經(jīng)顱多普勒超聲對(duì)后循環(huán)缺血性眩暈患者的診斷價(jià)值

桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 袁端華 黃紫薇 曾愛源 蔣麗麗 蘇慶華

眩暈是空間定位覺障礙，產(chǎn)生的一種運(yùn)動(dòng)幻覺和錯(cuò)覺的主觀癥狀，患者主觀空間定向覺錯(cuò)誤，能明確敘述自身轉(zhuǎn)動(dòng)和環(huán)境轉(zhuǎn)動(dòng)。近年來，眩暈發(fā)病率越來越高，成為患者門診就診的最常見臨床綜合征之一。眩暈分為中樞性眩暈和周圍性眩暈，眩暈以外周性眩暈為主，中樞性眩暈約占10.1%～11%，中樞性眩暈在臨床上以后循環(huán)供血引起的眩暈最常見，且眩暈通常以首發(fā)癥狀出現(xiàn)［1］。中樞性眩暈經(jīng)常伴有功能障礙，嚴(yán)重的會(huì)危及生命［2］，在診斷中樞性眩暈時(shí)需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)。從而需要一種有效、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確的診斷方法，以協(xié)助臨床診斷。本研究收集143例后循環(huán)缺血性眩暈患者進(jìn)行分析，同時(shí)以80例健康志愿者為對(duì)照，旨在通過經(jīng)顱多普勒超聲檢查，探討TCD在中樞性眩暈中的病因診斷價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料

選擇2016年1月至2018年1月桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診及住院的后循環(huán)缺血性眩暈患者143例，其中男80例，女63 例，年齡29～86 歲，平均年齡為 60.7±8.6歲。選取的患者均符合后循環(huán)缺血性眩暈的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 發(fā)病1周以內(nèi)，生命體征平穩(wěn)。 (2)診斷符合 2006 年《中國(guó)后循環(huán)缺血的專家共識(shí)》提出的后循環(huán)缺血概念，即椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的腦梗死和 TⅠA［3］。(3) 患者經(jīng)頭顱 CT 檢查排除腦出血，表現(xiàn)為后循環(huán)供血區(qū)的癥狀和體征。排除眼科、耳鼻喉科還有其他系統(tǒng)疾病。同時(shí)選取健康志愿者80例作為對(duì)照組。

二、檢測(cè)方法

1.使用經(jīng)顱多普勒（transcranial doppler，TCD）超聲診斷儀（德國(guó)DWL公司生產(chǎn)），用2 MHz探頭檢測(cè)患者顱內(nèi)主要大動(dòng)脈，有雙側(cè)大腦后動(dòng)脈（PCA）、椎動(dòng)脈（ⅤA）及基底動(dòng)脈（BA），檢測(cè)其收縮峰流速（Ⅴs）、舒張末流速（Ⅴd），同時(shí)計(jì)算平均流速（Ⅴm）及血管搏動(dòng)指數(shù)（PⅠ）。PⅠ= Ⅴs-Ⅴd/ Ⅴm。

2.CT血管成像（CTA） 靜脈注射含碘造影劑后，CT掃描獲取圖象，經(jīng)計(jì)算機(jī)對(duì)圖像進(jìn)行處理后，可以三維顯示顱內(nèi)血管系統(tǒng)。

3.根據(jù)2015年《中國(guó)腦卒中血管超聲檢查指導(dǎo)規(guī)范》中TCD診斷顱內(nèi)段后循環(huán)血管狹窄標(biāo)準(zhǔn)，將血管狹窄分為輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄和閉塞，見表1。

表1 TCD診斷顱內(nèi)段后循環(huán)血管狹窄標(biāo)準(zhǔn)

CTA對(duì)于顱內(nèi)血管狹窄程度的測(cè)定：使用NASCET分級(jí)：狹窄率=（狹窄遠(yuǎn)端正常管徑-狹窄段殘余管徑）/ 狹窄遠(yuǎn)端正常管徑×100%根據(jù)不同狹窄程度分為輕度狹窄（＜50%）、中度狹窄（50%～69%）、重度狹窄（70%～99%）和完全閉塞（100%）。

所有患者及健康志愿者均行TCD檢查，同時(shí)所有患者行CTA檢查。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩相關(guān)樣本率的比較采用McNemar 檢驗(yàn)，兩樣本率的比較采用 檢驗(yàn)。以P＜0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者血管搏動(dòng)指數(shù)比較

TCD檢測(cè)后循環(huán)動(dòng)脈血流速度，計(jì)算出搏動(dòng)指數(shù)（PI）數(shù)值。結(jié)果顯示患者后循環(huán)動(dòng)脈PI值均高于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

