激痛點(diǎn)神經(jīng)阻滯聯(lián)合針刀治療岡上肌腱炎的臨床療效評(píng)價(jià)

張　昶　周　鷹　張　怡　王瑞紅　徐　耀　廖奕歆

(1 航天中心醫(yī)院中醫(yī)科，北京，100049； 2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京，100010； 3 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院，北京，100020)

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針灸經(jīng)絡(luò)

激痛點(diǎn)神經(jīng)阻滯聯(lián)合針刀治療岡上肌腱炎的臨床療效評(píng)價(jià)

張昶1周鷹2張怡3王瑞紅1徐耀1廖奕歆1

(1 航天中心醫(yī)院中醫(yī)科，北京，100049； 2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京，100010； 3 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院，北京，100020)

目的：評(píng)價(jià)激痛點(diǎn)神經(jīng)阻滯聯(lián)合針刀治療岡上肌腱炎的臨床療效。方法：63例患者隨機(jī)分為“神經(jīng)阻滯組”32例和“神經(jīng)阻滯聯(lián)合針刀組”31例，共2組。取穴：肱骨大結(jié)節(jié)激痛點(diǎn)和岡上窩激痛點(diǎn)。神經(jīng)阻滯組于激痛點(diǎn)注射消炎鎮(zhèn)痛液；神經(jīng)阻滯聯(lián)合針刀組注射消炎鎮(zhèn)痛液后，行針刀治療。1次/周，共3次，3周后隨訪。結(jié)果：2種療法均能降低VAS評(píng)分，提高C-M分值(P<0.05)。神經(jīng)阻滯聯(lián)合針刀組治療后VAS=(23.39±22.30)分，C-M=(81.06±15.83)分，優(yōu)于神經(jīng)阻滯組(P<0.01)。結(jié)論：神經(jīng)阻滯聯(lián)合針刀組岡上肌腱炎療效顯著。

針刀；神經(jīng)阻滯；岡上肌腱炎；療效評(píng)價(jià)

岡上肌腱炎(Supraspinatus Tendinitis)是肩關(guān)節(jié)痛的常見原因。岡上肌腱是肩袖的重要組成結(jié)構(gòu)，所受的拉應(yīng)力遠(yuǎn)大于構(gòu)成肩袖的其他肌腱[1]。岡上肌腱止點(diǎn)1 cm內(nèi)的乏血管區(qū)，是肌腱損傷的解剖學(xué)基礎(chǔ)[2-3]。在多種因素作用下，乏血管區(qū)變性、退變，導(dǎo)致炎癥、鈣化、撕裂，甚至斷裂等病理改變[3]。改善乏血管區(qū)的血液循環(huán)，將促進(jìn)岡上肌腱損傷的修復(fù)。神經(jīng)阻滯療法(Nerve Block，NB)通過阻滯神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)、解痙、消炎、改善微循環(huán)，使疼痛癥狀得到緩解[4]。有學(xué)者指出，越早注射激素，效果越好[5]，3次注射的效果更顯著[6]。前期研究表明[7]，針刀和火針均能改善局部供血，是本病的有效治療手段。針刀能迅速改善岡上肌腱炎患者肩關(guān)節(jié)疼痛；火針亦能鎮(zhèn)痛，但易造成患者恐慌，還遺留針眼，容易感染。在前期研究的基礎(chǔ)上，為進(jìn)一步提高療效，減少治療中的痛苦，故設(shè)立本課題。現(xiàn)將治療結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

1.1.1一般資料患者來自2013年1月至2014年12月航天中心醫(yī)院門診及病房。簽署知情同意書后，采用隨機(jī)數(shù)字表(不透光信封，隨機(jī)化分組，方案隱藏)隨機(jī)分為2組：神經(jīng)阻滯組和神經(jīng)阻滯聯(lián)合針刀組。每組36例。至研究結(jié)束時(shí)，神經(jīng)阻滯組脫落2例，剔除2例；神經(jīng)阻滯聯(lián)合針刀組脫落3例，剔除2例。2組患者性別、年齡、病程，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　2組患者一般資料比較±s)

1.1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]1)肩部有外傷、勞損或感受風(fēng)寒的病史；2)肩背外上部劇痛，可放射到三角肌止點(diǎn)處或肘部，也可向頸部放射；3)在肱骨大結(jié)節(jié)處、三角肌止點(diǎn)處可觸及到激痛點(diǎn)；4)被動(dòng)外展疼痛明顯，疼痛弧實(shí)驗(yàn)(+)，即肩外展60～120°時(shí)疼痛加重，不到60°或120°時(shí)，疼痛明顯減輕或消失；5)部分患者肩關(guān)節(jié)X線片可見肱骨大結(jié)節(jié)處鈣化陰影。

