?？谱o(hù)理制在腎移植術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用

唐怡

【摘要】 目的：評(píng)價(jià)?？谱o(hù)理制在腎移植術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用效果。方法：2017年1-12月末醫(yī)院共收治成功進(jìn)行腎移植手術(shù)患者301例，隨機(jī)選24例納入觀察組，實(shí)施針對(duì)性專科護(hù)理。隨機(jī)選2016年1-12月腎移植患者20例，納入對(duì)照組，常規(guī)護(hù)理。結(jié)果：觀察組重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間（14.6±2.4）d，短于對(duì)照組的（16.1±2.0）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組消化道癥狀、水電解質(zhì)紊亂、睡眠障礙、譫妄、心理應(yīng)激、撤機(jī)困難發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、護(hù)理滿意率、皮膚損傷率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：在腎移植術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)中應(yīng)用?？谱o(hù)理制，可以降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】 腎移植; 并發(fā)癥; 專科護(hù)理制

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.02.035 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）02-00-02

我國(guó)慢性腎臟病發(fā)生率高達(dá)6%～7%，且因高血壓、糖尿病、自身免疫性疾病等相關(guān)疾病發(fā)生率上升，慢性腎臟病發(fā)生率呈快速上升趨勢(shì)[1]。我國(guó)慢性腎臟病的管理水平并不理想，慢性腎臟病進(jìn)展為終末期腎臟病風(fēng)險(xiǎn)較高，且時(shí)間更短，我國(guó)每年新增尿毒癥患者超過(guò)40萬(wàn)例，腎移植需求明顯上升[2]。腎移植手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)護(hù)理質(zhì)量提出了較高的要求。醫(yī)院2017年1月嘗試在重癥監(jiān)護(hù)實(shí)施專科護(hù)理制，截止12月末，重癥監(jiān)護(hù)共收治成功進(jìn)行腎移植手術(shù)患者301例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1-12月，腎移植患者20例，納入對(duì)照組，2017年1-12月，腎移植患者24例，納入觀察組。兩組對(duì)象年齡、性別、平均年齡、供體差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 常規(guī)重癥監(jiān)護(hù)術(shù)后護(hù)理，責(zé)任護(hù)理制度，主要包括隔離管理、基本的心理護(hù)理、病情監(jiān)護(hù)、并發(fā)癥預(yù)防等，按照腎移植術(shù)后臨床特征，安排相應(yīng)的護(hù)理。病情監(jiān)護(hù)、并發(fā)癥對(duì)癥護(hù)理是關(guān)鍵，護(hù)士需要密切監(jiān)測(cè)患者呼吸、體溫等生命體征，評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)，遵醫(yī)囑做好采樣，進(jìn)行血?dú)夥治?、水電解質(zhì)等指標(biāo)監(jiān)測(cè)。密切監(jiān)護(hù)，及早發(fā)現(xiàn)腎破裂出血、腦病綜合征、水電解質(zhì)紊亂、感染、低血壓等臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)師處置。及時(shí)復(fù)查水電解質(zhì)、肝腎功能，防治水電解質(zhì)紊亂、肝腎功能不良。對(duì)于血型不符的配體，特別重視排斥反應(yīng)的表現(xiàn)觀察，配合做好腎區(qū)的超聲檢查，做好術(shù)后體溫正常，記錄尿量、尿色，采樣送檢檢測(cè)ABO血型抗體滴度、血肌酐，評(píng)估是否出現(xiàn)排斥反應(yīng)。加強(qiáng)出入的管理，限制探視，嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防感染。病情穩(wěn)定，達(dá)到轉(zhuǎn)普通病房的對(duì)象，做好交接。

1.2.2 觀察組 （1）?？谱o(hù)理技能強(qiáng)化培訓(xùn)。建立重癥監(jiān)護(hù)專科護(hù)理制度，在2017年進(jìn)行內(nèi)部的培訓(xùn)，對(duì)所有的護(hù)士都進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)?？谱o(hù)理技能培訓(xùn)，重癥監(jiān)護(hù)的專科護(hù)理技能包括：

