王昕冉,陸維(通信作者)
1復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科 (上海 200032);2復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系 (上海200032)
現(xiàn)代精確放射治療對擺位技術(shù)的要求更高,提高擺位精準(zhǔn)度、減少擺位誤差已成為放射治療領(lǐng)域的主要研究目標(biāo)。不同的體位固定技術(shù)會對放射治療效果產(chǎn)生不同影響。其中,乳腺專用固定架擺位在乳腺癌患者術(shù)后放射治療中的應(yīng)用較廣泛,其體位穩(wěn)定性及重復(fù)性均較好[1]。Ⅱ期乳腺癌患者在根治術(shù)或改良根治術(shù)后會出現(xiàn)胸壁不夠平坦、手臂上舉外展不易等現(xiàn)象,致使該類患者不適用于手臂托架、鍥形板等擺位固定技術(shù)。而乳腺專用固定架能更好地提高擺位重復(fù)性、精準(zhǔn)度。現(xiàn)具體介紹乳腺專用固定架在乳腺癌術(shù)后放射治療擺位中的應(yīng)用效果及其優(yōu)缺點(diǎn)。
選用MED-TEC乳腺專用固定架,該固定架由碳纖維復(fù)合材料制作而成,硬度、平坦度、抗變形能力、射線防衰減度均達(dá)到臨床要求標(biāo)準(zhǔn)。碳纖維是一種高性能的結(jié)構(gòu)材料,通常為增強(qiáng)材料,主要起承載作用。固定架的基體材料為樹脂,起支撐和保護(hù)碳纖維作用。
MED-TEC乳腺專用固定架分為手托架、頭枕、靠背、平板、臀托,見圖1。其中,手托架可調(diào)節(jié)腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)的角度,使患者手臂更加外展,位置更加舒適,并可充分暴露照射部位;頭枕在靠背上固定,位置可調(diào)整;靠背與平板通過轉(zhuǎn)軸鏈接,其下方有能調(diào)節(jié)高低的支架,可通過調(diào)整支架使患者胸廓更加平坦,方便相鄰射野的銜接;平板平放于治療床上,患者臀部置于平板上;平板上有一臀托,起到固定患者身體的作用,可防止靠背抬高后,患者身體受重力影響整體向下平移。
圖1 乳腺專用固定架擺位裝置
圖2 乳腺專用固定架安裝
根據(jù)乳腺專用固定架安裝配圖表(圖2)調(diào)整各參數(shù)。(1)調(diào)節(jié)托架:根據(jù)患者手臂功能恢復(fù)情況,分別調(diào)節(jié)患者雙側(cè)手臂上舉和外展的角度,使其雙上臂外展上舉≥90°;手托的作用是使患者手臂外展向外擴(kuò),充分暴露其胸壁并避免手臂受到照射;調(diào)整腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)的角度使患者手部固定更加舒適。(2)調(diào)整頭枕:頭枕有多種選擇,修改頭枕并囑患者頭偏向健側(cè),以有效避開喉嚨、氣管,減少放射治療的并發(fā)癥;根據(jù)患者的腫瘤部位和體重,通過模擬CT定位,使患者頭轉(zhuǎn)向健側(cè)并固定角度,盡量避免放射線直射其喉嚨氣管;放射治療計(jì)劃里包含照射鎖骨上野計(jì)劃的患者需要頭偏健側(cè)治療,以有效減少并發(fā)癥,反之則不需要頭偏健側(cè)。(3)修改靠背支架抬高角度:抬高角度由醫(yī)師根據(jù)患者體型等因素,通過調(diào)節(jié)下方支架掌控靠背抬高角度;不同患者患側(cè)部位不同,模擬定位靠背抬高傾斜角度也不同;調(diào)整乳腺專用固定架支架能使患者胸壁更加平坦,方便相鄰射野的銜接。(4)修改臀托的位置:根據(jù)患者體型等數(shù)據(jù)調(diào)整上下體位,使患者更舒適,并可固定患者身體,防止其身體在靠背抬高后受重力影響向下平移;骨架大且較高的患者臀托位置更往下,反之亦然。
調(diào)整好乳腺專用固定架后,調(diào)整治療機(jī)器使機(jī)架角度、小機(jī)架角度、床角度均為0°。乳腺專用固定架上鋪一次性床單,患者裸露上半身自然仰躺于乳腺專用固定架稍偏患側(cè)的位置上,雙手置于已經(jīng)調(diào)節(jié)好的臂托、腕托?;颊咛上潞?,囑其全身放松,進(jìn)行擺位。
