調(diào)查“4+7”藥品國(guó)家 超級(jí)團(tuán)購(gòu)試點(diǎn)100天

黃祺

62歲的上海人賀女士，2018年8月被診斷患肺癌。最初，賀女士服用的是一種國(guó)產(chǎn)靶向藥物，每天3粒，醫(yī)保報(bào)銷后，每個(gè)月自費(fèi)2300元。幾月后，賀女士開始服用進(jìn)口肺癌靶向藥物易瑞沙（吉非替尼），當(dāng)時(shí)藥價(jià)每盒2000多元，醫(yī)保后每盒自負(fù)900多元，一個(gè)月自負(fù)近3000元。盡管是一個(gè)經(jīng)濟(jì)條件中等的上海家庭，但藥費(fèi)加上住院、檢查的費(fèi)用，賀女士在治療上的花費(fèi)對(duì)于家庭來說也是不小的負(fù)擔(dān)。

2019年3月20日這一天起，賀女士服用的抗癌藥降價(jià)了，她每個(gè)月在吉非替尼上自負(fù)藥費(fèi)從近3000元下降到600多元?！盎ㄔ诩翘婺嵘系腻X，相當(dāng)于只有之前的四分之一，我們感受特別明顯，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕了很多?！辟R女士的女兒對(duì)《新民周刊》說。

賀女士一家體會(huì)到藥費(fèi)“懸崖式”的下降，得益于一項(xiàng)被簡(jiǎn)稱為“4+7帶量采購(gòu)”的新政，這個(gè)新政策，是中國(guó)醫(yī)改宏圖中的一項(xiàng)，它的目標(biāo)是讓部分原本價(jià)格昂貴又關(guān)系重大疾病治療的藥品以及臨床用量非常大的一些藥品，價(jià)格降下來。

“帶量采購(gòu)”其實(shí)就是政府出面的藥品“超級(jí)團(tuán)購(gòu)”，以量換價(jià)，要求商家降低價(jià)格換取銷量。目前4座直轄市和7座其他城市組成的首批試點(diǎn)城市，帶量采購(gòu)新政已經(jīng)推行100天。目前11個(gè)試點(diǎn)城市新政執(zhí)行得如何、新政是否還有可改進(jìn)的地方、新政是否具有可持續(xù)性——近日，《新民周刊》采訪了上海多家醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人、臨床醫(yī)生、患者以及業(yè)內(nèi)人士，他們從不同角度反映了“4+7帶量采購(gòu)”試行100天以來的變化。

從推行100天的整體的反應(yīng)看，新政實(shí)現(xiàn)了減輕大病患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)的既定目標(biāo)，除了患者，醫(yī)保部門、衛(wèi)生主管部門、醫(yī)院、中標(biāo)企業(yè)等各方對(duì)新政都予以了肯定。

從推行100 天的整體的反應(yīng)看，新政實(shí)現(xiàn)了減輕大病患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)的既定目標(biāo)，除了患者，醫(yī)保部門、衛(wèi)生主管部門、醫(yī)院、中標(biāo)企業(yè)等各方對(duì)新政都予以了肯定。

“懸崖式”降價(jià)，癌癥病人的“號(hào)外”

2018年11月14日，中央全面深化改革委員會(huì)第五次會(huì)議審議通過《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)方案》，明確了國(guó)家組織、聯(lián)盟采購(gòu)、平臺(tái)操作的總體思路，確定北京、天津、上海、重慶和沈陽(yáng)、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安11個(gè)城市（即4+7個(gè)城市）將進(jìn)行國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)——11個(gè)城市的集中采購(gòu)新政，后來被簡(jiǎn)稱為“4+7帶量采購(gòu)”。

第一輪“4+7帶量采購(gòu)”結(jié)果公布，藥品中選價(jià)的平均降幅達(dá)52%，中選價(jià)最高降幅達(dá)96%，降幅超過70%的品種共6個(gè)。