①基礎(chǔ)護(hù)理技能，包括臥位更換與搬運(yùn)、感染防控、無(wú)菌操作、病情監(jiān)護(hù)、疼痛護(hù)理、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理、靜脈輸液管理、引流管管理、大小便護(hù)理、途徑給藥、壓瘡預(yù)防、氣道管理等;②專科護(hù)理技能，治療配合技術(shù)、輔助檢查配合、引流管管理、傷口造口管理、圍術(shù)期護(hù)理;③基本重癥、急救護(hù)理技能，氣管切開、靜脈開放、心肺復(fù)蘇、心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)維護(hù)、重癥監(jiān)護(hù)等。（2）?？谱o(hù)理管理制度。①建立護(hù)理?？乒芾硇〗M，小組8人，均為主管及以上職稱護(hù)士，共同針對(duì)重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)、質(zhì)量評(píng)估與反饋，同時(shí)開展完重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系、指導(dǎo)品管圈活動(dòng)、滿意度調(diào)查、護(hù)士培訓(xùn)等工作;②護(hù)士團(tuán)結(jié)管理，采用Uslusoy、Alparb編制的護(hù)士間團(tuán)結(jié)量表調(diào)查所有手術(shù)室護(hù)士的團(tuán)結(jié)度評(píng)價(jià)，對(duì)于團(tuán)結(jié)度評(píng)分較低的護(hù)士，進(jìn)行一對(duì)一的溝通，了解他們相應(yīng)領(lǐng)域得分較低的原因，制定改進(jìn)對(duì)策，盡可能地提升護(hù)士的團(tuán)結(jié)度評(píng)分，鼓勵(lì)知識(shí)分享，高年資護(hù)士需要向低年資護(hù)士答疑;②內(nèi)部循證護(hù)理，針對(duì)重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行內(nèi)部循證改進(jìn)，2017年度針對(duì)患者呼吸循環(huán)紊亂、重癥監(jiān)護(hù)內(nèi)譫妄、睡眠障礙等問(wèn)題，進(jìn)行循證護(hù)理，制定一系列的改進(jìn)對(duì)策，重視醫(yī)護(hù)一體化管理;③人力資源管理，進(jìn)行護(hù)理團(tuán)隊(duì)的合作培訓(xùn)、并發(fā)癥應(yīng)急培訓(xùn)。（3）針對(duì)腎移植術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理：①無(wú)縫隙的護(hù)理連接，針對(duì)腎移植對(duì)象，由護(hù)士小組全程質(zhì)控，無(wú)縫隙護(hù)理連接，連續(xù)的病情監(jiān)護(hù);②針對(duì)腎移植的并發(fā)癥，如腎破裂出血、腦病綜合征、水電解質(zhì)紊亂、感染、低血壓等，都堅(jiān)持醫(yī)護(hù)一體化原則，所有的護(hù)理記錄都采用表格記錄，繪制曲線圖，每次記錄都交給醫(yī)師，評(píng)價(jià)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);③多學(xué)科協(xié)同合作，與呼吸內(nèi)科、胸外科、內(nèi)分泌科等其他科室做好合作，隨時(shí)獲得技術(shù)支持，如對(duì)于呼吸道的管理，需要配合呼吸內(nèi)科護(hù)士開展護(hù)理，強(qiáng)化物理排痰、肺功能康復(fù)，從而降低肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題，都需要進(jìn)行小組討論，制定護(hù)理對(duì)策，針對(duì)心理護(hù)理需要爭(zhēng)取精神科的護(hù)士合作，在進(jìn)行視頻溝通時(shí)，能夠進(jìn)行有效的溝通、心理支持;④合理的采用快速康復(fù)外科，如術(shù)后術(shù)電熱毯保溫，輸液器、空氣加溫，做好室內(nèi)的保暖，避免氣溫過(guò)度變化，減輕應(yīng)激水平，所有的護(hù)理對(duì)策都需要由醫(yī)師與護(hù)士共同討論制定改進(jìn)對(duì)策。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組對(duì)象的重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間，兩組對(duì)象的護(hù)理滿意率、并發(fā)癥發(fā)生情況、撤機(jī)困難、皮膚損傷情況。滿意率：對(duì)癥狀控制、服務(wù)態(tài)度、健康教育滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間（14.6±2.4）d，短于對(duì)照組的（16.1±2.0）d，

差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組出血等嚴(yán)重并發(fā)癥、護(hù)理滿意率、皮膚損傷率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組消化道癥狀、水電解質(zhì)紊亂、睡眠障礙、譫妄、心理應(yīng)激、撤機(jī)困難發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

