三種不同修復(fù)方式修復(fù)根管治療后前磨牙牙體缺損的臨床研究

王偉德，陳清涼

(1.泉州醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校口腔修復(fù)教研室，福建 泉州 362000；2.南安市第二醫(yī)院口腔科，福建 南安 362300)

患牙在行根管治療后，牙體組織失去牙髓的營(yíng)養(yǎng)，牙體硬組織脆性增加，且由于牙體組織的缺損，牙齒在承受較大咬合力時(shí)易出現(xiàn)劈裂及斷裂現(xiàn)象，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成了影響[1]。臨床上根據(jù)牙體組織缺損情況，經(jīng)常采用全冠及樁核冠修復(fù)方式。近年來(lái)，部分醫(yī)生使用高嵌體對(duì)根管治療后的磨牙進(jìn)行修復(fù)，也取得較好的臨床效果[1]。目前，對(duì)于各種修復(fù)體的選擇存在較大的主觀性，缺乏可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[2]。本文旨在探討高嵌體、全冠、樁核冠三種不同修復(fù)體對(duì)根管治療后前磨牙的修復(fù)效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年6月至2015年8月在南安市第二醫(yī)院口腔科行根管治療術(shù)的83位患者的90顆前磨牙進(jìn)行研究，其中男性患者47例，女性患者36例；最小年齡為18歲，最大年齡為56歲，平均年齡(36.41±3.18)歲。90顆患牙中，上頜第一前磨牙22顆，上頜第二前磨牙26顆，下頜第一前磨牙19顆，下頜第二前磨牙23顆。

為了使研究對(duì)象的基本條件相對(duì)一致，本次研究只選擇頰、舌壁完整的前磨牙。將90顆牙進(jìn)行隨機(jī)分組，高嵌體修復(fù)組30 顆、全冠修復(fù)組30 顆、樁核冠修復(fù)組30 顆。三組患者的年齡、性別、依從性無(wú)明顯差異，三組患牙的牙位、缺損程度無(wú)明顯差異(P>0.05)。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得患者同意。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①牙髓炎或根尖周炎的上下頜前磨牙，并行完善根管治療；②患牙的頰壁、舌壁完整，且鄰面缺損區(qū)齦壁位于齦上1mm；③牙周組織情況良好者；④無(wú)嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾病，能配合完成各項(xiàng)診療工作；⑤自愿參加，且簽訂知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患牙咬合緊，牙合力大者；②患牙冠根比例嚴(yán)重失調(diào)影響修復(fù)效果，或牙根細(xì)小、彎曲不適合做樁核冠；③擬作為固定義齒或可摘局部義齒的基牙；④?chē)?yán)重口腔衛(wèi)生不良，齲病、牙周病易感性增加者；⑤不能按期復(fù)查者。

1.2 材料

E-max 鑄瓷高嵌體，RTD 纖維樁(法國(guó))，氧化鋯全瓷冠，聚醚硅橡膠印模材料(3M)，樹(shù)脂粘接劑(3M ESPE)，充填樹(shù)脂(3M ESPE)、9.6%氫氟酸(Pulpdent)、硅烷偶聯(lián)劑(Pulpdent)。

1.3 方法

所有患牙于根管充填后2周進(jìn)行牙體預(yù)備。

1.3.1 高嵌體修復(fù)組 ①去除暫封物，磨除薄壁弱尖，并保證咬合面與對(duì)頜牙有1.5～2 mm間隙，制備功能尖斜面；②鄰面如有缺損則制備箱狀固位型并擴(kuò)展到自潔區(qū)；③37%磷酸酸蝕暴露牙本質(zhì)10 s，沖洗、吹干，涂布樹(shù)脂粘接劑，光固化；④樹(shù)脂材料充填髓腔倒凹并墊底，金剛砂車(chē)針適當(dāng)修整洞型；⑤硅橡膠取印模；⑥制作鑄造陶瓷高嵌體；⑦常規(guī)試戴、粘接。嵌體：氫氟酸酸蝕、超聲震蕩，涂布硅烷偶聯(lián)劑，涂布樹(shù)脂粘接劑；預(yù)備體：37%磷酸酸蝕牙釉質(zhì)，沖洗、吹干，涂布硅烷偶聯(lián)劑，涂布樹(shù)脂粘接劑。將嵌體就位并去除多余樹(shù)脂。光固化、調(diào)咬合，拋光。