“4+7帶量采購(gòu)”首批25個(gè)中選藥品，包括22款通過國(guó)家一致性評(píng)價(jià)的國(guó)產(chǎn)仿制藥和3款原研藥。3款原研藥中，有2款進(jìn)口原研藥，1款國(guó)產(chǎn)原研藥。賀女士服用的易瑞沙，就是2個(gè)中選進(jìn)口原研藥之一?？鐕?guó)藥企阿斯利康的這款經(jīng)典原研靶向藥物，中選價(jià)格為547元，相比之前2280元，降幅高達(dá)76%。

2018年12月6日，第一輪“4+7帶量采購(gòu)”結(jié)果公布，藥品中選價(jià)的平均降幅達(dá)52%，中選價(jià)最高降幅達(dá)96%，降幅超過70%的品種共6個(gè)。如此的降價(jià)幅度，是多數(shù)人沒有想到的，降價(jià)幅度之大甚至引發(fā)了股票市場(chǎng)的波動(dòng)，A股和港股醫(yī)藥板塊當(dāng)天整體市值蒸發(fā)將近2000億元。

2019年3月20日，“4+7 帶量采購(gòu)”試點(diǎn)正式開始實(shí)施。沈陽(yáng)患者正在醫(yī)院取藥。

一項(xiàng)政策能怎樣影響個(gè)體生命？沈先生的故事很有說服力。

2018年7月，71歲的沈先生體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)肺部有異樣，家人陪著他去上海市第十人民醫(yī)院復(fù)查，腫瘤科醫(yī)生為沈先生做了穿刺檢查，最終沈先生被確診為晚期肺腺癌，根據(jù)基因檢測(cè)結(jié)果，腫瘤醫(yī)生建議沈先生接受靶向治療。

與開篇提到的賀女士不同，沈先生家庭經(jīng)濟(jì)條件要差一些，當(dāng)時(shí)靶向藥物醫(yī)保結(jié)算后還要自費(fèi)承擔(dān)近3000元，對(duì)于沈先生家庭來說是不小的負(fù)擔(dān)。如果選擇化療，藥費(fèi)醫(yī)保后自費(fèi)只需要承擔(dān)1000多元，子女們商議后決定，選擇了化療方案。沈先生接受了化療，但因?yàn)槟昙o(jì)大，難以承受化療副作用，三個(gè)階段以后就放棄了。在這之后，沈先生疾病進(jìn)展，病灶增大，悲觀的情緒籠罩在家庭。

沈先生撐到今年3月，一天，沈先生的兒子接到醫(yī)生電話，告訴他靶向進(jìn)口藥抗癌藥降價(jià)了，一個(gè)月醫(yī)保結(jié)算后每月只需要自負(fù)656元。接到消息，沈先生重新回到醫(yī)院，開始服用吉非替尼。一個(gè)半月后CT復(fù)查，沈先生的病灶縮小，精神也慢慢好了起來。

沈先生的家人并不清楚抗癌藥的降價(jià)，和一個(gè)被稱為“4+7帶量采購(gòu)”的政策有關(guān)，他們只知道，因?yàn)橛蒙线@種抗癌藥，原本日益進(jìn)展的病情，得到了很好的控制。

抗癌藥降價(jià)的“號(hào)外”，從今年3月20日開始，在癌癥患者中間迅速散播開來。上海幾家大型醫(yī)院相關(guān)管理人員告訴《新民周刊》，新政策實(shí)施后，還沒有納入試點(diǎn)地區(qū)的患者，聽到消息專門到上海開藥，這種情況已經(jīng)不是個(gè)例?！翱紤]到要首先保證本地病人的用藥，我們對(duì)于外地帶藥的病人，在處方量上有一定的限制，以確保上海本地患者的用藥供應(yīng)。”上海華東醫(yī)院副院長(zhǎng)朱惠莉告訴《新民周刊》。

