脊柱內(nèi)固定術(shù)后早期切口深部感染的診治探討

蘇新磊 李愛(ài)霞 張桂蓮 楊忠奎 趙曰景 劉毅 陳實(shí) 袁曙光

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，脊柱術(shù)后手術(shù)部位感染（surgical site infection，SSI）發(fā)生率為0.7%～16%[1]。由于脊柱手術(shù)部位深在，常波及硬脊膜、腦脊液及椎間隙，且傷口內(nèi)常有內(nèi)固定物，一旦感染，尤其是深部感染，后果嚴(yán)重，SSI 延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，增加了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響患者的預(yù)后，也是醫(yī)療糾紛的隱患。為探討脊柱內(nèi)固定術(shù)后早期切口深部感染的早期診斷及有效治療方法，總結(jié)本院2013年3 月至2018 年1 月期間10 例脊柱內(nèi)固定術(shù)后早期切口深部感染患者資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共10 例，男4 例，女6 例，年齡20 ～66 歲，平均（49.6±12.8）歲，頸椎腫瘤1 例、腰椎管狹窄癥3 例、腰椎間盤突出癥2 例、腰椎滑脫癥3 例、胸腰椎骨折1 例。所有患者均行內(nèi)固定并同時(shí)植骨，以達(dá)到骨性融合。手術(shù)涉及單節(jié)段2 例、兩節(jié)段5 例、三節(jié)段3 例。所有SSI 患者均發(fā)生在術(shù)后30 d 以內(nèi)，其中發(fā)生在術(shù)后7 d 內(nèi)3 例，發(fā)生在術(shù)后7 ～10 d 內(nèi)5 例，發(fā)生在術(shù)后10 ～30 d 內(nèi)2 例。本組10 例患者中，均行傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏檢查，其中7 例培養(yǎng)陽(yáng)性。

1.2 治療方法

1.2.1 抗生素治療

一旦發(fā)現(xiàn)SSI，立即給予給予二代頭孢類抗生素，如出現(xiàn)腦膜刺激征考慮合并化膿性腦膜炎時(shí)則選用可以透過(guò)血腦屏障的三代頭孢類抗生素（頭孢曲松鈉），同時(shí)取傷口分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏檢查，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整選用敏感抗生素。直至CRP 下降至正常后1 周，繼續(xù)口服抗生素6 ～8周。治療過(guò)程根據(jù)血常規(guī)、ESR、CRP 動(dòng)態(tài)變化及藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整敏感抗生素。

1.2.2 清創(chuàng)引流術(shù)

自原手術(shù)切口處切開(kāi)，逐層顯露，首先清除淺層感染病灶，再逐層深入，清除感染病灶及壞死組織，每層均采用雙氧水、1∶1 碘伏、沖洗鹽水反復(fù)沖洗至清潔，術(shù)中徹底清除感染部位的膿液、感染壞死組織，附著于椎板、棘突、內(nèi)固定物表面的膿苔、肉芽組織。如感染未波及椎管內(nèi)和椎體、椎間隙者，不需進(jìn)行更深部的清創(chuàng)。將植骨骨粒細(xì)心刮除，注意徹底清除感染失活組織，至創(chuàng)面出現(xiàn)新鮮滲血，植骨骨粒應(yīng)盡量適當(dāng)保留，以保證穩(wěn)定的骨融合、避免為解決脊柱不穩(wěn)定而進(jìn)行二次手術(shù)。反復(fù)雙氧水及沖洗鹽水沖洗，1∶1 碘伏浸泡10 min，最后用大量沖洗鹽水沖洗至創(chuàng)面清潔后，術(shù)者及助手更換手套，更換器械，并加鋪無(wú)菌敷料。置沖洗管及引流管，其中沖洗管1 根，引流管2 根，分別置于切口2 側(cè)，傷口一期關(guān)閉。術(shù)后予以0.9%NS 500 mL+慶大霉素8 萬(wàn)U，持續(xù)沖洗，一般在術(shù)后10 ～15 d 拔管，先拔除沖洗管，觀察引流管物明顯引流液后再拔除引流管。

