改良體位聯(lián)合聽診定位法置入鼻腸管在重癥患者中的應(yīng)用研究

梁錦玲，李梅英，劉端繪，郭婉嬌，孔轉(zhuǎn)育

（梧州市紅十字會醫(yī)院，廣西 梧州 543002）

腸內(nèi)營養(yǎng)支持技術(shù)已是目前救治危重癥患者的三大技術(shù)之一。為防治危重癥患者經(jīng)胃喂養(yǎng)時發(fā)生胃、食管反流導(dǎo)致的肺炎和營養(yǎng)不良，危重癥患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見推薦“對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險的危重癥患者，宜選擇經(jīng)小腸營養(yǎng)”[1]。目前鼻腸管置管方法大部分需要特定的設(shè)備，侵襲性較大，尤其是在X線透視下置入鼻腸管法醫(yī)患雙方均要接受長時間的X射線；床邊胃鏡引導(dǎo)下置入鼻腸管法在部分基層醫(yī)院尚無條件實施。以上方法需要承受一定風(fēng)險將患者送出重癥醫(yī)學(xué)科才能進(jìn)行，難以在重癥醫(yī)學(xué)科常規(guī)開展，而床邊盲插法雖可解決上述問題，但置管成功率低。為提高置管成功率，本研究采用改良體位聯(lián)合聽診定位法置入鼻腸管，收到了較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2015年8月至2018年1月我院重癥醫(yī)學(xué)科需要進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療的重癥患者100例，隨機(jī)分為研究組和對照組各50例。排除標(biāo)準(zhǔn)：無食管靜脈曲張、食管出血、腸道吸收障礙、腸梗阻、急腹癥等情況，無近期消化道手術(shù)史。研究組：男30例，女20例，年齡50～92歲，平均（71.24±10.68）歲；臨床診斷：腦卒中19例，多臟器功能衰竭9例，重癥肺炎7例，呼吸衰竭6例，膿毒血癥5例，重癥胰腺炎4例。對照組：男26例，女24例，年齡27～92歲，平均（71.38±14.45）歲；臨床診斷：腦卒中17例，重癥肺炎9例，多臟器功能衰竭8例，呼吸衰竭7例，膿毒血癥4例，重癥胰腺炎4例，缺血缺氧性腦病1例。兩組年齡、性別、臨床診斷及服用胃腸動力藥等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 材料

采用德國費(fèi)森尤斯卡比股份公司生產(chǎn)的CH 12型鼻腸管。

1.3 鼻腸管置入方法

1.3.1 對照組：應(yīng)用被動等待法。于置管前肌肉注射甲氧氯普氨10mg，置管時患者取半坐臥位，按胃管置管方法將鼻腸置管置入深45～55cm時，用常規(guī)方法證實導(dǎo)管頭端在胃區(qū)后把導(dǎo)管鋼絲撤出，將體外管道懸空40cm，再將導(dǎo)管尾端固定近于耳垂部。置管24h后拍床邊DR片，證實導(dǎo)管頭端是否通過幽門。

1.3.2 研究組：應(yīng)用改良體位聯(lián)合聽診定位法。于置管前肌肉注射甲氧氯普氨10mg，置管時患者取半坐右側(cè)45°體位，按胃管置管方法將鼻腸置管置入深50cm時，用常規(guī)方法證實導(dǎo)管頭端在胃區(qū)后，再緩慢推進(jìn)，使鼻腸管隨著患者呼吸運(yùn)動克服輕度阻力前進(jìn)。如遇阻力明顯增加，將管道退至50cm重新進(jìn)管，順利進(jìn)管至75～85cm，聽診左上腹、上腹中線、右上腹、左脅腹氣過水聲、比較不同聲響，初步判斷導(dǎo)管頭端是否通過幽門，固定鼻腸管。置管結(jié)束后保持右側(cè)90°體位3～4h。置管24h后床邊拍DR片，確定鼻腸管遠(yuǎn)端是否通過幽門。

1.4 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 一次置管成功率 置管24h后床邊拍DR片，確定鼻腸管遠(yuǎn)端通過幽門以下為置管成功。