1.3.2 全冠修復(fù)組 ①去除暫封物，磨除薄壁弱尖，常規(guī)酸蝕、粘接，使用充填樹(shù)脂恢復(fù)牙冠外形，按照全冠牙體預(yù)備要求進(jìn)行牙體預(yù)備，肩臺(tái)位于齦上0.5 mm處，牙冠較短者酌情選用齦下肩臺(tái)。②硅橡膠印模材料制取印模。③制作全冠修復(fù)體并常規(guī)試戴、粘接。

1.3.3 樁核冠修復(fù)組 ①選用纖維樁+樹(shù)脂核進(jìn)行修復(fù)。②去除暫封物，磨除薄壁弱尖，制作牙本質(zhì)肩領(lǐng)。根據(jù)根管直徑選擇合適的纖維樁，并使用配套車(chē)針進(jìn)行根管預(yù)備，根尖部保留4 mm以上充填材料。③根管內(nèi)酸蝕、沖洗、吹干，涂布粘接劑，將纖維樁插入根管內(nèi)并光固化。④堆塑樹(shù)脂核。⑤按照全冠牙體預(yù)備要求進(jìn)行牙體預(yù)備。⑥硅橡膠印模材料制取印模。⑦制作全冠，試戴、粘接。

1.4 觀察指標(biāo)

如修復(fù)后出現(xiàn)任何問(wèn)題及時(shí)復(fù)診處理并記錄；如無(wú)明顯自覺(jué)癥狀則在修復(fù)后1年、2年、3年復(fù)診，進(jìn)行臨床及X線(xiàn)檢查，并記錄修復(fù)效果。修復(fù)效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①優(yōu)秀：修復(fù)體固位良好，無(wú)破損，邊緣密合，咬合關(guān)系及鄰接關(guān)系良好，沒(méi)有食物嵌塞；未發(fā)現(xiàn)與修復(fù)體相關(guān)的牙齦及根尖周組織炎癥、牙根折斷等問(wèn)題；②合格：修復(fù)體出現(xiàn)松動(dòng)、脫落，但重新粘接后仍可正常使用；輕度食物嵌塞可通過(guò)適度調(diào)磨修復(fù)體或鄰牙、對(duì)頜牙解決；通過(guò)簡(jiǎn)單處理可以解決的輕度牙齦炎癥；輕度牙齦退縮；③失敗：出現(xiàn)修復(fù)體松動(dòng)、脫落、破損，重度食物嵌塞，嚴(yán)重牙周組織、根尖周組織炎癥，根裂、根折等需要重新制作修復(fù)體甚至拔除患牙的情況。

優(yōu)秀率=評(píng)定結(jié)果為優(yōu)秀的例數(shù)/復(fù)診總例數(shù)100%，成功率=(評(píng)定結(jié)果為優(yōu)秀的例數(shù)+評(píng)定結(jié)果為合格的例數(shù))/復(fù)診總例數(shù)100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次實(shí)驗(yàn)所獲數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間差異采用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s精確概率法比較；P<0.05視為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

高嵌體修復(fù)組、全冠修復(fù)組、樁核冠修復(fù)組在三年觀察期結(jié)束時(shí)的修復(fù)優(yōu)秀率分別為：92.9%、82.1%、85.2%；成功率分別為96.4%、92.9%、96.3%。各組的修復(fù)優(yōu)秀率、成功率比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。高嵌體修復(fù)組出現(xiàn)1例輕度食物嵌塞，通過(guò)調(diào)磨鄰牙得到改善；1例修復(fù)體破損，患者自述進(jìn)食時(shí)咬到沙粒導(dǎo)致，拆除重做。全冠修復(fù)組出現(xiàn)輕度牙齦炎3例，通過(guò)清除齦溝內(nèi)粘接劑、加強(qiáng)刷牙指導(dǎo)等方式得到改善；嚴(yán)重食物嵌塞1例，原因是鄰接關(guān)系不良，拆除重做；全冠破損1例，可能原因是觀察期內(nèi)口腔內(nèi)環(huán)境改變，修復(fù)體局部受力過(guò)大導(dǎo)致。樁核冠修復(fù)組出現(xiàn)輕度牙齦炎3例，通過(guò)齦上潔治、沖洗上藥、口腔衛(wèi)生宣教等方式得到改善；上頜第二前磨牙嚴(yán)重根尖周炎1例，發(fā)生時(shí)間是修復(fù)后兩年，X線(xiàn)片可見(jiàn)根尖部陰影，根尖吸收，未見(jiàn)明顯根折影像，患牙叩痛(+)，可見(jiàn)瘺管口，拆除纖維樁未見(jiàn)明顯根裂，重新進(jìn)行根管治療，但炎癥反復(fù)發(fā)作，最后拔除患牙，選擇固定義齒修復(fù)(結(jié)果見(jiàn)表1～4)。