1.2.3 負(fù)壓封閉引流（VSD）

對(duì)于感染嚴(yán)重的患者采取VSD 治療。根據(jù)創(chuàng)面情況修剪VSD 材料，使其覆蓋整個(gè)創(chuàng)面，安裝VSD 裝置，預(yù)留沖洗管1 根，引流管2 根。注意避免將VSD 材料緊貼硬脊膜，以免硬脊膜被吸破而引起腦脊液漏，外貼生物性半透膜，引流管接負(fù)壓引流，注意保持密封，引流通暢，術(shù)后持續(xù)給予生理鹽水500 mL+慶大霉素8 萬(wàn)U 沖洗，同時(shí)給予敏感抗生素治療。術(shù)后7 d 左右根據(jù)傷口情況拆除VSD，若傷口新鮮肉芽組織生長(zhǎng)良好且炎性指標(biāo)恢復(fù)正常，則可二期縫合，若傷口處肉芽組織欠新鮮且仍有炎性分泌物時(shí)，需要多次清創(chuàng)及VSD 引流，直至新鮮肉芽組織生長(zhǎng)良好及炎性指標(biāo)恢復(fù)正常，而后再行二期縫合。

清創(chuàng)后一期縫合還是二期縫合指征為：若創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好，內(nèi)固定物大部或全部由肉芽組織覆蓋，無(wú)明顯膿性滲出或壞死組織，予清創(chuàng)后一期縫合；若創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)欠佳，仍有較多膿性分泌物，則予清創(chuàng)后更換VSD 裝置，肉芽生長(zhǎng)良好后二期閉合術(shù)口修復(fù)創(chuàng)面。停用抗生素及拔管的時(shí)機(jī)為：腰背部疼痛明顯緩解或消失；體溫恢復(fù)正常；血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例在正常范圍；紅細(xì)胞沉降率、CRP 正常或下降50%以上，并呈持續(xù)下降趨勢(shì)；引流液清亮、沖洗液連續(xù)3 次，細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后繼續(xù)抗生素治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，并注意糾正貧血及低蛋白血癥，糾正全身營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者機(jī)體免疫力。術(shù)后每3 ～5 d 監(jiān)測(cè)血常規(guī)、ESR 及CRP。清創(chuàng)次數(shù)取決于創(chuàng)面的恢復(fù)情況及術(shù)后炎性指標(biāo)的監(jiān)測(cè)情況，若傷口新鮮肉芽組織生長(zhǎng)良好且炎性指標(biāo)恢復(fù)正常，則可二期縫合，若傷口處肉芽組織欠新鮮且仍有炎性分泌物時(shí)，需要多次清創(chuàng)，直至新鮮肉芽組織生長(zhǎng)良好及炎性指標(biāo)恢復(fù)正常，而后再行二期縫合。靜脈輸注抗生素時(shí)限一般為CRP 下降正常后1 周，出院后繼續(xù)口服抗生素6 ～8 周，囑患者每周定期到門診復(fù)查。

2 結(jié)果

本組10 例患者中，患者的一般情況見(jiàn)表1，患者感染相關(guān)因素見(jiàn)表2。其中1 例經(jīng)抗生素及傷口換藥治愈，3 例采用清創(chuàng)后置管沖洗、6 例患者分別應(yīng)用VSD 引流1 ～5次，3 例經(jīng)1 次VSD 引流后創(chuàng)面新鮮，炎性指標(biāo)CRP 正常，感染控制，即進(jìn)行二期縫合；2 例行2 次VSD 引流后縫合傷口；1 例行5 次VSD 引流后直至創(chuàng)面新鮮，炎性指標(biāo)CRP 正常，而后再行二期縫合。經(jīng)上述治療后，患者發(fā)熱癥狀好轉(zhuǎn)，原傷口感染癥狀明顯改善，實(shí)驗(yàn)室檢查WBC、ESR、CRP 逐漸下降至正常，10 例患者均在清創(chuàng)術(shù)后2 ～8 周感染得到有效控制，出院時(shí)傷口均一期愈合，未取出內(nèi)固定物。經(jīng)6 ～24 個(gè)月隨訪觀察，10 例患者傷口均愈合良好，未見(jiàn)復(fù)發(fā)病例，未出現(xiàn)內(nèi)固定失效（如松動(dòng)、斷裂）現(xiàn)象。典型感染病例見(jiàn)圖1。

表1 10 例感染患者的一般情況

（續(xù)表）

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表2 10 例感染患者感染相關(guān)因素

典型病例：患者，男，45 歲，L3 椎體爆裂性骨折術(shù)后，骨折形態(tài)及高度恢復(fù)，椎弓根釘棒系統(tǒng)固定穩(wěn)妥（見(jiàn)圖1）。