1.1.3納入標(biāo)準(zhǔn)1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)患肩VAS≥40分；3)患肩活動(dòng)受限；4)年齡16～90歲。

1.1.4排除標(biāo)準(zhǔn)1)由骨折、骨結(jié)核、骨腫瘤、肩峰下滑囊炎、肱二頭肌腱長(zhǎng)頭炎等引起的肩痛；2)治療前2周，肩關(guān)節(jié)曾注射激素；3)患有嚴(yán)重的心腦血管、肝腎和造血系統(tǒng)疾病以及精神病；4)患有不適于注射激素，或針刀的疾??；5)正在參加其他臨床試驗(yàn)；6)妊娠及哺乳期婦女；7)本項(xiàng)研究的工作人員。

1.1.5試驗(yàn)中斷及終止原則1)受試者違反了診斷、納入標(biāo)準(zhǔn)；2)受試者服用未經(jīng)負(fù)責(zé)人允許，且嚴(yán)重影響臨床療效的藥物；3)受試者出現(xiàn)嚴(yán)重的不良事件要求中斷研究，或研究人員認(rèn)為因不良事件有必要中斷研究；4)未接受足量針刀或神經(jīng)阻滯治療；5)受試者要求退出；6)無法對(duì)受試者隨訪等。

1.2方法

1.2.1取穴肱骨大結(jié)節(jié)激痛點(diǎn)、岡上窩激痛點(diǎn)。用亞甲藍(lán)做好標(biāo)記，碘酊消毒3遍，75%酒精脫碘。帶無菌手套，鋪無菌洞巾。

1.2.2配置鎮(zhèn)痛液2%鹽酸利多卡因注射液1 mL、1∶10醋酸曲安奈德1 mL、維生素B12注射液0.5 mg、0.9%NaCl 2 mL。

1.2.3神經(jīng)阻滯操作患者坐位，患肢自然下垂。以5 mL注射器連接7號(hào)針頭，每個(gè)痛點(diǎn)注射鎮(zhèn)痛液1 mL，壓迫止血，外敷創(chuàng)可貼。1次/周。共治療3次。3周后隨訪。神經(jīng)阻滯組僅在激痛點(diǎn)注射消炎鎮(zhèn)痛液。

1.2.4針刀操作神經(jīng)阻滯聯(lián)合針刀組，在激痛點(diǎn)注射消炎鎮(zhèn)痛液后，取漢章牌4號(hào)針刀(∮0.8 mm×50 mm，北京卓越華友醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))，在上述痛點(diǎn)分別行針刀治療?；颊咦?，患側(cè)上肢自然下垂。肱骨大結(jié)節(jié)激痛點(diǎn)針刀操作：刀口線與岡上肌縱軸平行，垂直刺入，深達(dá)骨面，傾斜針體與上肢呈135°，縱疏橫剝3刀，針下有松動(dòng)感時(shí)出針。岡上窩激痛點(diǎn)針刀操作：刀口線與岡上肌縱軸平行，垂直刺入，深達(dá)骨面，縱疏橫剝3刀，針下有松動(dòng)感時(shí)出針。務(wù)必在肩胛骨上操作，不得誤刺入肺。出針后，壓迫止血，覆蓋無菌紗布。48 h后，方可去除紗布，以防感染。1次/周。共治療3次。3周后隨訪。

1.2.5藥物治療2組患者術(shù)后VAS評(píng)分≥8分，疼痛不可忍受時(shí)，可口服樂松止痛。

2　療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

2.1觀察指標(biāo)

2.1.1疼痛視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)取長(zhǎng)度為100 mm的標(biāo)尺，每1 mm代表為1分，0分為無痛，100分為劇痛。讓患者取最能代表其疼痛的位置，醫(yī)生讀出分?jǐn)?shù)。

2.1.2肩關(guān)節(jié)功能CMS評(píng)分(Constant Murley Score，C-M)C-M評(píng)分是目前在全世界使用較為廣泛的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)。該評(píng)分滿分100分，分別由疼痛(15分)、肌力(25分)、功能活動(dòng)(20分)及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度(40分)四個(gè)子量表組成。分?jǐn)?shù)越高表明肩關(guān)節(jié)功能越好。