以量換價(jià)，擠出藥價(jià)“水分”

不僅在賀女士、沈先生這樣的個(gè)體身上，從各地階段性的數(shù)據(jù)看，“4+7帶量采購(gòu)”也已經(jīng)惠及大量患者。

今年4月20日，上海市醫(yī)療保障局局長(zhǎng)夏科家向媒體透露，新政試點(diǎn)一個(gè)月，中選藥品醫(yī)保結(jié)算總費(fèi)用已超過5000萬元。這意味著，僅一個(gè)月時(shí)間，大量患者已切實(shí)享受到藥費(fèi)負(fù)擔(dān)大幅下降的政策紅利。

抗癌藥降價(jià)，是近幾年國(guó)務(wù)院特別關(guān)心的民生問題。李克強(qiáng)總理多次在不同場(chǎng)合談及要促進(jìn)進(jìn)口抗癌藥的降價(jià)。從將部分抗癌藥納入醫(yī)保，到進(jìn)口抗癌藥零關(guān)稅，幾年來部分抗癌藥患者自付部分藥費(fèi)已經(jīng)大幅度降低，而今年3月開始的這一次帶量采購(gòu)新政，則顯示出更大的力度。

如果說國(guó)產(chǎn)仿制藥愿意降價(jià)，是為了通過集中采購(gòu)獲得與原研藥公平競(jìng)爭(zhēng)的機(jī)會(huì)，那么進(jìn)口原研藥“放下身段”以量換價(jià)，又是出于怎樣的考慮呢？

安永的一份研究報(bào)告分析認(rèn)為，中國(guó)醫(yī)改要求企業(yè)降藥價(jià)的總體趨勢(shì)，給跨國(guó)企業(yè)帶來了不小的壓力。特別是過了專利期的原研藥，國(guó)內(nèi)企業(yè)可以仿制，對(duì)于外企來說，未來在中國(guó)市場(chǎng)上的競(jìng)爭(zhēng)壓力會(huì)大大高于過去的幾十年。

面對(duì)競(jìng)爭(zhēng)壓力，跨國(guó)企業(yè)各有對(duì)策。有分析人士認(rèn)為，阿斯利康愿意大幅度降價(jià)參與帶量采購(gòu)，主要還是出于重視中國(guó)巨大市場(chǎng)的考慮。中國(guó)已經(jīng)在2015年超越日本，成為全球第二大藥品市場(chǎng)，2018年中國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)規(guī)模約為1370億美元，占全球市場(chǎng)11.37%?！斑M(jìn)入采購(gòu)名單后，企業(yè)勢(shì)必犧牲一部分利潤(rùn)，但更期待新政帶來的市場(chǎng)空間。”

抗癌藥推進(jìn)順利，慢病藥還在適應(yīng)

《新民周刊》采訪了上海市一家?？迫揍t(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人，這位負(fù)責(zé)人介紹說，“4+7帶量采購(gòu)”在醫(yī)院落地比較順利，特別是涉及腫瘤治療的中選藥物，推進(jìn)完成得很好?！胺尾磕[瘤治療是醫(yī)院主要的特色，這次中標(biāo)的肺部腫瘤靶向藥物，是我們臨床醫(yī)生平常就一直在使用的原研藥，所以對(duì)醫(yī)生的處方習(xí)慣沒有造成太大影響，而患者一方因?yàn)榻祪r(jià)，在經(jīng)濟(jì)上減輕了很大的壓力。心血管疾病藥物，有的品種降價(jià)后只有原來價(jià)格的十分之一，大幅度降低了患者的治療費(fèi)用。”

國(guó)產(chǎn)仿制藥一致性評(píng)價(jià)即將關(guān)系國(guó)內(nèi)藥企的生死。圖為江蘇常州四藥研發(fā)基地質(zhì)量中心實(shí)驗(yàn)室和生產(chǎn)車間