圖1 A.L3 椎體爆裂性骨折術(shù)后正位片示L3 椎體形態(tài)及高度恢復(fù)，椎弓根釘棒系統(tǒng)固定穩(wěn)妥；B.L3 椎體爆裂性骨折術(shù)后側(cè)位片示L3 椎體形態(tài)及高度恢復(fù)，椎弓根釘棒系統(tǒng)固定穩(wěn)妥；C.該患者術(shù)后20d 并發(fā)切口感染；D.感染病灶清除術(shù)中見(jiàn)膿性液體，深達(dá)椎旁骨質(zhì);E.清創(chuàng)術(shù)后VSD 引流；F.拆除VSD 后創(chuàng)面新鮮肉芽生長(zhǎng);G.敞開(kāi)引流換藥1 周后肉芽組織生長(zhǎng)良好后二期縫合；H.縫合2 周后拆線，切口順利愈合經(jīng)隨訪感染未復(fù)發(fā)

3 討論

3.1 脊柱內(nèi)固定術(shù)后早期SSI 的診斷

脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染多發(fā)生于糖尿病、自身免疫病、免疫抑制以及肥胖患者，對(duì)易感患者尤其應(yīng)加以關(guān)注。SSI 典型的癥狀包括傷口紅腫、疼痛、皮溫升高、膿性滲出，也可能出現(xiàn)傷口局部有臭味或發(fā)熱。脊柱內(nèi)固定術(shù)后SSI 的診斷金標(biāo)準(zhǔn)[2]是陽(yáng)性細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，但目前培養(yǎng)陽(yáng)性率不高，在臨床高度懷疑脊柱術(shù)后SSI 患者中，培養(yǎng)陽(yáng)性率僅為65%[3]。本組10 例患者中，只有7 例培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性，也支持這一結(jié)論。脊柱內(nèi)固定術(shù)后SSI 常見(jiàn)的表現(xiàn)為滲出、發(fā)熱及傷口深壓痛，通常不典型，臨床醫(yī)師應(yīng)提高警惕，及早識(shí)別。

脊柱內(nèi)固定術(shù)后SSI 的早期診斷至關(guān)重要，早期診斷可以早期應(yīng)用敏感抗生素治療，且細(xì)菌尚未在內(nèi)固定物表面形成穩(wěn)定的生物膜，并容易通過(guò)早期清創(chuàng)等措施去除，從而避免了內(nèi)固定物取出后帶來(lái)的很多問(wèn)題[4]，如脊柱不穩(wěn)、假關(guān)節(jié)形成等。ESR 是常用的炎性指標(biāo)，高峰時(shí)間一般在術(shù)后4 ～7 d，大約在術(shù)后4 周恢復(fù)正常，但由于影響因素眾多，故特異性差。相對(duì)于ESR，CRP 是高敏感性的炎性指標(biāo)，96.8%的患者CRP 在術(shù)后2 ～6 h 升高，高峰時(shí)間一般為術(shù)后2 ～3 d，開(kāi)始下降時(shí)間一般從術(shù)后4 d 開(kāi)始，在術(shù)后7 d 降至正常，若監(jiān)測(cè)其動(dòng)態(tài)變化，呈“雙峰曲線”者，應(yīng)高度懷疑脊柱內(nèi)固定術(shù)后SSI[5]?；谡Ｑ[與膿腫的術(shù)后影像不易區(qū)分，在脊柱內(nèi)固定術(shù)后SSI 的早期診斷中，影像學(xué)的作用有限。術(shù)后早期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)炎癥指標(biāo)，尤其是監(jiān)測(cè)CRP 動(dòng)態(tài)變化，可有效判斷術(shù)后早期SSI 的存在，特別是對(duì)于那些病程早期不存在明顯發(fā)熱或局部傷口感染體征的患者據(jù)此盡早進(jìn)行抗生素治療，這可能是有效減少二期感染傷口清創(chuàng)，以及預(yù)防遲發(fā)性SSI 的有效措施[6]。本組10 例患者感染后CRP 均先升高，后下降，呈典型的“雙峰曲線”。脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染早期診斷至關(guān)重要，根據(jù)表2 所列本組病例特點(diǎn)，筆者認(rèn)為肥胖、高齡、免疫抑制及糖尿病患者，為術(shù)后感染高危人群，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。術(shù)后加強(qiáng)換藥，密切觀察傷口是否有滲出及滲出物性狀，及早行傷口分泌物細(xì)菌學(xué)檢查，注意切口周圍是否有深部壓痛，同時(shí)術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CRP，若術(shù)后4 ～7 d 或7 d 以后患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、CRP 水平不下降反而繼續(xù)升高，在排除其他合并感染后，應(yīng)考慮脊柱術(shù)后早期深部感染[7]。

