經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)與椎板開窗椎間盤切除術(shù)治療老年腰椎間盤突出癥效果觀察

陳宗山，許永濤，李 軍

(高州市第二人民醫(yī)院骨科，廣東 高州 525200)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH) 常見于老年群體，是因為腰椎間盤纖維環(huán)、髓核、軟骨板發(fā)生不同程度的退行性病變，在外力的作用下髓核突出不斷壓迫、刺激神經(jīng)根，導致患者出現(xiàn)腰痛、下肢放射痛等臨床癥狀，對患者的日常工作、生活造成嚴重的影響[1]。手術(shù)是臨床上常用的治療方法，療效明確，以往多采用椎板開窗椎間盤切除術(shù)(fenestration discectomy，F(xiàn)D)治療，雖然具有一定療效，但是手術(shù)過程中需要剝離椎旁的肌肉、過多切除腰椎的后部結(jié)構(gòu)，誘發(fā)腰椎不穩(wěn)、腰部疼痛等并發(fā)癥[2]，經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)是一種治療腰椎間盤突出癥的新型微創(chuàng)方法，在國內(nèi)得到廣泛應(yīng)用。此處主要對不同方法治療98例腰椎間盤突出老年患者的效果做對比，以探討更好的解決方案，報告如下：

1資料與方法

1.1 臨床資料

本研究以2013年2月至2017年1月在高州市第二人民醫(yī)院骨傷科治療的98例老年腰椎間盤突出患者為對象，患者經(jīng)臨床專科、CT或MRI檢查均確診為腰椎間盤突出。納入標準：年齡≥60歲，出現(xiàn)腰痛及下肢放射痛，咳嗽或者噴嚏時癥狀加重，X攝片提示脊柱側(cè)彎，腰部生理弧度消失，CT或者MRI證實為腰椎間盤突出。排除標準：機械性壓迫、血腫壓迫、慢性腰腿疼痛，嚴重神經(jīng)根損傷、馬尾神經(jīng)功能障礙，嚴重骨質(zhì)疏松，嚴重心肝腎功能不全，免疫性疾病，凝血功能障礙，精神障礙的患者。隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各49例，其中觀察組男26例，女23例，年齡60～75歲，平均年齡(70.88±6.27)歲，病程3～21個月，平均病程(15.21±5.22)個月，突出分型：中央型5例，旁中央型18例，旁側(cè)型26例，突出節(jié)段：L3-412例、L4-523例、L5-S19例。對照組患者男30例，女19例，年齡61～75歲，平均年齡(71.56±6.19)歲，病程3～20個月，平均病程(15.18±5.15)個月，突出分型：中央型6例，旁中央型21例，旁側(cè)型22例，突出節(jié)段：L3-415例、L4-526例、L5-S18例。兩組患者基線資料無差異(P>0.05)，有可比性，且患者對于手術(shù)治療方案均知情同意，自愿參與本研究。

1.2 手術(shù)方法

對照組：給予椎板開窗椎間盤切除術(shù)治療，患者入室后行硬膜外麻醉并取俯臥位，在突出節(jié)段正中切開3cm，將癥狀側(cè)的腰背筋膜逐層切開，充分暴露椎板，在椎間盤突出的位置使用椎板鉗行椎板開窗操作，形成1×1 cm的骨性開窗，探查神經(jīng)根、突出髓核，將髓核和相應(yīng)的病變髓核組織摘除，確認無出血后放置引流管，逐層縫合切口，包扎傷口[3]。

觀察組：給予經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)治療，患者入室后行局部麻醉并取俯臥位，C型臂透視機輔助下由突出位置直接穿刺至椎體后緣，于穿刺點的位置切開約7mm，并將擴張管道逐層放入，透視機下確認正確后將椎間孔鏡工作套管置入，Wolf 70°廣角椎間孔鏡系統(tǒng)，剪開黃韌帶后硬膜和黃韌帶自然分開，黃韌帶下區(qū)域旋入工作管道、椎間孔鏡，探查硬膜囊、神經(jīng)根及髓核的位置，找出突出髓核，在保護硬膜、神經(jīng)根的前提下摘除髓核，止血、減壓后將工作管道、椎間孔鏡抽出，逐層縫合，包扎傷口[4]。

1.3 觀察指標

1.3.1 ODI評分 腰椎Oswetry功能障礙指數(shù)(The Oswestry Disability Index)主要包括：腰痛腿痛程度、個人生活料理情況、提取重物情況、行走狀況、坐立狀況、站立狀況、睡眠狀況、性生活狀況、社會生活狀況、旅行狀況，得分越高，表明患者癥狀越嚴重[5]；

1.3.2 JOA評分 日本骨科協(xié)會評估治療(JOA)分數(shù)(Japanese Orthopaedic Association Scores)主要分為主觀癥狀、臨床體征、日?；顒邮芟薅纫约鞍螂坠δ?項，評分0～29分，分數(shù)越低說明患者功能障礙越嚴重[6]。

