寫、否則無法提交的功能，這樣可以在一定程度上減少漏報情況；對于填寫中出現(xiàn)的邏輯錯誤，如出生日期晚于ADR發(fā)生日期、體質(zhì)量值異常等，信息錄入后系統(tǒng)自動提示，待錄入者對錯誤信息修改完成后方可提交；對規(guī)范性項目的填寫，可以在系統(tǒng)內(nèi)錄入相應(yīng)數(shù)據(jù)庫信息，錄入者在填寫時可以得到相應(yīng)的提示，根據(jù)提示進行選擇，從而在一定程度上減少信息規(guī)范性錯誤。