3.2 脊柱內(nèi)固定術(shù)后早期SSI 的病原學(xué)

研究表明，隨著第三代、四代頭孢類抗生素的應(yīng)用，革蘭陰性菌出現(xiàn)下降趨勢(shì)，但是革蘭陽(yáng)性菌又逐漸出現(xiàn)上升趨勢(shì)[8]。本研究與目前的報(bào)道一致，本組10 例患者中，7 例培養(yǎng)陽(yáng)性，病原微生物為：表皮葡萄球菌2 例，其中1 例耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）檢測(cè)陽(yáng)性，1 例MRSA 檢測(cè)陰性；金黃色葡萄球菌3 例，MRSA 檢測(cè)均陽(yáng)性；大腸埃希氏桿菌2 例。本組10 例患者中7 例陽(yáng)性傷口細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果顯示，革蘭陰性菌感染相對(duì)較少，但仍然存在耐藥性。葡萄球菌耐藥情況較為明顯，對(duì)青霉素及第一代頭孢類藥物大多是耐藥的，原因是葡萄球菌可產(chǎn)生青霉素結(jié)合蛋白及2-內(nèi)酰氨酸[9]。但均對(duì)萬(wàn)古霉素敏感。給脊柱外科醫(yī)師的啟示是，如果經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)能確定引起脊柱外科手術(shù)切口感染的致病菌是金黃色葡萄球菌,則在手術(shù)時(shí)，應(yīng)用第一代頭孢菌素能否起到預(yù)防感染的作用，值得臨床探討，是否還需應(yīng)用萬(wàn)古霉素預(yù)防感染，值得臨床醫(yī)師及醫(yī)務(wù)管理工作者的進(jìn)一步研究。

值得深思的是，根據(jù)抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，目前骨科手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素種類為第一代頭孢菌素，而感染傷口培養(yǎng)出來(lái)的致病菌大多對(duì)第一代頭孢菌素是耐藥的，預(yù)防性應(yīng)用抗生素的方案對(duì)預(yù)防切口感染是否有效，值得商榷。筆者更應(yīng)該重視手術(shù)部位感染的預(yù)防措施[10-11]。根據(jù)病例觀察，筆者發(fā)現(xiàn)感染病例多發(fā)生在糖尿病患者，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)且術(shù)中發(fā)生腦脊液漏患者，以及術(shù)中應(yīng)用止血材料的患者。因此，對(duì)于糖尿病患者，一定要請(qǐng)內(nèi)分泌科應(yīng)用胰島素將患者血糖調(diào)整達(dá)標(biāo)后再行手術(shù)，術(shù)中盡量讓高年資脊柱外科醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作，并注意向微創(chuàng)化發(fā)展，減少手術(shù)創(chuàng)傷，避免損傷硬膜以致腦脊液漏。術(shù)中止血盡量不要應(yīng)用止血材料，尤其縫合前不要直接將止血材料放置在傷口深部止血，若創(chuàng)面滲血多，一定要應(yīng)用止血材料時(shí)，止血材料放置在創(chuàng)面止血后，務(wù)必將殘余止血材料移除，同時(shí)應(yīng)用大量生理鹽水沖洗干凈。