1.4 療效評價

1.4.1 依據(jù)MacNab療效評價 優(yōu)：患者癥狀完全消失，不影響正常的生活和工作；良：患者有輕微癥狀，活動受到限制，不影響正常的生活和工作，可：患者癥狀有所減輕，活動受限制，對正常的生活和工作有影響，差：患者癥狀無改善，部分患者癥狀加重，優(yōu)良率=優(yōu)秀率+良好率[6]。

1.4.2 VAS評分 采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)對患者疼痛情況進行評估，評分0～10分，分數(shù)越高說明疼痛值越高[6]。

1.4.3 臨床指標 比較兩組患者手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量及住院時間。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 臨床指標比較

兩組患者手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組切口長度以及住院時間和術(shù)中出血量均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1d、1、3個月VAS評分比較

兩組患者術(shù)前以及術(shù)后1d VAS評分無差異(P>0.05)，觀察組患者術(shù)后1個月及術(shù)后3個月VAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

2.3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1、3個月ODI、JOA評分比較

兩組患者術(shù)前ODI、JOA評分無差異(P>0.05)，術(shù)后1、3個月觀察組患者ODI評分和JOA評分均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

2.4 兩組患者術(shù)后3個月療效比較

術(shù)后3個月觀察組患者臨床療效顯著提高，優(yōu)良率為93.88%，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表4)。

表1 臨床指標比較

表2 VAS評分比較

注：*表示P<0.01。下同。

表3 ODI、JOA評分比較

表4 兩組患者術(shù)后3個月療效比較[n(%)]

3 討論

老年腰椎間盤突出癥在臨床骨傷科較為常見，LDH的特點是病程長，病情逐漸加重 ，突出局部的炎癥反復發(fā)作，致使神經(jīng)根袖與硬膜囊發(fā)生粘連，老年LDH患者還具有椎管狹窄的表現(xiàn)，主要是側(cè)隱窩狹窄、黃韌帶肥厚及椎間孔縮小等因素所導致的，小部分患者經(jīng)保守治療后臨床癥狀可緩解，但是多數(shù)LDH患者仍舊需要手術(shù)治療[7]。

目前臨床上治療LDH的手術(shù)方法很多，椎板開窗椎間盤切除術(shù)雖然療效確切，該術(shù)式切口在腰椎后路，切口較大，并且需要剝離椎旁肌肉，術(shù)中出血量大，術(shù)后極易發(fā)生粘連，在暴露神經(jīng)根、硬膜囊時也極易對神經(jīng)造成損傷或者發(fā)生腦脊液漏等危害[8]，因此限制了其在臨床上的應(yīng)用。

經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)是近年來新發(fā)展起來的脊柱外科微創(chuàng)手術(shù)方式，其具備FD的優(yōu)勢，并且還結(jié)合了內(nèi)鏡技術(shù)的特點，術(shù)中視野清晰、定位準確、反應(yīng)應(yīng)激性小、切口愈合快、術(shù)后恢復時間短，受到了臨床醫(yī)生的青睞[9]，本研究顯示：PTED治療的患者顯著縮短，術(shù)中出血量顯著減少，術(shù)后1、3個月VAS、ODI評分顯著降低，JOA評分顯著上升，術(shù)后3個月觀察組患者臨床療效顯著提高，優(yōu)良率為93.88%，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)治療老年腰椎間盤突出癥可顯著提高臨床療效，緩解患者疼痛，改善腰椎功能障礙，促進患者恢復，提高生活質(zhì)量。經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)從安全三角置入手術(shù)工作通道，在內(nèi)鏡下進行椎板間開窗，不會對關(guān)節(jié)突以及椎板造成損傷，不影響骨性穩(wěn)定，并且經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡系統(tǒng)可在直視下摘除突出椎間盤并行消融術(shù)，解除受壓迫的神經(jīng)，對硬膜外脂肪起到保護作用，使得術(shù)中出血量顯著減少，切口縮小，對患者軟組織、軟骨板、骨關(guān)節(jié)的破壞小，促進患者術(shù)后的恢復[10]。

筆者總結(jié)多年臨床實踐認為在臨床上行PTED時還應(yīng)該注意以下幾點[11]：①術(shù)前給予充分的心理干預(yù)，消除患者的心理顧忌，增加患者的配合度；②局部麻醉要使用封閉長針頭，起到深部組織的麻醉作用；③術(shù)前要充分了解患者的影像學資料，確定突出部位、穿刺點、角度和位置；④若髓核向后下方突出，進針則應(yīng)該偏向外側(cè)、頭側(cè)，肥胖的患者進針則應(yīng)該偏向外側(cè)；⑤色髓核，有利于內(nèi)鏡下分辨髓核組織，方便摘除和檢查切除是否干凈；⑥穿刺一定要進入髓核內(nèi)、椎間盤內(nèi)，術(shù)中要充分減壓，降低術(shù)后復發(fā)率。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)治療老年腰椎間盤突出癥可顯著提高臨床療效，緩解患者疼痛，改善腰椎功能障礙，促進患者恢復，提高生活質(zhì)量，建議在臨床上推廣。[2]