基于國際經(jīng)驗的我國社會長期護理保險制度構(gòu)建關(guān)鍵問題探討

巫 瑞，黨 瑩，張 蕓，權(quán) 沙，張 麗，方 娜

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，陜西 西安 710061)

目前，國內(nèi)人口老齡化速度正在不斷加快，老年群體人數(shù)規(guī)模不斷擴大，老年人的護理需求引起了社會各界的廣泛關(guān)注。另外，女性參與率的提升、家庭核心化和少子化等問題也導(dǎo)致家庭對老年人的護理能力不斷弱化。在制度化融資途徑不夠穩(wěn)定和順暢的情況下，絕大多數(shù)老人難以承擔(dān)護理費用造成的經(jīng)濟壓力[1]。所以，針對長期護理服務(wù)制度展開深入研究，制定與長期護理服務(wù)匹配的融資制度，成為國內(nèi)社會長期護理領(lǐng)域迫切需要解決的基礎(chǔ)性問題。從2012年開始，長春、南通、青島和上海等城市逐步展開了護理保險制度的試點探索。2016年，國家人力資源和社會保障部出臺《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，表明主管部門已正式介入護理保險制度和體系建設(shè)工作。在國內(nèi)開展社會長期護理保險制度構(gòu)建的過程中，有必要充分參考全球范圍內(nèi)的優(yōu)秀案例。為此，本文參閱了全球護理保險體系的主要模式以及相關(guān)制度，并結(jié)合國內(nèi)實際情況，深入探討我國社會長期護理保險制度構(gòu)建的關(guān)鍵問題，為推進長期護理保險制度建設(shè)提供參考。

1 長期護理保障制度的主要模式

國際上，通常以融資渠道的不同來劃分不同的長期護理保障制度，主要包括醫(yī)療保障計劃模式、私營護理保險模式、社會護理保險模式和政府財政籌資模式[2-5]。

1.1 醫(yī)療保障計劃籌資模式

醫(yī)療保障計劃籌資模式一般是把長期護理服務(wù)和醫(yī)保體系相結(jié)合，不再獨立設(shè)置專業(yè)護理服務(wù)融資途徑[3]。由于護理服務(wù)的不同，可將醫(yī)療保障計劃籌資模式細分為與醫(yī)療長期護理服務(wù)相結(jié)合模式和與護理服務(wù)有機結(jié)合模式。

1.2 私營保險籌資模式

私營保險籌資模式是指居民購買商業(yè)保險公司設(shè)計的長期護理保險產(chǎn)品的模式[6]。采用私營保險籌資模式的國家絕大部分沒有完善的官方護理保險體系，本國居民只能個人購買商業(yè)長期護理保險。此模式下，私營護理保險體系得到了較大發(fā)展，如美國境內(nèi)私人長期護理保險占到了人身險28%的份額[7]。不過，私營保險本身存在天然的局限性，在保障覆蓋范圍上難以滿足全社會的實際需求，尤其是對低收入人群的保障不足，就算在美國，大部分公民需要借助其他各種福利計劃才能享受到必要的護理服務(wù)[8]。

1.3 社會保險籌資模式

社會保險籌資模式主要通過獨立的保險機構(gòu)來實現(xiàn)融資。采用社會保險籌資模式的國家一般經(jīng)濟社會發(fā)展水平較高，長期護理支出達到了國內(nèi)生產(chǎn)總值的2%～3%[9]，以提供強有力的保障力度。社會保險籌資模式的特點主要是：首先，醫(yī)療保障體系屬于社會醫(yī)療保險，同時長期護理保障主要是實現(xiàn)護理服務(wù)的融資功能，如盧森堡、荷蘭、韓國、日本、德國等國家[10]；其次，采取一定的強制性措施，要求全體公民無條件參與長期護理保險；第三，保險主要依賴勞動收入(含養(yǎng)老金)以工資稅(費)進行籌資，退休居民通常可以使用養(yǎng)老金來繳納長期護理保險費用[11]。

1.4 政府財政籌資模式

政府財政融資模式指的是在一定周期內(nèi)護理保障體系融資的核心來源是財政扶持資本，一般情況下借助政府設(shè)立的各種公立機構(gòu)來實現(xiàn)融資[12]。最有代表性的是南歐和北歐地區(qū)，這些國家的中央財政會積極提高財政扶持力度，同時地方政府也會通過一些方法(如用地、用房、物資、人力等)提供重要輔助，不斷優(yōu)化當(dāng)?shù)刈o理保障體系的融資能力。保障制度的受益對象有的覆蓋全體居民，有的則只覆蓋低收入群體。覆蓋全體居民的代表性國家有丹麥和芬蘭，而日本和美國主要為低收入弱勢群體和老年群體提供保健計劃[5，6]。采用政府財政籌資模式國家的長期護理保障制度覆蓋了全民生活的多個方面，除了提供居家照護外，甚至還提供交通、器械、房屋修繕等支持性服務(wù)。由于保障水平上較高，這些國家投入護理保障體系的資金占據(jù)了其國內(nèi)生產(chǎn)總值的較大份額，根據(jù)數(shù)據(jù)顯示，瑞典和丹麥分別占到了2.9%和2.4%[4]。

