完善醫(yī)院病歷檔案管理相關(guān)策略思考

龐磊

摘要：病歷檔案是醫(yī)院檔案的重要構(gòu)成部分，是患者病情的真實(shí)寫照。借助病歷檔案能夠獲得患者詳細(xì)資料，充分掌握患者病情，

醫(yī)院病歷檔案又被稱為病案，主要是指按照規(guī)范記錄患者疾病表現(xiàn)以及診療情況的檔案，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)中專門的病案管理部門負(fù)責(zé)保管。從客觀角度來看，病歷檔案是患者治療過程中的重要病情信息載體，也是醫(yī)療工作者進(jìn)行醫(yī)療研究以及總結(jié)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的重要資料。如今隨著新醫(yī)改步伐的不斷加快，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)提出了更高的要求，病歷檔案的價(jià)值也愈加凸顯出來。很多醫(yī)院對(duì)病歷檔案管理愈來愈重視，也取得了一定成績(jī)，但在具體工作實(shí)施過程中還是暴露了一定問題，有待進(jìn)一步完善。

一、病歷檔案特點(diǎn)分析

病歷檔案主要涉及四個(gè)方面，包括門診病歷檔案、住院病歷檔案、死亡檔案以及醫(yī)療事故檔案。相對(duì)于其他類型檔案而言，病歷檔案具有以下特點(diǎn)：（1）成套性?；颊邚拈T診檢查到住院治療，再到康復(fù)出院，這個(gè)過程中所有的病情以及治療情況均會(huì)記錄在病例上，并附有藥方、化驗(yàn)單、檢查單等。也就是說，病歷檔案具有成套性特點(diǎn)，它嚴(yán)格按照醫(yī)療程序組成，每一張化驗(yàn)單、藥方以及患者病情變化記錄等均涵蓋于病歷檔案當(dāng)中，缺一不可[1]。在病歷檔案資料收集、整理、保管以及開發(fā)利用期間均會(huì)受到上述特點(diǎn)所約束，但也體現(xiàn)了病歷檔案管理的規(guī)范性。（2）專業(yè)性。專業(yè)性是病歷檔案的典型特征。醫(yī)院患者治療是由多科專業(yè)醫(yī)務(wù)人員根據(jù)不同專業(yè)分別開展治療工作，又相互配合完成的。所以病歷檔案的形成是多專業(yè)、多科室共同創(chuàng)作的結(jié)果。各科室以及各專業(yè)之間需互相配合、協(xié)調(diào)，將醫(yī)療資源充分整合起來，相互提供醫(yī)療條件，將臨床治療任務(wù)順利完成。在這個(gè)過程中，專業(yè)科室所形成的材料具有極強(qiáng)的專業(yè)性，包括專業(yè)內(nèi)容、專業(yè)術(shù)語、專業(yè)符號(hào)等，這也賦予了病歷檔案專業(yè)性特征?；诖耍诓v檔案分類、編號(hào)、歸檔過程中均需要考慮到專業(yè)性要素，并且要充分把握不同專業(yè)、科室之間的聯(lián)系，這樣才能將病歷檔案的價(jià)值充分出來。（3）階段性?；颊咴诮邮苤委煹倪^程中，會(huì)經(jīng)歷數(shù)個(gè)階段，如初診、化驗(yàn)檢查、病情確診、藥物或手術(shù)治療。各階段任務(wù)存在著一定差異性，側(cè)重點(diǎn)有所不同，并且存在一定順序。若前一階段檢查工作未能有效完成，就無法進(jìn)行下一步治療。換句話說，不同階段形成的檔案材料有著較為嚴(yán)格的時(shí)間區(qū)分，并且彼此之間存在著密切的聯(lián)系。也就是說，病歷檔案材料的形成具有階段性特征。所以在病歷檔案管理方面需要根據(jù)不同階段特點(diǎn)進(jìn)行整理、分類、編目。