腎移植的技術(shù)基本成熟，成功率較高，重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間也明顯縮短，在過(guò)去重癥監(jiān)護(hù)針對(duì)腎移植患者護(hù)理主要采用責(zé)任護(hù)理制度，護(hù)理的要點(diǎn)放在出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的防控上，效果肯定[3]。但是在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，除嚴(yán)重并發(fā)癥外，普通并發(fā)癥發(fā)生率也較高，研究中，對(duì)照組嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率20.0%，這直接影響患者的康復(fù)進(jìn)程，延長(zhǎng)重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間，增加了衛(wèi)生負(fù)擔(dān)。責(zé)任護(hù)理制度無(wú)法滿足腎移植患者術(shù)后護(hù)理需求。

醫(yī)院在2017年建立落實(shí)器官移植?？谱o(hù)理制度，針對(duì)腎移植患者，特別重視無(wú)縫隙的病情監(jiān)護(hù)、并發(fā)癥相關(guān)數(shù)據(jù)醫(yī)護(hù)一體化分析、多學(xué)科協(xié)同合作、合理的應(yīng)用快速康復(fù)外科護(hù)理，這有助于全面的提升腎移植術(shù)后護(hù)理質(zhì)量，提升細(xì)節(jié)管理水平。結(jié)果顯示，相較于對(duì)照組，觀察組重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間明顯短，下降了2～3 h，與此同時(shí)消化道癥狀、水電解質(zhì)紊亂等普通并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降，這可能是患者重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間縮短的主要原因。

重癥監(jiān)護(hù)?？谱o(hù)理制度具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）發(fā)揮團(tuán)體的力量，群策群力，有助于制定針對(duì)性、個(gè)體化的護(hù)理方案;（2）建立完善重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，使質(zhì)量管理有據(jù)可依，完善質(zhì)量管理的體系，提升對(duì)質(zhì)量反饋重視程度[4];（3）小組領(lǐng)導(dǎo)下，能夠開展更多的循證護(hù)理工作，使循證護(hù)理更加科學(xué)，針對(duì)腎移植護(hù)理，能夠更好地解決并發(fā)癥防控方面的護(hù)理[5];（4）提高護(hù)理培訓(xùn)的落實(shí)質(zhì)量，提升護(hù)士的?？谱o(hù)理水平，更好地完成病情監(jiān)護(hù)、文書記錄等工作，發(fā)揮能動(dòng)性，及早發(fā)現(xiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、護(hù)理需求;（5）進(jìn)行更深層次的人力資源管理，如團(tuán)結(jié)管理、醫(yī)護(hù)一體化、標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序等[6];（6）針對(duì)腎移植，無(wú)縫隙的護(hù)理連接，能夠動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的病情，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，及早干預(yù)，降低并發(fā)癥的危害，獲得更專業(yè)的護(hù)理技術(shù)指導(dǎo)，從而提高護(hù)理技術(shù)水平[7]。

在對(duì)腎移植術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理實(shí)踐過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，腎移植患者存在明顯的個(gè)體差異，不同年齡的患者病情存在較大的差異，年輕患者的基礎(chǔ)狀況較好，腎移植后恢復(fù)相對(duì)較快，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、普通并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)都較低，但心理壓力較大，對(duì)腎移植的效果比較關(guān)注，一旦出現(xiàn)異常，便如同驚弓之鳥，害怕導(dǎo)致腎移植失敗[8]。而年齡相對(duì)較大的患者，腎移植后恢復(fù)速度較慢，普通并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也較高，對(duì)病情監(jiān)護(hù)提出了較高的要求，那些匹配度不佳的對(duì)象，心理壓力也較大。在進(jìn)行交接時(shí)，需要也將病情監(jiān)護(hù)的資料交接，同時(shí)告知患者的心理狀態(tài)，為普通病房心理護(hù)理提供借鑒[9]。有部分對(duì)象有特殊的護(hù)理需求，如俯臥位通氣，需要進(jìn)行專項(xiàng)管理，加強(qiáng)俯臥位通氣的安全管理[10]，對(duì)于合并呼吸系統(tǒng)疾病、機(jī)械通氣依賴性較強(qiáng)的對(duì)象，需要加強(qiáng)管理，提高撤機(jī)管理質(zhì)量[11-12]。

小結(jié)：在腎移植術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用?？谱o(hù)理制，可以降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短重癥監(jiān)護(hù)停留時(shí)間。

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