2 典型國家長期護理保險制度的經(jīng)驗

分析韓國[13-15]、日本[16，17]、德國[2，18，19]和荷蘭[5，6，20]的長期護理保險制度，會發(fā)現(xiàn)荷蘭的長期護理保險待遇覆蓋范圍最大，而德國則是從20世紀90年代之后才有了比較健全的護理保險體系，同時和傳統(tǒng)醫(yī)療保險存在高度聯(lián)系。日本和韓國是比較有代表性的東亞國家，雖然日本的長期護理保險制度建立較早，但仍缺乏覆蓋全民范圍的保險體系，基層政府起到了關(guān)鍵作用。韓國、日本以及德國在保障體系上都存在一定相似性。

2.1 被保險人(繳費人群)

荷蘭要求所有公民都要參與到保險繳費中，同時，還對外國居民提出了強制性參保的要求；德國在受保人界定上一般參考醫(yī)療保險的基本條件以及國民保險的核心理念，和醫(yī)療保險存在相似性，受保人通常會在法定人群以及私人保險中進行區(qū)別。首先，法定范圍內(nèi)的受保人屬于醫(yī)療保險參與主體，私營角度的受保人一般涉及到自主投保主體，以及擁有津貼的政務(wù)人員，但自由職業(yè)者也是私營保險服務(wù)的受保人。日本長期護理保險體系中對受保人進行了明確界定，分為一號受保人和二號受保人。前者一般需要在特定區(qū)域內(nèi)擁有固定居住場所，還明確規(guī)定年齡要超過65歲，并且不要求參與醫(yī)療保險。后者同樣強調(diào)在特定區(qū)域有固定居住場所，而年齡則是在40到65歲之間，同時有醫(yī)療保險參與記錄。在日本，以上兩者都是必須參加護理保險的人群。而在韓國，規(guī)定任意具有國民健康保險記錄的公民都要參加護理保險?？傮w而言，除日本外，其余三國對被保險人(繳費人群)的界定都基于法定基礎(chǔ)醫(yī)療保險。

2.2 繳費設(shè)置

德國以及荷蘭強調(diào)將收入作為保費繳納的核心參考依據(jù)，同時根據(jù)一定的權(quán)重進行繳費征收，但兩國的制度細節(jié)還存在一些差異。德國的參考范圍相對較窄，沒有涉及到所有類型的收入，而荷蘭則認為有必要將全部收入納入繳費參考依據(jù)，同時權(quán)重要求達到12.15%。日本和韓國主要參考健康保險的相關(guān)費用，規(guī)定了相應(yīng)的交費比例。日本把職業(yè)保險作為重要的參考內(nèi)容，在費率設(shè)置上存在一定的特殊性，認為一號和二號被保險人在額度上應(yīng)該有一定的區(qū)別，在此基礎(chǔ)上根據(jù)不同收入層次來確定繳費比例，結(jié)合個體收入以及社保細節(jié)確定了6種不同的保費類型，同時國內(nèi)年均繳費的基本標準是36,000日元。

2.3 給付對象(待遇享有人群)

荷蘭和德國的長期護理保險給付對象是65歲以上精神疾病患者、失能者和老年人。日本長期護理保險給付對象的年齡首先要達到65歲，若是“第一號被保險人”則需存在客觀護理需求，如體質(zhì)較差的特殊人群，“第二號被保險人”則是滿足40到65歲之間年齡要求的相關(guān)主體，并且存在身體上的不同障礙，身體問題的產(chǎn)生原因必須是老齡化。韓國在上述國家的基礎(chǔ)上對待遇享有群體有著更加嚴格的限制，要求必須是身體處在老化中的特殊人群?？偨Y(jié)4個國家的相關(guān)規(guī)定，待遇享受群體主要是老年人、身體存在特殊疾病的人。韓國在實踐過程中對給付對象的相關(guān)制度做出了一定調(diào)整，把老年慢性病患者也納入了其中。

