分級(jí)食物制度和病房延續(xù)管理改善腦損傷后吞咽功能的效果評(píng)價(jià)

李 艷，劉玲玉*，張維娜，伏 玉，范 俐

（上海市陽光康復(fù)中心、上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科，上海 201619）

吞咽功能障礙是指各種原因?qū)е率澄飶目谇唤?jīng)鼻咽到達(dá)喉咽部、食管運(yùn)送到胃的過程中出現(xiàn)障礙的一種表現(xiàn),30%-65%的腦損傷患者伴有吞咽功能障礙[1]。臨床上多表現(xiàn)為飲水嗆咳、誤吸、誤咽，進(jìn)食困難等癥狀[2],發(fā)生吞咽障礙的患者不僅會(huì)影響水、營養(yǎng)物質(zhì)的攝取，導(dǎo)致脫水、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，嚴(yán)重者出現(xiàn)吸入性肺炎、窒息等危及患者生命；臨床上采用鼻飼進(jìn)食等替代性方案使患者造成生理、心理上的不適，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。對(duì)腦損傷后吞咽障礙患者進(jìn)行有效飲食護(hù)理干預(yù)對(duì)患者進(jìn)一步康復(fù)具有重要的臨床意義[3]。目前臨床上對(duì)此類患者飲食的護(hù)理干預(yù)包括（改變飲食的性狀、控制一口量、通過改變體位來代償?shù)鹊龋?、以及病房進(jìn)食指導(dǎo)訓(xùn)練[4]。通過飲食護(hù)理干預(yù)可降低吞咽障礙患者的誤吸風(fēng)險(xiǎn)，并有助于提高留置胃管拔管率，為觀察飲食干預(yù)結(jié)合吞咽障礙訓(xùn)練可否會(huì)產(chǎn)生更好效果，我科運(yùn)用分級(jí)食物制度管理，結(jié)合病房延續(xù)吞咽訓(xùn)練的方法對(duì)腦損傷吞咽障礙患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究選取2017年1月至2018年3月在我科住院治療的腦損傷后存在吞咽障礙的患者34例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷要點(diǎn)[5]，并經(jīng)CT或MRI確診腦損傷，且為首次發(fā)病；（2）符合腦損傷吞咽功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）患者意識(shí)清醒，生命體征平穩(wěn)，格拉斯哥昏迷量表=15分。（4）不存在嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙，MMSE＞20分，可以配合各項(xiàng)檢查，能完成醫(yī)護(hù)人員的各項(xiàng)指令，保持坐位30分鐘；（5）病程2周-1年；（6）患者或家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）遺留有明顯肢體功能障礙者；（2）合并存在有影響運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能的其他疾病或病史；（3）有嚴(yán)重臨床并發(fā)癥或評(píng)估患者不能持續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練者；（4）患有嚴(yán)重的精神疾病或伴發(fā)精神障礙者；（5）依從性差者。

1.2 研究方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組

實(shí)驗(yàn)組在病區(qū)康復(fù)護(hù)理采用病房延續(xù)吞咽訓(xùn)練和分級(jí)食物管理制度。

（1）康復(fù)病房延續(xù)吞咽障礙訓(xùn)練：主要與吞咽活動(dòng)有關(guān)的口咽部肌肉訓(xùn)練、舌肌牽拉訓(xùn)練、咽反射活動(dòng)訓(xùn)練等。代償功能訓(xùn)練：主要以點(diǎn)頭樣吞咽、側(cè)方吞咽、空吞咽、交替吞咽等等?；颊唢嬍匙o(hù)理由護(hù)士對(duì)患者或家屬進(jìn)行常規(guī)進(jìn)食指導(dǎo)宣教，如進(jìn)食環(huán)境、進(jìn)食體位、選擇合適的食物性狀等。