二、后循環(huán)血管病變不同年齡段患者構(gòu)成比

143例患者中共檢出血管病變患者122例，其中椎基底動(dòng)脈狹窄88例，鎖骨下動(dòng)脈盜血34例，＞59歲年齡段組構(gòu)成比最高，見表2。

三、CTA與TCD檢測(cè)眩暈患者不同程度血管狹窄情況比較

在 143例患者中，共檢測(cè)822條血管CTA的檢查結(jié)果：未見異常的有358 條、輕度狹窄的有86條、中度狹窄的有275條、重度狹窄的有34 條、閉塞的有14 條；TCD檢查結(jié)果：未見異常的有442 條、輕度狹窄的有59條、中度狹窄的有138條、重度狹窄的有141 條、閉塞的有42條。通過對(duì)比 CTA 的檢查結(jié)果，TCD 對(duì)顱內(nèi)段后循環(huán)血管狹窄程度的診斷進(jìn)行比較分析：輕度狹窄的符合率為68.6%、中度狹窄的符合率為78.9%、重度狹窄的符合率為92.1%、閉塞的符合率為84.0%。兩組用 R×C表資料的卡方檢驗(yàn)，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表1 兩組患者血管搏動(dòng)指數(shù)（PI）比較（±s）

表1 兩組患者血管搏動(dòng)指數(shù)（PI）比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) PCA VA BA左側(cè) 右側(cè) 左側(cè) 右側(cè)對(duì)照組 80 0.82 ± 0.13 0.79 ± 0.12 0.80 ± 0.15 0.79 ± 0.15 0.78 ± 0.16 PCI眩暈組 143 0.98 ± 0.19a 0.96 ± 0.24a 0.97 ± 0.23a 1.00 ± 0.19a 1.02 ± 0.19a

表2 后循環(huán)血管狹窄不同年齡段患者的構(gòu)成比（例）

表3 143例眩暈患者 CTA與TCD檢測(cè)不同程度血管狹窄情況比較（條數(shù)）

討 論

椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)與頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)以Willis環(huán)相通，對(duì)顱內(nèi)進(jìn)行供血，發(fā)生病變的血供區(qū)域發(fā)病形式是不同的。PCⅠ是一種缺血性腦血管病，在臨床上比較多見，在缺血性腦卒中其發(fā)生率約20%～25℅［4］。后循環(huán)供血于內(nèi)耳、小腦、腦干，包括內(nèi)聽動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈及椎基底動(dòng)脈等，當(dāng)這些血管發(fā)生病變甚至閉塞時(shí)會(huì)發(fā)生眩暈癥狀，而且往往是首發(fā)及主要癥狀。后循環(huán)缺血的發(fā)病機(jī)制為大動(dòng)脈狹窄或閉塞所致動(dòng)脈源性栓塞、血栓形成等。

TCD是運(yùn)用多普勒效應(yīng)來檢測(cè)顱內(nèi)血管的一項(xiàng)檢測(cè)技術(shù)，主要研究顱內(nèi)動(dòng)脈主干血流動(dòng)力學(xué)變化，具有無創(chuàng)性、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，挪威學(xué)者1982年最先開始運(yùn)用，在1988年被引入中國(guó)，現(xiàn)在已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。TCD檢測(cè)技術(shù)最重要的參數(shù)是血流速度（紅細(xì)胞在血管中流動(dòng)的速度），近端壓力、遠(yuǎn)端阻力或者管徑大小的改變均會(huì)引起血流速度的改變。血流速度又包括了舒張期血流速度、收縮期峰值血流速度和平均血流速度。

TCD檢查可以作為診斷椎動(dòng)脈狹窄的間接指標(biāo)，本研究顯示，PCⅠ眩暈組椎-基底動(dòng)脈血流速度明顯高于對(duì)照組，多數(shù)椎-基底動(dòng)脈狹窄或閉塞患者表現(xiàn)為PCⅠ癥狀。Freund等［5］研究證實(shí)椎動(dòng)脈變異導(dǎo)致了后循環(huán)腦梗死；Park 等［6］研究表明椎動(dòng)脈發(fā)育異常會(huì)大大增高同側(cè)后循環(huán)缺血的發(fā)生率，同時(shí)發(fā)現(xiàn)發(fā)育異常的椎動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化易感性更高。周瑛華等［7］研究顯示，當(dāng)椎動(dòng)脈顱外段嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，其病變側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段血流頻譜發(fā)生改變，表現(xiàn)為搏動(dòng)指數(shù)降低、血流速度降低。同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞可以導(dǎo)致后交通動(dòng)脈開放，表現(xiàn)為血流速度增快。由于椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)解剖關(guān)系比較復(fù)雜，TCD準(zhǔn)確診斷后循環(huán)動(dòng)脈病變部位需要綜合分析其頻譜形態(tài)、搏動(dòng)指數(shù)等。