2.4 護理照顧等級的評定機構(gòu)和方式

綜合而言，就認定機構(gòu)而言，德國和荷蘭的相關(guān)部門獨立性更高，這和這兩國社會保險的傳統(tǒng)模式存在一定關(guān)系；日本和韓國是有代表性的東亞國家，政府的干預(yù)程度比較高，相關(guān)機構(gòu)必須考慮到不同群體的利益，政府成員具有較大的影響力，評定機構(gòu)和評定方式照顧到了各方利益，同時政府也達到了全過程監(jiān)控的目的。在認定步驟上，德國和荷蘭需要展開重復(fù)審核，分別由專業(yè)人士以及權(quán)威機構(gòu)進行不同類型的審核活動。日本和韓國需要展開三次審核，首先是基礎(chǔ)審核，在此前提下專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)會出具復(fù)核意見，最后由政府有關(guān)部門進行最終決策，見表1。

表1 德國、荷蘭、日本、韓國的護理等級的確定機構(gòu)和流程

2.5 給付方式和內(nèi)容

從四個國家的不同制度來看，德國和荷蘭主要使用現(xiàn)金、實物、混合等多種類型進行兌現(xiàn)，在此過程中現(xiàn)金給付是頻率最高的方式，受保人可以根據(jù)實際情況選擇合適的兌現(xiàn)方式；日本和韓國由于制度上的特殊性，更多地使用實物給付，只在特殊情況下進行現(xiàn)金給付。如韓國長期照護保險條例規(guī)定，地域存在特殊性的護理機構(gòu)或者有關(guān)機構(gòu)明確指定的區(qū)域，可以在給付過程中使用現(xiàn)金作為主要方式。

3 構(gòu)建我國長期護理保險制度的關(guān)鍵問題探討

3.1 覆蓋人群選擇

本研究認為我國應(yīng)建立普享的、覆蓋全民的長期護理保險制度。主要原因是：全球長期護理保險制度覆蓋人群的選擇主要有三種模式，即：針對低收入人群、針對特定年齡人群、覆蓋全部國民三種。第一種制度通常屬于附帶福利形式的社會救助安全網(wǎng)體系，比較有參考價值的是德國護理保障制度和美國的Medicaid。這種模式具有較大的局限性，在人群自負護理服務(wù)的情況下，接受長期護理服務(wù)的人群很容易成為低收入人群，護理服務(wù)的潛在需求會不斷擴大。美國長期護理費用相對較高，占據(jù)了GDP的很大比重。德國的數(shù)據(jù)顯示，全日制機構(gòu)承擔(dān)了80%的護理壓力，而東德范圍內(nèi)更加傾向于使用社會救助機制來提供護理服務(wù)。這種類型的護理體系還存在下述幾方面的局限性：首先，費用支付上存在明顯的機構(gòu)護理性質(zhì)，無法在家庭及社區(qū)中使用。其次，中產(chǎn)階級的護理需求沒有得到有效滿足，應(yīng)該針對存在明顯收入下降情況且達到救助計劃要求的人群提供相應(yīng)保障。最后，護理機構(gòu)一般屬于公立機構(gòu)，在管理制度上有較大缺陷，服務(wù)質(zhì)量不符合標準。除此之外，地方財政還承擔(dān)了較大壓力。

3.2 財務(wù)籌資機制選擇

我國應(yīng)選擇全民繳費的社會長期護理保險制度進行籌資。其理由是：在執(zhí)行環(huán)節(jié)，全民覆蓋的長期護理制度主要分為財政融資和社會保險兩類不同的方式。前者利用財政扶持的優(yōu)勢，在服務(wù)過程中通常使用地方政府下屬機構(gòu)以及社會相關(guān)組織，具備比較明顯的公平性，但仍然存在一些不足：第一，給地方財政造成了較大的壓力，同時不同地域之間存在明顯的差異。第二，雖然該模式在國外取得了比較好的效果，但國內(nèi)沒有完善的自治組織管理制度，單獨借助公立機構(gòu)無法有效保障相關(guān)護理需求得到及時滿足。第三，公立機構(gòu)的績效存在一定劣勢，服務(wù)供給無法維持穩(wěn)定。第四，若使用救助模式，中產(chǎn)階級在很長階段內(nèi)會成為無法覆蓋的群體。

3.3 經(jīng)辦管理機構(gòu)的設(shè)置

參考全球范圍內(nèi)的實踐經(jīng)驗，長期護理保險體系依附于基本醫(yī)療保險制度，所以基本醫(yī)療保險經(jīng)辦單位應(yīng)該經(jīng)辦長期護理保險。對于經(jīng)辦經(jīng)費，財政和編辦應(yīng)該根據(jù)業(yè)務(wù)量的實際增長，給予對應(yīng)的補助。另一方面，由于當(dāng)前基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的人員有限，無法有效滿足長期護理保險經(jīng)辦需求的迅速增長，可嘗試引入第三方經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦長期護理保險，但基本前提是基金安全和民眾權(quán)益得到保障。