二、目前醫(yī)院病歷檔案管理存在的問題

目前來看，醫(yī)院病歷檔案管理在部分環(huán)節(jié)上還存在著一定問題，具體體現(xiàn)為以下幾個(gè)方面：（1）病歷檔案歸檔工作存在缺失。少數(shù)醫(yī)生在日常工作當(dāng)中往往會(huì)將重心放在臨床治療方面，病案書寫、整理不夠及時(shí)，未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)落實(shí)病例記錄書寫。同時(shí)病案書寫不夠規(guī)范，存在項(xiàng)目錯(cuò)填、漏填的情況，如缺少手術(shù)記錄、病程記錄等。這也導(dǎo)致病案重新修改或補(bǔ)充，一定程度上使得病案歸檔有所延遲。還有一些基層醫(yī)院，由于技術(shù)、經(jīng)費(fèi)等因素影響，一些檢驗(yàn)項(xiàng)目會(huì)送到三甲醫(yī)院。部分患者出院檢驗(yàn)報(bào)告單無法及時(shí)返回，造成病案歸檔延遲。另外，一些科室人員配置不合理，導(dǎo)致部分醫(yī)師病例書寫工作量較大，不能及時(shí)收集好相關(guān)檔案材料[2]（2）信息化建設(shè)有待加強(qiáng)。一些醫(yī)院在病歷檔案管理過程中依然采取傳統(tǒng)檔案管理模式，以手工填寫、人工整理歸檔為主，導(dǎo)致病歷檔案管理效率低下。還有部分醫(yī)院雖然實(shí)現(xiàn)了信息化管理，但僅僅是用計(jì)算機(jī)對(duì)歸檔病例文件進(jìn)行編輯，并未構(gòu)建統(tǒng)一的信息平臺(tái)，再加上不同科室之間數(shù)據(jù)端口不統(tǒng)一，容易出現(xiàn)信息孤島的情況，無法真正意義上實(shí)現(xiàn)病歷檔案資源共享。另外，某些醫(yī)院內(nèi)部軟、硬件設(shè)施建設(shè)較為陳舊，存儲(chǔ)技術(shù)不夠先進(jìn)，無法滿足病歷檔案信息化管理實(shí)際需求[3]。（3）相關(guān)人才隊(duì)伍建設(shè)有待完善。病歷檔案工作是一項(xiàng)專業(yè)性較強(qiáng)的工作，其涉及范圍較廣，包括病理學(xué)、醫(yī)學(xué)、檔案管理學(xué)等。然而在部分醫(yī)院當(dāng)中，病歷檔案管理專業(yè)性人才“捉襟見肘”，較為缺乏，往往由兼職人員完成。再加上院內(nèi)缺乏有效的培訓(xùn)機(jī)制，導(dǎo)致病歷檔案管理人員缺乏崗位勝任力，無法按照要求完成相關(guān)工作。

三、完善醫(yī)院病歷檔案管理的有效策略

（一）完善病歷檔案歸檔工作

歸檔工作是病歷檔案管理過程中重要的環(huán)節(jié)之一，要給予充分重視。首先，要針對(duì)病歷檔案歸檔制定相應(yīng)的管理制度，包括《病案室工作制度》、《病案回收管理制度》、《病案回歸制度》等，形成一個(gè)完善的制度體系，對(duì)病案歸檔行為進(jìn)行約束，規(guī)范相關(guān)操作。同時(shí)將病例歸檔置入考核內(nèi)容當(dāng)中，將病例歸檔考評(píng)結(jié)果作為評(píng)優(yōu)、績(jī)效考核、職稱晉升等依據(jù)。通過實(shí)施三級(jí)考核制度（科主任對(duì)科室人員實(shí)施考核，行政科室對(duì)臨床科室進(jìn)行考核，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)行政科室進(jìn)行考核），確保相關(guān)工作落實(shí)到位。還要充分貫徹責(zé)任機(jī)制，合理分配各科室病案歸檔責(zé)任，并由科室內(nèi)部分配至各崗位人員，明確病案形成各環(huán)節(jié)工作相關(guān)人員職責(zé)，實(shí)現(xiàn)“責(zé)任到人”[4]。一旦出現(xiàn)問題，要追究責(zé)任，將制度的權(quán)威性發(fā)揮出來;對(duì)于工作表現(xiàn)優(yōu)異的人員要給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，以發(fā)揮激勵(lì)作用，調(diào)動(dòng)相關(guān)人員工作積極性。其次，要合理配置病歷檔案管理人員，適當(dāng)調(diào)配人員，招錄人才，以滿足臨床一線工作需求，緩解部分醫(yī)師超負(fù)荷工作狀態(tài)。再者，醫(yī)院病案管理委員需要定期在病區(qū)巡回，監(jiān)督患者病歷完成情況，并進(jìn)行匯總，督促病案按規(guī)定時(shí)效完整收集，為病歷檔案歸檔奠定良好基礎(chǔ)。另外，要明確病案歸檔流程，按照標(biāo)準(zhǔn)流程及時(shí)完成會(huì)議記錄、查房記錄以及病歷簽名等工作，要求主任醫(yī)師以及上級(jí)醫(yī)師及時(shí)簽名，以此來提升歸檔率。

