軟性輸尿管鏡(FURS)與經(jīng)皮腎鏡(PCNL)術(shù)式治療腎結(jié)石的效果觀察

蘇寒錦，姚獅章，王鵬程，陳燕玲，李葵芬

腎結(jié)石是一種泌尿外科常見疾病，近年來由于代謝因素、生活習(xí)慣和環(huán)境變化等諸多方面的影響[1]，該病的檢出率不斷上升。腎結(jié)石臨床表現(xiàn)主要有腰痛、血尿等，常引起感染及腎功能不全[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡(PCNL)與軟性輸尿管鏡(FURS)術(shù)式等腎結(jié)石治療方案相繼出現(xiàn)，然而臨床上對于這兩種手術(shù)方式的選擇和評價尚有較多爭議。為探索有效的治療方式，本研究對比PCNL與FURS治療腎結(jié)石的效果及安全性，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年2月～2018年5月我院收治的160例腎結(jié)石患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查確診為腎結(jié)石，結(jié)石直徑≤2.0 cm；體外沖擊波碎石治療定位困難或效果欠佳者；患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)石直徑>2.0 cm；伴有腎結(jié)核患者；伴有嚴(yán)重肝腎功能不全或凝血功能異常者。將160例患者隨機分為兩組，各80例。觀察組中，男42例，女38例；年齡26～65(49.22±8.31)歲；左腎結(jié)石50例，右腎結(jié)石30例；結(jié)石CT值(985.3±276.5)HU。對照組中，男45例，女35例；年齡28～64(47.90±9.24)歲；左腎結(jié)石48例，右腎結(jié)石32例；結(jié)石CT值(976.6±285.5)HU。兩組患者性別、年齡、結(jié)石CT值等一般資料具有可比性。

1.2方法 觀察組采用FURS治療，術(shù)前預(yù)留患側(cè)輸尿管雙J管2周。手術(shù)于腰麻下進行，患者取截石位，將輸尿管硬鏡置入膀胱，拔除預(yù)留的雙J管。再次入鏡檢查患側(cè)輸尿管，明確輸尿管的走行及有無迂曲狹窄，留置斑馬導(dǎo)絲，將FURS鞘順著斑馬導(dǎo)絲上行至患側(cè)腎盂，退出鞘芯，經(jīng)鞘腔置入STORZ纖維軟鏡于腎盞內(nèi)，調(diào)整鏡頭角度，尋找結(jié)石。尋及結(jié)石后退鏡，將200 μm的科醫(yī)人鈥激光光纖置入軟性輸尿管鏡操作腔，重新上鏡，鈥激光參數(shù)通常選擇能量為0.8～1.2 J，頻率為20～35 Hz，術(shù)中根據(jù)情況調(diào)整。結(jié)石粉碎至最大直徑<2 mm碎片，以便結(jié)石排出，較大的結(jié)石采用套石籃取出。術(shù)后輸尿管內(nèi)常規(guī)留置6 F雙J管。對照組采用PCNL治療，手術(shù)于全麻下進行，患者先取截石位，經(jīng)膀胱鏡先向患側(cè)逆行插入輸尿管，后改為俯臥位，再用B超定位向目標(biāo)腎盂穿刺，穿刺完成后放入金屬導(dǎo)絲，筋膜擴張器順著導(dǎo)絲依次擴張至16 F，留置F16工作鞘建立經(jīng)皮腎取石通路，經(jīng)皮腎鏡經(jīng)工作鞘進入腎盞內(nèi)，同樣采用科醫(yī)人鈥激光碎石，借助水沖力或鉗夾將碎石塊取出體外，術(shù)畢留置雙J管及腎造瘺管和尿管。兩組雙J管均于術(shù)后3周左右拔除。