2.2療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]綜合療效標(biāo)準(zhǔn)，并依據(jù)C-M中的ADL和ROM兩項(xiàng)(共60分為應(yīng)得總分)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。改善率=(治療后C-M評(píng)分-治療前C-M評(píng)分)/(60-治療前C-M評(píng)分)×100%。改善率達(dá)100%為治愈，改善率≥60%為顯效，25%～60%為有效，<25%為無效。

2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)分析在SAS 8.0環(huán)境下操作。計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”描述。各組治療前后的變化采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)。

2.4治療結(jié)果

2.4.1綜合療效比較神經(jīng)阻滯組、神經(jīng)阻滯聯(lián)合針刀組的愈顯率分別為43.75%、74.19%。經(jīng)Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，Hc≈χ2=6.16，雙側(cè)P=0.0131<0.05，說明2組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。神經(jīng)阻滯結(jié)合針刀組平均秩最高(Mean Sore=37.50)，神經(jīng)阻滯聯(lián)合針刀組的療效最好。見表2。

表2　綜合療效比較

2.4.2VAS治療前后比較神經(jīng)阻滯組、神經(jīng)阻滯聯(lián)合針刀組VAS評(píng)分，治療前后自身比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，P<0.001，說明2種方案均有效。2組組間比較，經(jīng)Dunnett's檢驗(yàn)，神經(jīng)阻滯組與神經(jīng)阻滯聯(lián)合針刀組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明神經(jīng)阻滯聯(lián)合針刀組降低VAS分更好。見表3。

表3　VAS治療前后比較

注：組內(nèi)比較，*P<0.01；組間比較，△P<0.05。

2.4.3C-M評(píng)分治療前后比較神經(jīng)阻滯組、神經(jīng)阻滯聯(lián)合針刀組各組C-M評(píng)分，治療前后自身比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，P<0.001，說明2種方案均有效。2組組間比較，經(jīng)Dunnett's檢驗(yàn)，神經(jīng)阻滯組與神經(jīng)阻滯聯(lián)合針刀組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明神經(jīng)阻滯聯(lián)合針刀組提高C-M分值更好。見表4。

表4　C-M評(píng)分治療前后比較

注：組內(nèi)比較，*P<0.01；組間比較，△P<0.05。

2.4.4隨訪3周后隨訪，經(jīng)Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，Hc≈χ2=11.06，雙側(cè)P=0.000 9<0.05，說明2種方案療效之間的差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。神經(jīng)阻滯聯(lián)合針刀組平均秩最高(mean sore=39.40)，神經(jīng)阻滯聯(lián)合針刀組療效最好。見表5。

表5　隨訪

2.5不良事件未出現(xiàn)與神經(jīng)阻滯、針刀相關(guān)的不良事件，且均未出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)痛加重導(dǎo)致治療方案改變的事件。

3　討論

痛點(diǎn)阻滯療法不同于封閉療法。封閉療法是將麻醉藥(常用普魯卡因)注入病變近端局部，阻斷從病變部位傳入中樞不良刺激，把不良刺激封閉在局部，并改善局部血液循環(huán)的一種治療方法。封閉療法常使用較高濃度麻醉藥。痛點(diǎn)阻滯僅用低濃度麻醉藥，并配合對(duì)病變組織有直接治療作用的藥物，如激素、維生素B12等。痛點(diǎn)阻滯療法，屬于周圍神經(jīng)阻滯。它通過阻滯神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)、解痙、消炎、改善微循環(huán)，使疼痛癥狀得到緩解[4]。麻醉藥可阻滯外周痛覺神經(jīng)的傳導(dǎo)，抑制交感神經(jīng)活動(dòng)，并可通過阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)以緩解肌痙攣；激素能緩解神經(jīng)的無菌性炎癥；神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥對(duì)神經(jīng)結(jié)構(gòu)再生和功能恢復(fù)具有促進(jìn)作用。維生素B12在機(jī)體內(nèi)通過甲基鈷胺，間接參與胸腺嘧啶脫氧核苷酸合成，缺乏時(shí)可致葉酸缺乏，阻礙DNA的合成，導(dǎo)致巨幼紅細(xì)胞貧血[10]；它還維持有鞘神經(jīng)纖維的正常結(jié)構(gòu)，通過甲基丙二酸轉(zhuǎn)變?yōu)殓晁?，參與三羧循環(huán)，缺乏時(shí)影響神經(jīng)髓鞘脂類的合成。維生素B12的外周鎮(zhèn)痛作用，是通過維持有鞘神經(jīng)纖維正常結(jié)構(gòu)的功能來實(shí)現(xiàn)的[11]。曲安奈德是人工合成的長(zhǎng)效腎上腺糖皮質(zhì)激素?？寡鬃饔脧?qiáng)而持久，多局部用藥，起效需數(shù)小時(shí)，達(dá)最大效應(yīng)時(shí)間需1～2 d，作用可維持2～3周[12]。本品能減輕急性炎癥癥狀和抑制炎癥后組織損傷的修復(fù)，預(yù)防疤痕形成，對(duì)骨關(guān)節(jié)病、肌肉損傷有消炎、止痛的作用。此外，還具有免疫抑制、抗毒素、抗休克、升高血糖等作用[13]。