3.3 脊柱內(nèi)固定術(shù)后早期SSI 的治療

目前脊柱內(nèi)固定術(shù)后早期SSI的主要治療方法包括應(yīng)用抗生素、徹底清創(chuàng)、置管沖洗、VSD 引流[12]。抗生素是治療脊柱術(shù)后SSI 的基礎(chǔ)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于脊柱手術(shù)切口淺層感染，72.9%的患者可通過(guò)保守治療治愈；而對(duì)于切口深部感染，89.3%的患者需要一次或多次清創(chuàng)治療[13]。本組10例患者平均清創(chuàng)1.5 次，1 例患者接受了5 次清創(chuàng)，住院時(shí)間最長(zhǎng)達(dá)56 d，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及機(jī)體的疼痛。毋庸置疑，一旦發(fā)生深部感染，處理困難，危害嚴(yán)重。另有研究報(bào)道，部分脊柱術(shù)后SSI 患者，若能早期診斷并立即應(yīng)用萬(wàn)古霉素或替考拉寧治療，可以通過(guò)保守治療而無(wú)需清創(chuàng)處理而治愈[14-15]。本組1 例頸椎腫瘤患者，術(shù)后腦脊液漏并發(fā)早期深部SSI，因早期及時(shí)診斷，未行清創(chuàng)治療，根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素萬(wàn)古霉素治療后治愈，內(nèi)固定物也得以完整保留，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致。但是，對(duì)于創(chuàng)口紅腫、疼痛進(jìn)行性加重以及持續(xù)滲液的深部感染的患者，外科清創(chuàng)是非常必要的。在清創(chuàng)過(guò)程中強(qiáng)調(diào)清創(chuàng)徹底，同時(shí)應(yīng)徹底清除內(nèi)固定物表面細(xì)菌所形成的假膜。既往文獻(xiàn)強(qiáng)調(diào)采用取出內(nèi)固定物治療脊柱術(shù)后SSI，但內(nèi)固定物取出后會(huì)帶來(lái)很多問(wèn)題，諸如脊柱不穩(wěn)、假關(guān)節(jié)形成等問(wèn)題，增加了醫(yī)療糾紛[16]。因此，近年來(lái)研究[17]保留內(nèi)固定治療脊柱內(nèi)固定術(shù)后SSI。得益于鈦合金材料的廣泛應(yīng)用[18-19]，而在臨床應(yīng)用中，可根據(jù)患者傷口情況選擇置管沖洗或VSD 引流。一旦懷疑切口深部感染，應(yīng)盡早應(yīng)用抗生素治療，同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CRP、ESR及切口滲液情況，若無(wú)明顯療效，應(yīng)盡快清創(chuàng)。筆者的經(jīng)驗(yàn)是，清創(chuàng)務(wù)必徹底，必須徹底清除感染壞死組織，適度保留植骨顆粒。對(duì)病情反復(fù)患者，需要多次清創(chuàng)、引流才能治愈?；A(chǔ)治療是加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，并注意糾正貧血及低蛋白血癥，糾正全身營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者機(jī)體免疫力。盡量避免發(fā)生膿毒血癥及敗血癥的情況，一旦因診治延誤或者治療措施不到位而發(fā)展到膿毒血癥血癥及敗血癥，則臨床預(yù)后不佳，甚至有生命危險(xiǎn)。本組研究病例中，經(jīng)過(guò)上述綜合治療措施，感染均治愈，內(nèi)固定物均得以保留。CRP 的動(dòng)態(tài)變化是常用于判斷感染治療效的炎性指標(biāo)，同時(shí)也是判斷停止沖洗、拔管及二期縫合時(shí)機(jī)的重要指標(biāo)。根據(jù)本組病例資料，若停止沖洗或拔管后，炎性指標(biāo)CRP 正常，則考慮感染控制良好，若再度升高，考慮感染仍未得到有效控制，通常需要需再次清創(chuàng)。若VSD 去除后創(chuàng)面新鮮，炎性指標(biāo)CRP 正常，即可行二期縫合。根據(jù)本研究資料，對(duì)于脊柱術(shù)后早期SSI，若不伴糖尿病和腦脊液漏，上述三種方法皆可，合并糖尿病者主張使用VSD。合并腦脊液漏者，應(yīng)列為使用VSD 的禁忌。

綜上所述，脊柱內(nèi)固定術(shù)后早期SSI 通過(guò)積極的抗生素、徹底清創(chuàng)、置管沖洗、VSD 引流治療，絕大多數(shù)患者可獲滿意療效。但對(duì)于傷口暴露時(shí)間長(zhǎng)的患者，可造成獲得性感染的發(fā)生[20]。脊柱內(nèi)固定術(shù)后深部切口感染重點(diǎn)在于預(yù)防，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，穩(wěn)定好基礎(chǔ)疾病，讓患者的機(jī)體整體處于相對(duì)穩(wěn)定、良好的狀態(tài)，特別是合并多種危險(xiǎn)因素的患者，更應(yīng)該加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，給予足夠的重視，并合理選用抗生素以預(yù)防感染[21]。術(shù)中要注意盡量減少手術(shù)創(chuàng)口的暴露面積，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，注意規(guī)范化的無(wú)菌操作[22]，從而盡量降低切口感染發(fā)生率。