1.3評價指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、一期結(jié)石清除率、術(shù)后VAS疼痛評分、住院時間)、術(shù)后腎功能[血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)水平]及并發(fā)癥發(fā)生情況。①腎功能測定：測定患者術(shù)前24 h及術(shù)后2 d的血肌酐(Cr)和血尿素氮(BUN)水平，取患者晨起靜脈血2 ml，采用BECKMAN公司LX20型全自動生化分析儀及試劑盒測定；②一期結(jié)石清除率：術(shù)后4周行泌尿系統(tǒng)B超、腹部X線片或雙腎CT平掃，檢查結(jié)果示無結(jié)石，或結(jié)石最大直徑<4 mm，且無臨床癥狀表現(xiàn)，記為碎石成功；③VAS疼痛評分：采用WHO制定的疼痛視覺模擬評分(VAS)標(biāo)準(zhǔn)，分?jǐn)?shù)越高，疼痛感越強。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)均順利完成，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后VAS疼痛評分及住院時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。觀察組一期結(jié)石清除率為82.50%(66/80)，對照組為87.50%(70/80)，兩組比較無顯著差異(χ2=0.78，P>0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組患者手術(shù)前后腎功能指標(biāo)比較 見表2。兩組患者手術(shù)前后BUN、Cr水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組患者手術(shù)前后腎功能指標(biāo)比較

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%(6/80)，低于對照組的18.75%(15/80)，兩組比較差異顯著(χ2=4.44，P<0.05)。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

泌尿系統(tǒng)結(jié)石中以腎結(jié)石最為多見，臨床上常引起尿路梗阻、感染以及腎功能減退[3]。隨著醫(yī)學(xué)科技的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)的開放式手術(shù)治療已從主要地位逐漸向從屬地位過渡，泌尿外科手術(shù)逐步進入微創(chuàng)時代。PCNL在我國開展已有30多年的歷史，其具有結(jié)石清除率較高、創(chuàng)傷較小等特點[4]，但PCNL容易引起術(shù)中或術(shù)后大出血，需要進行介入輔助治療，嚴(yán)重者需要切除患腎。而之后發(fā)展而來的FURS，經(jīng)過不斷的改進和臨床實踐應(yīng)用，取得了大量的成功經(jīng)驗[5]。然而PCNL與FURS的優(yōu)劣差異尚無統(tǒng)一定論，本研究旨在探究更理想的腎結(jié)石取石術(shù)式，為臨床診治提供指導(dǎo)。

近年來，F(xiàn)URS已成為腎結(jié)石手術(shù)治療的重要術(shù)式，并獲得越來越多泌尿外科醫(yī)師的青睞[6]。在本研究中，兩組患者手術(shù)均順利完成，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后VAS疼痛評分及住院時間均少于對照組，說明FURS治療腎結(jié)石可取得明顯的臨床效果。這可能是由于隨著FURS設(shè)備制作技術(shù)的發(fā)展，縮小了FURS鏡體的口徑，提升了設(shè)備到達(dá)腎小盞的能力。因此創(chuàng)傷性小，術(shù)中出血量較少，患者一期結(jié)石清除率高。另一方面，相對于PCNL在建立通道時對腎組織造成的損傷，F(xiàn)URS的創(chuàng)傷較小，可操作性強，這可能是本研究中觀察組VAS疼痛評分較低的原因之一。本研究中，兩組患者術(shù)后BUN及Cr水平無明顯差異，可能與檢測時間段有關(guān)，有待延長腎功能觀察時長后完善研究內(nèi)容。本研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。提示，F(xiàn)URS可能具有更高的安全性，對患者的損傷更小。并發(fā)癥的減少有利于改善患者的預(yù)后，縮短恢復(fù)時間。劉斌等[7]在研究中將58例孤立腎腎盂結(jié)石患者分為PCNL組(30例)和FURS組(28例)，得出以下結(jié)論：FURS是治療孤立腎腎盂結(jié)石的有效方法，應(yīng)用FURS的患者術(shù)中出血量較少、住院時間較短，患者術(shù)后BUN和Cr水平有所升高但均可回復(fù)，一定程度上支持了本研究的結(jié)果。然而，F(xiàn)URS學(xué)習(xí)曲線長，設(shè)備操作不當(dāng)易損壞[8]，因此熟練掌握操作有一定的難度，術(shù)者應(yīng)充分學(xué)習(xí)相關(guān)技能以提升FURS使用水平。

綜上所述，F(xiàn)URS治療直徑≤2.0 cm的腎結(jié)石具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血較少、術(shù)后疼痛較輕、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低等優(yōu)勢，是治療腎結(jié)石較理想的取石術(shù)式，值得臨床推廣應(yīng)用。