（2）分級(jí)食物管理制度，根據(jù)患者吞咽造影結(jié)果及吞咽障礙的分期不同，選擇合適的食物性狀對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)餐食物管理。對(duì)不能完全經(jīng)口進(jìn)食或經(jīng)口獲取水份、食物不能滿足機(jī)體需要者首先以鼻飼胃養(yǎng)為主，通過訓(xùn)練和病情轉(zhuǎn)歸過程使得部分吞咽功能恢復(fù)。

人才引進(jìn)是集聚人才、提升地區(qū)經(jīng)濟(jì)競(jìng)爭(zhēng)力的直接有效途徑。可以完善科技人才梯隊(duì)建設(shè)為目標(biāo)，優(yōu)化人才引進(jìn)政策。通過龍城英才計(jì)劃重點(diǎn)引進(jìn)海內(nèi)外精英人才、領(lǐng)軍型創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)人才和團(tuán)隊(duì)、高端經(jīng)營管理人才、科技服務(wù)業(yè)高端人才、高技能領(lǐng)軍人才等高級(jí)人才，同時(shí)著重加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)土人才回鄉(xiāng)創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)支持力度。繼續(xù)實(shí)施杰出創(chuàng)新人才計(jì)劃創(chuàng)新人才合作項(xiàng)目，鼓勵(lì)企業(yè)柔性引進(jìn)高端創(chuàng)新人才開展產(chǎn)學(xué)研合作，探索財(cái)政資金驗(yàn)收后支持方式。優(yōu)化人才安居工程支持體系，對(duì)高端人才和普通高校畢業(yè)生實(shí)行分類支持：高端人才落戶給予購房補(bǔ)貼，普通高校畢業(yè)生、技能人才等推行租房補(bǔ)貼，加強(qiáng)科技人才儲(chǔ)備，建設(shè)金字塔形“科技人才鏈”。

進(jìn)食前準(zhǔn)備：責(zé)任護(hù)士在進(jìn)食前評(píng)估其的意識(shí)，精神狀態(tài)，口咽部是否有痰。開始階段，餐具不宜選擇吸管，應(yīng)選擇大小合適，邊緣鈍厚并帶有定量刻度的勺子，進(jìn)餐環(huán)境安靜整潔，囑患者進(jìn)餐過程中保持注意力集中，避免看電視，與人說笑等。

選擇合適的食物性狀和種類：根據(jù)患者吞咽障礙程度的不同，結(jié)合VFSS造影結(jié)果，并與康復(fù)治療師溝通，進(jìn)行選擇合適的食物性狀。我院營養(yǎng)科根據(jù)吞咽障礙程度不同，專門為患者進(jìn)行合理的營養(yǎng)配比，配制軟食、細(xì)剁碎、細(xì)泥、花蜜狀、蜂蜜狀、布丁狀等各種性狀和口味的食物。粘稠度適中，密度均勻，不宜松散，通過口腔和咽部時(shí)容易使之變形而易于吞咽。隨著患者吞咽功能的改善，食物的性狀逐漸過度到正常性狀的飲食。

在進(jìn)食干預(yù)過程中，康復(fù)護(hù)士詳細(xì)記錄患者的情況，與治療師溝通；根據(jù)恢復(fù)情況在進(jìn)食過程中給予指導(dǎo)，協(xié)助患者改變和適應(yīng)良好的進(jìn)食習(xí)慣和掌握進(jìn)食技巧。同時(shí)給予患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，讓患者充分了解吞咽情況，消除因進(jìn)食時(shí)發(fā)生嗆咳和誤吸導(dǎo)致的恐懼心理，鼓勵(lì)患者和家屬共同參與制定康復(fù)計(jì)劃，增強(qiáng)其信心和耐心，提高患者及家屬的積極性，從而增進(jìn)吞咽功能的康復(fù)進(jìn)程。

1.2.2 對(duì)照組

經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)篩查后，在常規(guī)飲食護(hù)理流程的基礎(chǔ)上給予常規(guī)飲食宣教，僅接受常規(guī)神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療和吞咽功能的康復(fù)基礎(chǔ)訓(xùn)練。

