終末期腎病腹膜透析患者并發(fā)癥與休整期相關(guān)性分析

李拔敏 童瑜 李榮華

終末期腎臟?。‥nd stage renal disease，ESRD）指各種慢性腎臟疾病繼續(xù)惡化，腎臟組織纖維化導(dǎo)致的一種疾病[1]。近年來，隨著老齡化問題的加劇，我國ESRD的發(fā)病率以3.00%的比例持續(xù)增長[2]。ESRD疾病的進(jìn)展與各種內(nèi)毒素、免疫復(fù)合物等可刺激機(jī)體產(chǎn)生全身慢性低反應(yīng)炎性有密切關(guān)系[3]。腹膜透析是臨床治療ESRD的主要方法，具有持續(xù)不臥床、對血容量及血壓影響小等優(yōu)點(diǎn)。但同時(shí)，ESRD治療也有可能發(fā)生各種并發(fā)癥，導(dǎo)致透析失敗。休整期指患者置管至透析的時(shí)間段，是腹膜透析并發(fā)癥發(fā)生的影響因素之一[4]。本研究中就ESRD置管后不同休整期進(jìn)行研究，并探討休整期對ESRD腹膜透析患者并發(fā)癥的影響?，F(xiàn)具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2018年3月我院收治的100例終末期腎病腹膜透析患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）簽署研究知情同意書；（2）因終末期腎病接受腹膜透析治療；（3）至少接受1年以上隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）預(yù)計(jì)生存期不足1個(gè)月；（2）患有造血系統(tǒng)疾?。唬?）患有自身免疫系統(tǒng)疾?。唬?）合并惡性疾病者。

根據(jù)休整期時(shí)間長短分為0～7 d組（n=22）、8～14 d組（n=48）、＞14 d組（n=30）。0～7 d組患者中男13例，女9例；年齡35～75歲，平均年齡（62.03±5.00）歲；8～14 d組患者中男28例，女20例；年齡35～75歲，平均年齡（62.12±5.31）歲；＞14 d組患者中男17例，女13例；年齡35～75歲，平均年齡（61.95±5.14）歲。三組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

三組患者均在局麻下完成置管，0～7 d組患者在置管后7 d內(nèi)開始腹膜透析，8～14 d組患者在置管后8～14 d內(nèi)開始腹膜透析，＞14 d組患者在置管14 d后開始腹膜透析。三組患者均采用美國Baxt公司生產(chǎn)的乳酸鹽透析液，3～4袋/d。

所有患者均采用電話隨訪（每周1次）和門診定期隨訪（每兩周1次），隨訪12個(gè)月，了解患者臨床改善情況和并發(fā)癥發(fā)生情況。對未能及時(shí)門診復(fù)診的患者給予電話提醒。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者均隨訪12個(gè)月，記錄各組患者治療及隨訪期間的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括透析導(dǎo)管并發(fā)癥（導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管移位、透析液滲漏、腹疝、出血、內(nèi)臟損傷、導(dǎo)管相關(guān)感染并發(fā)癥）和非透析導(dǎo)管并發(fā)癥（低血壓、心血管、腦血管、營養(yǎng)不良、出血）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 三組患者透析導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生情況比較

0～7 d組患者發(fā)生導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管移位、透析液滲漏和導(dǎo)管相關(guān)感染并發(fā)癥的發(fā)生率高于8～14 d組（χ2=5.774，P=0.016；χ2=8.204，P=0.004；χ2=6.839，P=0.009；χ2=5.895，P=0.015）和＞14 d組（χ2=4.677，P=0.031；χ2=4.677，P=0.031；χ2=4.341，P=0.037；χ2=5.909，P=0.015），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；三組患者腹疝、出血、內(nèi)臟損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 三組患者非透析導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生情況比較

0～7 d組患者低血壓發(fā)生率高于8～14 d組（χ2=5.895，P=0.015）和＞14 d組（χ2=5.909，P=0.015），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；三組患者心血管、腦血管、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

腹膜透析作為ESDR的主要治療方式，其臨床應(yīng)用日漸廣泛，受到患者的一致認(rèn)可。通常，ESDR患者接受腹膜透析管植入術(shù)后，考慮到切口的恢復(fù)、透析液滲漏等因素，往往需要一段術(shù)后修整期。過往研究[5]曾指出，為延長導(dǎo)管使用壽命，ESDR患者置管后應(yīng)至少保持2周以上的修整期。但由于該建議的證據(jù)強(qiáng)度僅為C級，且延長修整期增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并不是所有患者均能接受2周以上的修整期。同時(shí)，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，也有學(xué)者開始研究術(shù)后早期開始透析治療的安全性和可行性[6]。但截止目前，仍未有ESDR腹膜透析術(shù)后休整期長短相關(guān)的大型循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

本研究中發(fā)現(xiàn)0～7 d組患者發(fā)生導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管移位、出血和導(dǎo)管相關(guān)感染并發(fā)癥的發(fā)生率高于8～14 d組和＞14 d組；0～7 d組患者發(fā)生低血壓并發(fā)癥的發(fā)生率高于8～14 d組和＞14 d組，與過往研究結(jié)果一致。分析原因，考慮與長時(shí)間的休整期有利于機(jī)體適應(yīng)新的腹腔環(huán)境有關(guān)。腹膜透析管移位在一定程度上可以看成是腹腔臟器和腹膜對于外來異物的排斥作用，長時(shí)間的修整期能幫助機(jī)體進(jìn)行自我調(diào)整，在透析時(shí)維持良好的腹腔環(huán)境[7]。其次，修整期越長，意味著患者有更多的時(shí)間恢復(fù)機(jī)體功能和免疫力，透析后感染概率和出血率越低[8]。王永紅等[9]研究中指出，置管后早期腹膜透析可能加重機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致重要臟器功能損害，誘發(fā)心腦血管并發(fā)癥。此外，研究還發(fā)現(xiàn)8～14 d組和＞14 d組患者的各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在臨床工作中，8～14 d的修整期可有效降低各種并發(fā)癥的發(fā)生，使得患者能夠及早開始透析治療。分析原因，考慮與腹透管植入術(shù)荷包的緊密縫合可縮短術(shù)后休整期有關(guān)[10]。與此同時(shí)，國內(nèi)也有學(xué)者針對腹膜透析的休整期長短提出了不同的意見[11]。既往研究[12]顯示，置管后長時(shí)間不進(jìn)行透析治療，有可能加重患者焦慮和抑郁情緒，導(dǎo)致患者交感神經(jīng)興奮，出現(xiàn)新陳代謝亢進(jìn)，加重患者惡心、嘔吐等臨床癥狀，導(dǎo)致病情加重。而早期腹膜透析能有效清除代謝產(chǎn)物，減少炎癥因子的產(chǎn)生，緩解殘余腎功能損害。因此，腹膜透析患者置管后休整期長短的選擇，目前仍需進(jìn)一步的研究證實(shí)。

ESRD作為我國發(fā)病率較高的腎臟疾病之一，其治療一直是我國臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)課題。腹膜透析作為其主要治療方法，并發(fā)癥的發(fā)生會(huì)嚴(yán)重影響患者的治療效果，而患者置管后修整期的長短，則會(huì)對并發(fā)癥的發(fā)生有一定影響。綜上所述，終末期腎病腹膜透析患者休整期的長短與并發(fā)癥的發(fā)生有一定關(guān)系，過早接受透析可能增加并發(fā)癥的發(fā)生。

表1 三組患者透析導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生情況比較[例（%）]

表2 三組患者非透析導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生情況比較[例（%）]