2名放射治療技師站于治療床兩邊,開始擺位。(1)患者躺下后,摸頭枕及患者頭頂位置,使其身體縱軸和床面平行;(2)對患者患側(cè)中心線,使左右激光線對齊;(3)對患者身體兩邊的定位線,使兩邊高低對齊;(4)對患者頸上的延長線,確?;颊哳^轉(zhuǎn)向健側(cè)的角度正確;(5)將治療床平移回患者患側(cè)十字中心,再對一次十字激光線,防止頭部運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致身體運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生擺位誤差。
完成擺位后,轉(zhuǎn)動(dòng)機(jī)架到外切野。關(guān)頂燈,觀察射野是否和患者身體上定位時(shí)的照射野范圍記號對齊,即再一次觀察擺位是否精確。最后蓋上0.3 cm或者0.5 cm的填充物。因乳腺癌患者術(shù)后半切或全切乳房導(dǎo)致放射區(qū)域無脂肪組織鋪墊,蓋填充物能夠均衡照射劑量,增加表皮劑量。早期乳腺癌保乳術(shù)后放射治療時(shí)不需在皮膚上加填充物,改良根治術(shù)后或局部晚期乳腺癌做胸壁或全乳照射時(shí),需在皮膚上加填充物。
2名放射技師共同執(zhí)行“TIME OUT”核對患者信息:一位技師根據(jù)患者治療單報(bào)參數(shù),另一位技師核對電腦信息。確定無誤開始放射治療。
治療完內(nèi)切角度后,再次確認(rèn)治療機(jī)架、小機(jī)架、床角度在0°,取走填充物,再次對激光十字線。如患者移動(dòng)范圍較大,可重復(fù)擺位。若幅度較小可輕微移動(dòng)機(jī)床,將治療機(jī)架轉(zhuǎn)到外切,關(guān)燈看照野范圍,移動(dòng)填充物使之蓋在照射野區(qū),開燈,完成二次擺位。
在放射治療前要核對患者基本信息,包括姓名、次數(shù)、編碼。每一位患者放射治療時(shí)都要進(jìn)行“TIME OUT”核對,防止信息失誤導(dǎo)致的治療錯(cuò)誤。在治療中也要全程觀察患者情況,核對治療野數(shù),保證萬無一失。
放射治療擺位時(shí),因乳腺組織相對柔軟且易變形,致使擺位比較困難。擺位前應(yīng)與患者溝通,消除其緊張情緒,使患者能夠平靜呼吸、放松身體?;颊咦先橄賹S霉潭軠?zhǔn)備躺下時(shí),極易傾斜一側(cè)身體,容易導(dǎo)致患者身體軸向扭曲,不易擺位。因此,可在患者坐上乳腺專用固定架時(shí),提醒患者身體坐正,手托患者頭部讓其身體放平躺下,可用手觸摸頭枕和患者頭部的距離,讓患者身體向上或向下平移,確保擺位的準(zhǔn)確性,避免多次擺位。若多次擺位效果均不佳,可讓患者坐起來進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng),而后進(jìn)行再次擺位。
完成固定擺位后,在機(jī)房內(nèi)部旋轉(zhuǎn)放射治療機(jī)器機(jī)架,仔細(xì)觀察床板與旋轉(zhuǎn)機(jī)架是否碰撞。因乳腺癌患者的治療中心均偏向治療床一側(cè),容易發(fā)生碰撞事故。機(jī)架的旋轉(zhuǎn)方向由患者體位決定,若患者病灶在右側(cè),為避免碰撞,應(yīng)先治療外切也就是患者左側(cè),即放射治療技師在機(jī)房內(nèi)打的第一個(gè)角度就往左打,這樣可以仔細(xì)觀察左邊是否會碰撞機(jī)頭,防止意外事故的發(fā)生。圓的標(biāo)準(zhǔn)方程能預(yù)防放射治療機(jī)頭與治療床碰撞[2],通過公式可計(jì)算碰撞角度。放射治療前就可計(jì)算出是否會由于偏中心而發(fā)生撞床,即可在放射治療單上提示預(yù)防。
現(xiàn)階段,乳腺癌已成為我國女性最常見的惡性腫瘤。而放射治療在乳腺癌患者的治療中起著尤為重要的作用。而擺位的準(zhǔn)確性直接影響放射治療的效果和患者的預(yù)后。
乳腺癌放射治療中,常用的擺位技術(shù)包括乳腺專用固定架、手臂托架、鍥形板固定技術(shù)等。而手臂托架在保乳術(shù)后患者放射治療中有很好的精準(zhǔn)度,但其在全切或半切術(shù)后患者的應(yīng)用中,由于患者胸壁不可抬高,導(dǎo)致精準(zhǔn)度不理想。乳腺專用固定架在全切或半切術(shù)后乳腺癌患者中有著極好的擺位精準(zhǔn)度,能有效降低擺位誤差,使患者治療時(shí)擁有更舒適的體位。
但是,任何擺位固定技術(shù)都有一定的局限性。乳腺專用固定架的擺位過于煩瑣,技師的稍微失誤就會使患者擺位精準(zhǔn)度產(chǎn)生極大誤差。對此,我們在不斷研究探討,以期設(shè)計(jì)擺位更準(zhǔn)確的固定裝置。精準(zhǔn)擺位不僅能更有效地治療患者的疾病,更能減輕其放射治療中產(chǎn)生的并發(fā)癥。因此,更精準(zhǔn)的擺位將是放射治療技師追求的目標(biāo)。