1.3 吞咽康復(fù)評(píng)定方法

1.3.1 功能性經(jīng)口進(jìn)食量表（Functional Oral Intake Scale,FOIS）

兩組患者均在治療前、治療一月后行我院語言治療室采用的FOIS評(píng)估：

評(píng)定方法：1級(jí)：完全無法由口進(jìn)食；2級(jí)：需依賴管灌進(jìn)食，但偶爾能由口嘗試少量食物∕液體；3級(jí)：需依賴管灌進(jìn)食，但可由口持續(xù)練習(xí)吃一些食物∕液體；4級(jí)：完全由口進(jìn)食單一質(zhì)地食物；5級(jí)：完全由口進(jìn)食多種質(zhì)地的食物，但需特別準(zhǔn)備和處理；6級(jí)：完全由口進(jìn)食多種質(zhì)地的食物，不需特別準(zhǔn)備和處理，但需避免特定食物及液體；7級(jí)：完全由口進(jìn)食，無任何限制。

兩組患者均在治療前、治療一月后行VFSS評(píng)估：

①檢查方法：使用硫酸鋇配置濃度為50%的硫酸鋇混懸液，加入食物增稠劑（凝固粉）和嬰兒米粉，按一定比例分別調(diào)成花蜜狀、蜂蜜狀、布丁狀3種食物性狀。在X光透視下，患者取坐位，分別食用3種不同性狀的硫酸鋇混懸液，從稀流質(zhì)開始，量由少到多（2mL，5mL,10mL），然后在正位，側(cè)位分別觀察患者吞咽時(shí)是否出現(xiàn)誤吸、造影劑殘留、滲漏等表現(xiàn)以及環(huán)咽肌開放情況。檢查過程一旦出現(xiàn)誤吸[7]，及時(shí)停止檢查并協(xié)助患者清除誤吸物。整個(gè)檢查過程全程錄像。

②誤吸結(jié)果判斷：最常用的是Rosenbek滲漏∕誤吸量表[8]，國內(nèi)又稱為滲漏誤吸評(píng)分。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 吞咽功能判定

本研究在患者治療前和治療后一月均進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，由醫(yī)生、言語治療師、護(hù)士、放射科醫(yī)生參與對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者分別采用FOIS分級(jí)療效判定吞咽功能。

1.4.2 胃管拔管率及吸入性肺炎觀察指標(biāo)

留置胃管拔管例數(shù)由護(hù)士觀察記錄吞咽功能改善情況以及FOIS等級(jí)變化為標(biāo)準(zhǔn)。吸入性肺炎診斷判斷標(biāo)準(zhǔn)為胸部X線或CT均提示肺部炎癥，并伴隨以下臨床表現(xiàn)：如發(fā)熱、咳嗽、咳痰癥狀、肺部聽診有羅音；白細(xì)胞降低或增多。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行。P＜0.05有差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前后FOIS等級(jí)結(jié)果比較

兩組患者康復(fù)治療前后FOIS等級(jí)結(jié)果如表1所示。將兩組研究對(duì)象FOIS值進(jìn)行秩變換分析，兩組FOIS秩次方差分析結(jié)果顯示，F(xiàn)OIS值的秩次在治療一月后有顯著性差異（P△＜0.05）。采用非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，治療一月后，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組FOIS變化有顯著性差異 (Z=-2.188，P=0.036)，見表2。

使用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，兩組患者治療前FOIS分級(jí)比較，P=0.670，無顯著性差異；治療一月后，兩組患者FOIS分級(jí)比較，P=0.036，有顯著性差異。

2.2 兩組患者治療前后胃管拔管率和吸入性肺炎比較

因n=34，采用Fisher精確概率法。實(shí)驗(yàn)組吸入性肺炎發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P=0.026），但兩組患者胃管拔管率未見顯著性差異（P=0.102）。見表3