（二）完善病歷檔案信息化建設(shè)

完善病歷檔案信息化建設(shè)是提升病歷檔案管理質(zhì)量及效率的關(guān)鍵點(diǎn)。從現(xiàn)狀來看，傳統(tǒng)病案管理模式顯然無法滿足形勢(shì)需求。因此，醫(yī)院內(nèi)部要加快病歷檔案信息化建設(shè)步伐，將先進(jìn)的信息化技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)以及計(jì)算技術(shù)等充分融入到病歷檔案管理當(dāng)中。首先，醫(yī)院內(nèi)部要及時(shí)更新相關(guān)軟硬件設(shè)施，加大信息化建設(shè)投入，并制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，為實(shí)現(xiàn)病歷檔案信息化奠定良好基礎(chǔ)[5]。其次，要打通醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)，避免出現(xiàn)信息孤島。在相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范引導(dǎo)下，醫(yī)院需要完善內(nèi)部局域網(wǎng)建設(shè)，統(tǒng)一各科室、部門數(shù)據(jù)端口，確保病歷檔案信息能夠無縫互傳，實(shí)現(xiàn)病歷檔案資料信息共享。局域網(wǎng)需設(shè)置數(shù)據(jù)庫(kù)終端，將病案、文書檔案、人事檔案等均納入其中，逐漸形成一個(gè)醫(yī)院內(nèi)部信息中心。通過設(shè)置專業(yè)化的軟件，其功能包括檔案查閱、檔案管理、文書處理等，進(jìn)一步提升病案處理效率。另外，在病歷檔案存儲(chǔ)方面可充分利用云存儲(chǔ)技術(shù)，將其上傳至云端，確保病歷檔案信息數(shù)據(jù)的安全性。

（三）完善病歷檔案相關(guān)人才隊(duì)伍建設(shè)

病歷檔案管理工作需要一支可靠的人才隊(duì)伍作為支持，才能將其落到實(shí)處。一方面，醫(yī)院內(nèi)部要加強(qiáng)檔案工作人員專業(yè)技能培訓(xùn)，制定出合理的培訓(xùn)計(jì)劃，為其提供學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，不斷提升其業(yè)務(wù)能力，增強(qiáng)其崗位勝任力。對(duì)于一些能力突出、踏實(shí)肯干的人員可為其提供外出學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，并給予其晉升空間，以調(diào)動(dòng)其積極性。另一方面，醫(yī)院需要適當(dāng)引進(jìn)復(fù)合型人才對(duì)檔案管理隊(duì)伍進(jìn)行補(bǔ)充。這些復(fù)合型人才既要具備專業(yè)檔案管理技能，也要具備一定的信息化技術(shù)，確保病歷檔案信息化建設(shè)順利開展。除此之外，醫(yī)院還可在檔案管理機(jī)構(gòu)協(xié)助下聘請(qǐng)專家開展定期講座，讓院內(nèi)檔案管理人員能夠及時(shí)掌握行業(yè)動(dòng)態(tài)，不斷更新知識(shí)，擴(kuò)充視野，以適應(yīng)新形勢(shì)要求。

四、結(jié)語

病歷檔案管理是醫(yī)院內(nèi)部的基礎(chǔ)性工作之一。通過完善歸檔夠工作，加強(qiáng)信息化建設(shè)，并不斷優(yōu)化相關(guān)人才隊(duì)伍建設(shè)，進(jìn)一步提升病歷檔案管理效能，為醫(yī)院科研工作、業(yè)務(wù)活動(dòng)等提供有效支持。

參考文獻(xiàn)：

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[5]蘇銀芝.淺談提高醫(yī)院病例檔案的管理水平[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2015，（04）：772，774.

（作者單位：翁牛特旗蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院）

為臨床診療及教學(xué)相關(guān)活動(dòng)提供可靠支持。與此同時(shí)，部分特殊病例能夠?yàn)獒t(yī)院科研工作提供實(shí)例參考，有利于提升醫(yī)院整體醫(yī)療水平，從而為患者群體提供更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)?；诖?，本文對(duì)醫(yī)院病歷檔案管理進(jìn)行了綜合性分析，并提出了相關(guān)完善策略，以供參考。

關(guān)鍵詞：病歷檔案? ?管理? ? 機(jī)制? ?信息化