表1 修復(fù)1年后的修復(fù)效果比較

表2 修復(fù)2年后的修復(fù)效果比較

表3 修復(fù)3年后的修復(fù)效果比較

表4 3組患牙出現(xiàn)的問(wèn)題匯總

3 討論

隨著現(xiàn)代根管治療技術(shù)的提高及普及，牙髓病、根尖周病患牙的保留率也顯著提高。根管治療后患牙的修復(fù)體選擇尚缺乏可靠的循證醫(yī)學(xué)指引，大部分醫(yī)生根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行選擇，經(jīng)常采用全冠及樁核冠修復(fù)方式。

陳智等[2]認(rèn)為修復(fù)方案的選擇應(yīng)該綜合考慮剩余牙體組織的量、咬合力大小、整體的口腔修復(fù)計(jì)劃，并遵循“微創(chuàng)”、“循序漸進(jìn)”原則，優(yōu)先考慮牙體組織破壞少且失敗后方便再修復(fù)的治療方案。本研究中，高嵌體、全冠、樁核冠等三種不同修復(fù)方式均取得良好的修復(fù)效果，各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但高嵌體明顯更符合“微創(chuàng)”、“循序漸進(jìn)”原則。

前磨牙因?yàn)檠李i部縮窄比較明顯，在進(jìn)行全冠牙體預(yù)備時(shí)，牙體組織磨除量較大，容易導(dǎo)致全冠或樁核冠修復(fù)后剩余牙體組織太少，牙體抗力不足[3]；相對(duì)于全冠和樁核冠，高嵌體修復(fù)在保護(hù)牙尖的同時(shí)可以更多的保留牙體組織，有利于提高患牙的抗力。由于較少破壞牙頸部天然形態(tài)，且在牙體預(yù)備、粘接等操作中對(duì)牙齦的刺激相對(duì)較小，因此高嵌體修復(fù)病例牙齦炎的發(fā)生幾率相對(duì)減少。高嵌體可能存在的固位不足問(wèn)題，本研究可能由于病例數(shù)較少的原因，并未出現(xiàn)高嵌體脫落的現(xiàn)象。關(guān)于鑄造陶瓷用于后牙修復(fù)可能存在強(qiáng)度不足問(wèn)題，本研究亦出現(xiàn)1例高嵌體的破損，患者有明確的咬硬物史。

關(guān)于根管樁的使用存在爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為[4]，根管樁可以改善牙根的應(yīng)力分布，增強(qiáng)患牙抗力；也有研究表明[5]，根管樁可能只是增強(qiáng)了修復(fù)體的固位，并不能增強(qiáng)牙根抗力，只有當(dāng)修復(fù)體固位不足時(shí)才建議使用根管樁。本研究中，全冠修復(fù)組及樁核冠修復(fù)組均未發(fā)現(xiàn)有牙根折裂，但樁核冠修復(fù)組出現(xiàn)1例嚴(yán)重根尖周炎癥，并伴有牙根吸收，可能與根管預(yù)備破壞根尖封閉、患牙受到異常咬合力量、應(yīng)力分布不均等因素有關(guān)。

綜上所述，高嵌體、全冠、樁核冠用于根管治療后前磨牙牙體缺損的修復(fù)均能取得較好的修復(fù)效果；高嵌體牙體預(yù)備量相對(duì)較少，能更多保留牙體組織，推薦使用。