3.4 籌資機制的設(shè)置

本研究認為在當(dāng)前我國雇主社會保障負擔(dān)過重，特別是在職工醫(yī)保繳費中個人幾乎不履行繳費義務(wù)的情況下，新設(shè)立的長期護理保險制度可選擇荷蘭模式，由雇員個人承擔(dān)繳費。即便雇主需要分擔(dān)繳費職責(zé)，也應(yīng)縮小雇主分擔(dān)份額，可按照雇主、雇員之1：2的比重分擔(dān)。同時，為減少新增雇主和雇員繳費負擔(dān)，可允許雇主和雇員使用個人賬戶資金支付長期護理保險繳費。城鄉(xiāng)居民長期護理保險的籌資結(jié)構(gòu)應(yīng)采取居民和政府共同繳納的方式。但是，政府和居民的分擔(dān)比例絕不可以繼續(xù)沿用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的結(jié)構(gòu)，政府承擔(dān)了過高的責(zé)任。本研究建議參照日本長期護理保險對于國民皆保險人群的保費核算辦法，將收入劃分為若干個層級，針對不同收入層次收取不同份額的保費。同時，需要固化政府和個人的繳費責(zé)任，比如日本長期護理保險將財政和個人繳費的份額固定在50：50。同時，保費設(shè)定應(yīng)參照精算平衡，采取以支定收原則核定。此外，可以考慮分年齡段繳費的方式，對未進入勞動力市場就業(yè)的人口采用較低的費率。

3.5 待遇確定機構(gòu)和機制

3.5.1 待遇確定機構(gòu)

根據(jù)國際經(jīng)驗，本研究建議待遇確定機構(gòu)應(yīng)為多方面主體聯(lián)合成立的委員會，相關(guān)辦公室設(shè)在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)中。相應(yīng)利益代表包括醫(yī)務(wù)人員代表、護理專業(yè)代表、政府相關(guān)部門代表、參保人代表。其中，政府相關(guān)部門代表略低于50%，但委員會主席應(yīng)由政府確定。委員會負責(zé)在醫(yī)務(wù)人員的建議基礎(chǔ)上進行復(fù)核。

3.5.2 待遇確定機制

在我國待遇確定機制更適宜使用日本、韓國的三段式方式。在參保者或其親屬提出申請后，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)派員(可委托第三方機構(gòu))到申請者家中進行初次評估，將標準化評估程序的內(nèi)容輸入計算機，由計算機軟件算出是否需要以及需要的護理層級。隨后，委員會委托醫(yī)生(可定點或隨機抽取)對申請者進行健康狀況審查并給出相應(yīng)的審核意見。最后，相應(yīng)材料交待遇確定委員會進行復(fù)核，最終核定申請者是否可以獲得護理服務(wù)以及獲得什么級別的服務(wù)。核定后，長期護理保險經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦人員或委托護理機構(gòu)為申請人制定詳細的護理服務(wù)計劃。

3.6 待遇供給機制

3.6.1 待遇享受方式

在待遇給付方式的選擇上，我國是否允許選擇現(xiàn)金給付以及允許在多大的范圍內(nèi)適用是問題的關(guān)鍵。從國際經(jīng)驗看，現(xiàn)金給付的主要優(yōu)點在于防止有照顧老年人能力的家庭，借長期護理保險計劃，轉(zhuǎn)嫁其對老年人群的照顧責(zé)任和義務(wù)。因此，我國長期護理保險的待遇給付也應(yīng)該采取實物給付、現(xiàn)金給付及混合給付三種方式，但需要控制現(xiàn)金給付的比重，僅在特定情況下采取“現(xiàn)金給付”的方式。在選擇現(xiàn)金給付時，相應(yīng)的給付標準應(yīng)較實物給付有明顯的下降。同時，我國經(jīng)辦機構(gòu)的長項是對機構(gòu)的管理，而非對人的管理，可允許家庭成員成為簽約護理服務(wù)機構(gòu)的成員，由其代表制度向家庭成員支付費用和代為履行監(jiān)管職責(zé)。

3.6.2 待遇內(nèi)容

我國長期護理保險制度的待遇設(shè)計應(yīng)基于如下原則：一是以收定支，強調(diào)保障基本待遇，僅保障參保者所必須的待遇；二是鼓勵居家和社區(qū)護理服務(wù)，減少機構(gòu)護理服務(wù)；三是強調(diào)鼓勵家庭繼續(xù)履行照護義務(wù)，而非政府制度替代家庭責(zé)任；四是強調(diào)前期的預(yù)防保健、康復(fù)，防止需求人群的增加。需注意，從國際經(jīng)驗看，機構(gòu)護理的膳食費和床位費往往不作為社會長期護理保險制度的給付內(nèi)容，以促使參保者更多使用居家服務(wù)而非機構(gòu)服務(wù)。而在我國機構(gòu)護理床位費卻作為補償內(nèi)容，這一點需要進一步考慮。