需要注意的是，長(zhǎng)期注射大劑量激素可導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨缺血，肌腱斷裂。因此，需嚴(yán)格控制藥量，避免頻繁用藥，并盡量較少關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。激素引起肌腱斷裂與下列因素有關(guān)：1)局部應(yīng)用激素后，肌腱周圍小血管炎癥損害。血管滲透性增加，血管內(nèi)凝血。肌腱周圍血運(yùn)障礙，肌腱發(fā)生退行性病變，脆性增加，彈性減弱[14]。2)激素引起肌無力，肌萎

縮[15]。

針刀療法(Acupotomy)可以松解局部病灶軟組織的粘連、瘢痕、攣縮、堵塞等病理狀態(tài)，改善局部血液循環(huán)，迅速緩解疼痛[16]。本研究將神經(jīng)阻滯與針刀有機(jī)結(jié)合，充分發(fā)揮藥物消炎鎮(zhèn)痛和針刀解除軟組織粘連、改善局部供血的作用。通過神經(jīng)阻滯，迅速鎮(zhèn)痛，減輕患者對(duì)針刀的恐懼，防止軟組織痛性痙攣，阻斷“疼痛-缺血-疼痛”的惡性循環(huán)。神經(jīng)阻滯迅速止痛，針刀改善肩關(guān)節(jié)功能，兩者配合利于患者盡早開展功能鍛煉，提高康復(fù)的信心。須注意的是，因?yàn)殡?骨交界部力學(xué)特性的恢復(fù)至少需12周[17]，所以患病12周以內(nèi)，應(yīng)避免肩關(guān)節(jié)突然、猛力及過度的外展運(yùn)動(dòng)，以防復(fù)發(fā)[18]。

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(2015-03-29收稿責(zé)任編輯：徐穎)

Clinical Research on Nerve Block Combined with Acupotomy Therapy in the Treatment of Supraspinatus Tendinitis

Zhang Chang1,Zhang Yi2,Wang Ruihong1,Xu Yao1,Liao Yixin1

(1 Department of Traditional Chinese Medicine，Aerospace Center Hospital，Beijing 100049，China; 2 Beijing Traditional ChineseMedicineHospitalaffiliatedtoCapitalUniversityofMedicalScience，Beijing100010，China; 3E．N．T．department，BeijingChao-YangHospitalaffiliatedtoCapitalUniversityofMedicalScience，Beijing100020，China)

Objective:To observe the curative effect of nerve block combined with acupotomy in treating supraspinatus tendinitis. Methods: A total of 63 cases were randomly divided into two groups, namely, nerve block group(n=32)and nerve block combined with acuptomy group(n=31). Acupoints: tender point around greater tuberosity and tender point around supraspinous fossa. At these two points, nerve block group receive anti-inflammatory analgestic injection and nerve block combined with acupotomy group accept acupotomy after the same injection. The treatment lasted for 3 weeks, and the follow up visits were acquired 3 weeks later. Results: Both of the therapies can relive shoulder pain and upgrade C-M scores(P<0.05). After treatment, scores of nerve block combined with acupotomy group(VAS=23.39±22.30，C-M=81.06±15.83)were significantly better than that of nerve block group(P<0.01). Conclusion: The curative effect of nerve block combined with acupotomy group is remarkable.

Nerve block; Acupotomy; Supraspinatus tendinitis; Curative effect assessment

航天中心醫(yī)院科研項(xiàng)目(編號(hào)：201201)

張昶(1983—)，男，博士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療軟組織損傷疼痛和神經(jīng)系統(tǒng)疾病，E-mail:dezhong130@126.com

廖奕歆(1962—)，男，碩士研究生，主任醫(yī)師，科主任，研究方向：皮膚病及周圍血管病的中醫(yī)治療，E-mail：lyxin66@sina.com

R245.31

A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.01.035