表1 兩組干預(yù)治療前后FOIS等級(jí)結(jié)果比較

表2 秩變換后兩組患者治療前后FOIS變化

表3 兩組患者胃管拔管率和吸入性肺炎比較（n，%）

3 討 論

吞咽是在大腦皮層和腦干延髓的控制下，由6對(duì)顱神經(jīng)及3對(duì)脊神經(jīng)共同完成支配，由口腔、咽喉、食管內(nèi)的肌肉共同協(xié)調(diào)完成運(yùn)動(dòng)[9]。腦損傷后引起的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷，表現(xiàn)出的真性或假性球麻痹，是出現(xiàn)吞咽功能障礙的主要原因[10]。吞咽功能障礙可增加患者發(fā)生誤吸率、營養(yǎng)不良及心理與社會(huì)交往障礙等風(fēng)險(xiǎn)[11][12]。

3.1 飲食干預(yù)結(jié)合吞咽障礙訓(xùn)練對(duì)提高吞咽功能效果優(yōu)于單純吞咽訓(xùn)練

腦卒中的恢復(fù)依賴于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可重塑性，針對(duì)吞咽功能障礙患者早期適當(dāng)進(jìn)行反復(fù)吞咽訓(xùn)練[13]，以刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，充分發(fā)揮腦組織的殘存功能，重新建立各種反射，促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)通路的恢復(fù)，加快恢復(fù)吞咽功能的協(xié)調(diào)，從而改善吞咽功能[14]。有文獻(xiàn)報(bào)道[15]，飲食干預(yù)可以減少誤吸、肺部感染、營養(yǎng)不良及患者心理負(fù)擔(dān)等并發(fā)癥。臨床上，可通過改變食物的性狀來保證安全吞咽及營養(yǎng)成分的供給與吸收；同時(shí)直接攝食干預(yù)訓(xùn)練對(duì)吞咽相關(guān)肌肉也是一個(gè)訓(xùn)練機(jī)會(huì)，通過進(jìn)食前準(zhǔn)備、選擇合適的食物性狀和種類、進(jìn)食體位、一口量的控制，保障了吞咽的安全性及可靠性。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者吞咽功能恢復(fù)情況較對(duì)照組吞咽功能情況恢復(fù)快，說明飲食干預(yù)結(jié)合吞咽訓(xùn)練對(duì)腦損傷后吞咽障礙是有效的。

3.2 飲食干預(yù)結(jié)合吞咽訓(xùn)練可以有效防止誤吸發(fā)生和提高留置胃管拔管率

誤吸是腦卒中吞咽障礙后出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其中，吞咽障礙患者約有1∕3會(huì)發(fā)生誤吸而導(dǎo)致吸入性肺炎[16]。本研究結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組發(fā)生誤吸1次，對(duì)照組發(fā)生誤吸6次。實(shí)驗(yàn)組拔除留置胃管10例，對(duì)照組拔除留置胃管5例。實(shí)驗(yàn)組對(duì)患者除了吞咽訓(xùn)練的基礎(chǔ)上還結(jié)合飲食干預(yù)，通過選擇合適的食物性狀，關(guān)注進(jìn)食體位、一口量等，避免進(jìn)食發(fā)生誤吸；早日拔除胃管，減少留置胃管并發(fā)癥的發(fā)生，保證康復(fù)訓(xùn)練的順利進(jìn)行，有效促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)，進(jìn)而提高患者的生存質(zhì)量。

4 結(jié) 論

本研究結(jié)果顯示，針對(duì)腦損傷后吞咽障礙患者，在康復(fù)專科護(hù)理方面，使用分級(jí)食物制度管理配合病房延續(xù)訓(xùn)練管理，可有效改善患者吞咽功能，同時(shí)可縮短胃管拔管時(shí)間，減少誤吸及吸入性肺炎發(fā)生，使飲食指導(dǎo)更具有安全性和有效性，為腦損傷吞咽障礙患者的個(gè)性化護(hù)理方案提出了可行的方案。