針刺督脈背段對胃食管反流病“燒心”癥狀的療效及患者生存質(zhì)量改善程度研究

劉鎮(zhèn)文，白興華，黃 雪，李 昕，張 陪

(北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease,GERD)是指胃內(nèi)容物反流入食管、口腔(包括喉部)或肺所致的不適癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病[1]，其最常見的典型癥狀是燒心和反酸。教科書上一般將燒心定義為胸骨后的燒灼感，多由胸骨下段或上腹部向上延伸，甚至到達咽喉部[2]。反復(fù)頻繁發(fā)作的燒心會加重病情，導(dǎo)致食管癌變、肺纖維化等嚴重后果，極大地影響著患者的生存質(zhì)量[3]。

近年來運用中醫(yī)中藥及針灸治療GERD的研究較多，但尚未見到以“燒心”為切入點且以針刺為治療手段的報道。本課題旨在探索以“燒心為主”GERD的寒熱證型，觀察針刺督脈背段T3～T12經(jīng)穴及非經(jīng)穴治療以“燒心”為主的胃食管反流病的療效，并分析其對于健康相關(guān)生活質(zhì)量的改善程度?，F(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源及分組方法

選取2017年1月—2018年5月在北京廣慈中醫(yī)藥研究院廣濟中醫(yī)醫(yī)院就診的符合納入標準的患者60例，據(jù)治療順序依次編號，按隨機數(shù)字表法分為西藥組和針刺組，每組各30例，簽訂知情同意書。西藥組男性18例，女性12例，年齡28～80歲，病程最短3個月，最長38年；針刺組男性13例，女性17例，年齡28～80歲，病程最短6個月，最長38.5年。兩組患者在性別、年齡及病程等方面均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 診斷標準

參考“胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識意見(2017)”[4]中的相關(guān)內(nèi)容，符合下列第1條及第2～4條中任意一條，或符合第5～7條即可診斷為GERD。①燒心和反流是胃食管反流病最常見的典型癥狀；②胸痛、上腹痛、上腹燒灼感、噯氣等為胃食管反流病的不典型癥狀；③胸痛患者需先排除心臟的因素才可進行反流評估；④GERD可伴隨食管外癥狀，包括咳嗽、 咽喉癥狀、哮喘及牙蝕癥等；⑤質(zhì)子泵抑制劑(PPI)試驗簡便有效，可作為GERD的初步診斷方法，治療1～2周，如癥狀可減輕50%以上，則可判為PPI試驗陽性，并確診為非糜爛性反流病(NERD)；⑥食管反流監(jiān)測是GERD的有效檢查方法，未使用PPI可選擇單純pH監(jiān)測，若正在使用PPI則需加阻抗監(jiān)測以檢測非酸反流；⑦對有反流癥狀的初診患者建議行內(nèi)鏡檢查，內(nèi)鏡檢查正常者不推薦常規(guī)食管活檢；⑧食管鋇劑造影不推薦作為GERD的診斷方法；⑨食管測壓可以了解食管的動力狀態(tài)，用于術(shù)前評估，不能作為GERD的診斷手段。

表1 兩組GERD患者一般資料比較

1.3 納入標準

①符合西醫(yī)診斷標準，有西醫(yī)檢查明確診斷(包括胃鏡檢查、食道測壓、24 h食管阻抗-pH監(jiān)測等檢測手段)，且經(jīng)過24 h食管pH監(jiān)測的患者；②無西醫(yī)檢查明確診斷標準，未有明顯陽性指標，但經(jīng)RDQ問卷(總分≥12)調(diào)查確定為胃食管反流病，且經(jīng)24 h食管pH監(jiān)測的患者；③以“燒心”為主訴，或主訴中含有“燒心”癥狀的GERD患者；④年齡18～80歲之間，性別不限，意識清晰，能夠理解研究人員的所有問題并配合采集臨床資料者；⑤自愿參加并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①患有賁門失弛緩癥、幽門梗阻、賁門切除術(shù)后、胃次全切除術(shù)后、藥物性食管炎、免疫性食管炎、食管癌等疾病或妊娠等；②合并嚴重的心、肺、胰、肝、腎及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患，影響生存者；③穴位探查及針刺部位有嚴重皮損及感染者；④有GERD癥狀但西醫(yī)檢查未確診的假陽性者；⑤合并嚴重精神疾患或由于智力低下及行為障礙不能充分知情同意者；⑥處于重度焦慮抑郁狀態(tài)，有自殺傾向者；⑦過敏體質(zhì)或?qū)ο嚓P(guān)藥物成分過敏者；⑧有長期酗酒、阿片類藥物成癮史者；⑨近3個月參加過其他醫(yī)學(xué)試驗影響本試驗結(jié)果或本試驗研究人員認為不適合參加者。