1.4.2 二次置管成功率 一次置管不成功，二次置管24h后床邊拍DR片，確定鼻腸管遠(yuǎn)端通過幽門以下為置管成功。

1.4.3 不良反應(yīng)：置管過程中出現(xiàn)鼻咽部粘膜損傷、消化道出血、惡心及嘔吐等。

①鼻咽部粘膜損傷：鼻腔有血性分泌物。②消化道出血：鼻腸管內(nèi)抽出咖啡色或紅色胃液。③惡心嘔吐：插管過程中出現(xiàn)惡心或嘔吐胃內(nèi)容物。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法：

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料使用百分比表示，兩組之間比較采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組置管成功率比較，見表1。

表1 兩組置管成功率比較[n（%）]

2.2 兩組鼻咽部粘膜損傷、消化道出血、惡心及嘔吐發(fā)生情況比較，見表2。

表2 兩組鼻咽部粘膜損傷、消化道出血、惡心及嘔吐發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討 論

重癥患者早期置入鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)是重要的營養(yǎng)支持手段，如何準(zhǔn)確、快速、安全置入鼻腸管，是護(hù)理工作的重點(diǎn)。內(nèi)鏡引導(dǎo)下置管法、成像技術(shù)下置入鼻腸管法置管成功率高，但花費(fèi)較高，需要特定的設(shè)備，侵襲性較大，難以在重癥患者常規(guī)開展。床旁盲插法可在床旁徒手操作完成鼻空腸管置管，較其他方法，相對方便，花費(fèi)少，但置管成功率較其他方法低，耽誤腸內(nèi)營養(yǎng)的實施[2]。

本研究項目根據(jù)胃、十二指腸和空腸的生理解剖特點(diǎn)，改良了置管體位：置管時，給患者取半坐右側(cè)45度體位，置管結(jié)束后保持右側(cè)90度體位3～4h，運(yùn)用物理力學(xué)原理，借助胃的解剖位置，使鼻腸管順重力而下，管道不易打折且易插入。同時，運(yùn)用聲學(xué)原理：胃腔體積空間大，聽診聞及聲音氣過水聲相對低調(diào)；腸腔體積空間小，聽診聞及氣過水聲高調(diào)響亮。通過聽診腹部不同部位、比較不同聲響，初步判斷鼻腸管所在位置：聽診左上腹、上腹中線、右上腹、左脅腹氣過水聲進(jìn)行不同聲響的比較。左上腹聞及低調(diào)回響氣過水聲，提示鼻腸管頭端在胃腔；上腹中線氣過水聲強(qiáng)于其他部位時判斷鼻腸管頭端盤曲在胃竇部；右上腹聞及高調(diào)氣過水聲判斷導(dǎo)管頭端通過幽門；左脅腹聞及高調(diào)、響亮的氣過水聲時，判斷導(dǎo)管頭端到達(dá)十二指腸遠(yuǎn)端或空場上段。從表1可見，研究組一次置管成功率為82.00%，總成功率為94.00%；對照組一次置管成功率為58.00%，總成功率為80.00%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。改良了置管體位后由于減少了反復(fù)置管的次數(shù)，減少了導(dǎo)管對鼻粘膜的刺激與損傷，從而也減少了不良反應(yīng)的發(fā)生。從表2可見，研究組鼻咽部粘膜損傷2例，對照組鼻咽部粘膜損傷4例，兩組比較，差異雖無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但從數(shù)值上看，研究組要優(yōu)于對照組；研究組惡心3例，對照組惡心10例，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

本項目研究結(jié)果表明，通過應(yīng)用改良體位聯(lián)合聽診定位法置入鼻腸管，可有效提高床旁徒手置管成功率，其結(jié)果優(yōu)于同類技術(shù)的報道[3-4]，也減少了置管過程中鼻咽部粘膜損傷及惡心等不良反應(yīng)的發(fā)生，減少了患者的不適。而且，操作簡便，無需特殊設(shè)備要求，減少了X線對患者及醫(yī)務(wù)人員的侵襲，也降低了因轉(zhuǎn)運(yùn)給重癥患者帶來的安全風(fēng)險，值得臨床推廣應(yīng)用。