表1顯示，PCⅠ眩暈組 PⅠ值均遠(yuǎn)高于健康對(duì)照組（P＜0.05）。我們用TCD檢測(cè)血管近端與遠(yuǎn)端PⅠ比值變化作為判斷血管狹窄程度的標(biāo)準(zhǔn)，檢測(cè)該血管近端與遠(yuǎn)端血流速度及測(cè)定PⅠ值。TCD診斷的敏感性通過血流速度的變化及PⅠ值的改變得到提高，同時(shí)對(duì)臨床診斷有幫助。顱內(nèi)動(dòng)脈PⅠ值能反映血管的阻力情況，可作為判斷血管狀態(tài)及其預(yù)后的研究指標(biāo)。

表2顯示導(dǎo)致PCⅠ的另一主要原因是鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征［8］。本研究TCD檢查結(jié)果提示，34例患者存在鎖骨下動(dòng)脈盜血。另外頸動(dòng)脈系統(tǒng)嚴(yán)重狹窄或閉塞，特別是雙側(cè)狹窄時(shí)，后循環(huán)代償向全腦供血，大部分血液通過各種開放的吻合支向前循環(huán)供血，此時(shí)腦干會(huì)出現(xiàn)“頸內(nèi)動(dòng)脈盜血綜合征”的臨床表現(xiàn)［9］，同樣可以造成后循環(huán)缺血的表現(xiàn)。表2亦顯示血管狹窄不同年齡段的構(gòu)成比，40～59歲顯著高于40歲以下，＞59歲組顯著高于＜40 歲組，說明＞59歲是顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的高發(fā)年齡段，要高度重視40歲以上的頭暈患者，謹(jǐn)防顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的可能性。

目前對(duì)后循環(huán)缺血的輔助診斷有很多，主要包括數(shù)字減影血管造影術(shù)（digital subtraction angiography，DSA）、CT、MRⅠ、CTA、MRA、TCD 等，DSA是目前診斷血管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，DSA檢查的主要優(yōu)點(diǎn)在于直觀顯示顱內(nèi)動(dòng)脈的狹窄部位、程度、清晰顯示顱內(nèi)動(dòng)脈各級(jí)分支和詳細(xì)評(píng)估側(cè)枝循環(huán)的建立情況。然而，DSA 屬于侵入性檢查方法，患者的依從性較差。TCD 是通過超聲波頻譜技術(shù)測(cè)量顱內(nèi)血管的血流速度，了解顱內(nèi)血管血流動(dòng)力學(xué)的變化，從而間接反映顱內(nèi)血管情況。Anzidei等［10］研究認(rèn)為CTA能較為準(zhǔn)確地診斷動(dòng)脈粥樣硬化性病變，其血管狹窄的敏感性、特異性較高，但CTA 分析顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)功能有限，對(duì)重度狹窄與閉塞的鑒別不利［11］；Bash等［12］研究椎-底動(dòng)脈血管形態(tài)方面也表明CTA 檢查結(jié)果優(yōu)于 MRA 甚至與DSA相近。本研究表明PCⅠ患者應(yīng)用TCD聯(lián)合CTA影像學(xué)檢查手段，血管狹窄閉塞的陽(yáng)性檢出率可以獲得較大提高。

本研究PCⅠ眩暈組143例患者行CTA 及TCD檢查，通過 TCD 與 CTA 檢測(cè)結(jié)果比較：由表3可知，通過對(duì)比 CTA 的檢查結(jié)果，TCD 對(duì)顱內(nèi)段后循環(huán)血管狹窄程度的診斷進(jìn)行比較分析：輕度狹窄的符合率為68.6%、中度狹窄的符合率為78.9%、重度狹窄的符合率為92.1%、閉塞的符合率為84.0%。本研究表明TCD 與CTA兩種檢測(cè)技術(shù)具有較高的一致性。

TCD對(duì)于顱內(nèi)段后循環(huán)動(dòng)脈的診斷與CTA比較并無明顯差異。TCD較CTA顯著的優(yōu)點(diǎn)是通過動(dòng)脈血流速度、PⅠ值等來分析動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)特征；TCD能夠顯示頸部血管重度狹窄或閉塞時(shí)后循環(huán)血管的側(cè)支開放情況；此外TCD可以通過椎動(dòng)脈血流頻譜的變化來判斷鎖骨下動(dòng)脈發(fā)生狹窄或閉塞情況，而且可通過椎動(dòng)脈血流頻譜改變的差異來判斷鎖骨下動(dòng)脈的盜血程度［13］。

總之，TCD作為檢測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈病變的主要手段，有利于了解眩暈的病因，為臨床治療提供依據(jù)，應(yīng)成為眩暈診斷中首選的常規(guī)檢查方法。