上海華東醫(yī)院副院長(zhǎng)朱惠莉，同樣表示抗癌藥的新政推進(jìn)相對(duì)容易。她表示，像易瑞沙這樣的進(jìn)口原研藥，更早的時(shí)候沒有進(jìn)入醫(yī)保，一些病人會(huì)因?yàn)閮r(jià)格太貴而尋求購(gòu)買“印度假藥”，未經(jīng)審批的海外仿制藥在國(guó)內(nèi)被視為“假藥”，安全性得不到保障，那個(gè)階段，《我不是藥神》里的故事在病人中間真實(shí)地上演。后來易瑞沙進(jìn)入醫(yī)保，病人自負(fù)部分少了一些，如今進(jìn)入“4+7帶量采購(gòu)”目錄后，“一盒藥相當(dāng)于之前一粒藥的價(jià)格”，大幅降價(jià)后，進(jìn)口抗癌藥的價(jià)格已經(jīng)與慢病藥物，如糖尿病、高血壓藥物價(jià)格接近。

在治療費(fèi)用昂貴的癌癥領(lǐng)域，“4+7帶量采購(gòu)”顯示出的效果，目前看來完全符合政策制定者的初衷。上海市第十人民醫(yī)院腫瘤科主任許青介紹，目前癌癥患者中，大約30%的患者通過基因檢測(cè)后適合靶向藥物治療，靶向藥物和傳統(tǒng)的治療方案一起，形成了更好的癌癥治療模式，使得癌癥治療效果已經(jīng)提高了不少。過去，醫(yī)生向患者建議靶向治療方案，常常要面對(duì)患者沒錢買藥的無奈現(xiàn)實(shí)，解決了藥貴的問題，對(duì)于醫(yī)生確定治療方案來說，就掃清了很大的障礙。

“4+7帶量采購(gòu)”目錄中還有一大部分藥品，是慢病常用藥，這些藥消耗量大，市場(chǎng)上品種繁多、雷同產(chǎn)品也多，新政在推動(dòng)中遇到的阻礙也相對(duì)多一些。

2019年4月，上海一位醫(yī)生在微博中記錄了一個(gè)現(xiàn)象，醫(yī)院原來有兩種抗乙肝病毒的進(jìn)口藥物，病人每個(gè)月用量一個(gè)是700多元，一個(gè)是500多元。后來這兩種藥醫(yī)院都不進(jìn)了，新進(jìn)的一種藥一月的費(fèi)用只有17.36元。結(jié)果病人不干了，說是假藥。

類似的情形，醫(yī)生們不時(shí)會(huì)碰到。上海一家三甲專科醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴《新民周刊》，像高血壓、糖尿病等慢性病，市場(chǎng)上可用的藥物種類非常多，患者往往需要多種藥物組合聯(lián)合治療。而且，高血壓用藥原則，病情沒有變化的情況下一般不建議換藥。每家醫(yī)院、每個(gè)醫(yī)生過去都形成了自己的用藥習(xí)慣，他們習(xí)慣用的藥如果不在“4+7帶量采購(gòu)”目錄中，就往往會(huì)給醫(yī)生和患者帶來困擾。

醫(yī)院在管理中也會(huì)給醫(yī)生一部分自主權(quán)，“有些患者不適合用這個(gè)藥，醫(yī)院會(huì)給醫(yī)生自主權(quán)，只要醫(yī)生能說明使用某種藥的合理性。這種方式相對(duì)來說對(duì)政策的執(zhí)行更有利”。

留有自主空間，考驗(yàn)科學(xué)管理

第一年11個(gè)試點(diǎn)城市的實(shí)踐，為以后政策的優(yōu)化提供了重要的依據(jù)。

業(yè)內(nèi)人士介紹，本次帶量采購(gòu)的25種藥品中22個(gè)為通過國(guó)家一致性評(píng)價(jià)的仿制藥，其中10個(gè)是心血管用藥，10個(gè)心血管類用藥里面7個(gè)是降壓藥。因此，新政對(duì)心血管治療的影響相當(dāng)廣，沖擊力大。《新民周刊》記者采訪這家?？迫揍t(yī)院，自“4+7帶量采購(gòu)”新政落地后，就在電腦處方系統(tǒng)中將帶量采購(gòu)藥排列在靠前的位置，同類藥要求醫(yī)生首先選用帶量采購(gòu)中標(biāo)藥?！拔覀?cè)诓煌膶用嫒プ鲂麄鳎Ｍ蠹夷軌蚴走x中標(biāo)藥?！钡牵绻鶕?jù)患者病情，醫(yī)生需要使用帶量采購(gòu)目錄以外的藥，也是可以的。同時(shí)，醫(yī)院醫(yī)務(wù)部有臨床專員，每個(gè)月對(duì)臨床科室進(jìn)行用藥點(diǎn)評(píng)，對(duì)醫(yī)生的用藥進(jìn)行監(jiān)督。

華東醫(yī)院朱惠莉副院長(zhǎng)說，醫(yī)院藥事管理部門對(duì)各個(gè)科室臨床醫(yī)生進(jìn)行了“4+7帶量采購(gòu)”相關(guān)政策的培訓(xùn)和教育，“政策出臺(tái)后，我們的OA系統(tǒng)上傳了相關(guān)內(nèi)容，醫(yī)院各個(gè)層級(jí)的例會(huì)上，對(duì)政策做解讀。微信工作群里，也一直在推送新政相關(guān)的內(nèi)容，確保臨床科室、藥劑科等相關(guān)科室都清楚知曉政策?！彼榻B，上海市醫(yī)保局對(duì)醫(yī)院合理用藥情況有嚴(yán)密的監(jiān)督，醫(yī)院的用藥數(shù)據(jù)是實(shí)時(shí)上傳的，所以，政策的執(zhí)行在監(jiān)督之下會(huì)比較規(guī)范。

上海市醫(yī)保局龔波向人民網(wǎng)介紹，各試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)保部門會(huì)按照“按月監(jiān)測(cè)、定期考核”的方式，監(jiān)測(cè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行情況，并將其納入醫(yī)保協(xié)議管理和醫(yī)保費(fèi)用考核，從而引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)選擇中選藥品;針對(duì)貨款支付問題，上海和福建的做法是，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與中選藥企先行代為結(jié)算部分貨款，有效解決了回款周期長(zhǎng)的問題。

同時(shí)，醫(yī)院在管理中也會(huì)給醫(yī)生一部分自主權(quán)，“有些患者不適合用這個(gè)藥，醫(yī)院會(huì)給醫(yī)生自主權(quán)，只要醫(yī)生能說明使用某種藥的合理性。這種方式相對(duì)來說對(duì)政策的執(zhí)行更有利”。朱惠莉說。

當(dāng)然，11個(gè)試點(diǎn)城市的推進(jìn)情況也有所不同。2019年1月，國(guó)務(wù)院的相關(guān)細(xì)則文件中，將每家醫(yī)院采購(gòu)量規(guī)定為年度藥品總用量的60%-70%，剩余用量，則各公立醫(yī)院仍可自主選擇。60%-70%的基數(shù)，是2018年公立醫(yī)院用藥量的總數(shù)。但在某些城市，部分藥品的采購(gòu)量極低，采購(gòu)量與城市的人口規(guī)模和經(jīng)濟(jì)水平完全不成比例。

有業(yè)內(nèi)人士分析說，帶量采購(gòu)必然會(huì)對(duì)多年形成的藥品流通生態(tài)帶來嚴(yán)重的影響，會(huì)直接威脅一些人的利益，阻力一定是存在的，新政的推行，考驗(yàn)著醫(yī)藥系統(tǒng)的科學(xué)管理能力。