1.5 脫落標準

①穴位探查過程中，不可耐受疼痛，無法完成痛點檢查者；②嚴重暈針及其它有不能耐受針刺治療反應(yīng)者；③有出血傾向、凝血功能差，不能接受針刺治療者；④依從性差，不能配合治療者；⑤因資料不全等原因干擾寒熱證型、療效及安全性判斷者；⑥隨訪失訪。若受試者脫落，此病例不能用新的受試者替換。研究者應(yīng)盡可能與受試者溝通，完成評估項目，記錄脫落原因于病例報告表(CRF)中，并將其最后1次的探查結(jié)果及評分結(jié)果轉(zhuǎn)為最終結(jié)果進行統(tǒng)計分析。因不良事件而脫落的患者，應(yīng)密切隨訪，直至不良事件消失或穩(wěn)定。

1.6 退出標準及剔除標準

退出標準：①受試者在試驗期間主動要求退出；②試驗期間發(fā)生不良事件，致使試驗不能繼續(xù)者；③違反本試驗方案，且經(jīng)溝通無效者；④受試者因各種原因而死亡。在退出前受試者須進行最后1次評價，退出原因及評價內(nèi)容應(yīng)準確記錄于CRF。不可用新的受試者替換退出病例。

剔除標準：①壓痛點過多，分析為其他有其他原因(如外傷、勞損或精神因素等)干擾檢查者；②誤診，誤納者；③使用某種違禁藥物導(dǎo)致無法評價藥效者。剔除病例要說明原因并詳細記錄于CRF中，日后不做療效評價的統(tǒng)計分析。

1.7 治療方法

針刺組：定位取穴：患者取俯臥位，于頸后隆起最高且能屈伸轉(zhuǎn)動的第7頸椎下間處取C1大椎穴，沿后正中督脈一線向下數(shù),從第3胸椎棘突下到第12胸椎棘突下依次取T3(身柱)、T4(非經(jīng)穴)、T5(神道)、T6(靈臺)、T7(至陽)、T8(非經(jīng)穴)、T9(筋縮)、T10(中樞)、T11(脊中)及T12(非經(jīng)穴)。操作：施術(shù)者準備規(guī)格為0.30 mm×25 mm的一次性無菌針灸針(北京中研太和醫(yī)療器械有限公司)，并常規(guī)消毒雙手，用75%消毒酒精棉球消毒施術(shù)部位。針尖以45°角向上斜刺約5 mm，以醫(yī)者刺手沉緊，患者有酸、麻、脹、痛感為得氣，每隔15 min行捻轉(zhuǎn)平補平瀉手法1次，每次行針1 min，共留針30 min后出針，以消毒干棉球輕輕按壓針孔。每周分別于周二、周四及周六上午治療3次，8周為1個療程。

西藥組：奧美拉唑腸溶膠囊(修正藥業(yè)集團長春高新制藥有限公司，國藥準字：H20033484，20 mg×28粒/盒)口服，每日2次，每次20 mg/粒，第1次于早餐前服用，第2次于睡前服用，共服用8周。

1.8 觀察指標及評定標準

1.8.1 RDQ評分 治療前及治療后各評分1次?；颊咝杌貞涍^去4周胸痛、反酸、燒心及反食4種癥狀的情況[5]。頻率計分：無癥狀為0分，癥狀出現(xiàn)頻度<1天/周、1天/周、2～3天/周、4～5天/周及6～7天/周分別計為1、2、3、4、5分，最高得分為20分。癥狀程度計分：0分：無癥狀；1分：癥狀不明顯，在醫(yī)生提醒下發(fā)現(xiàn)；3分：癥狀明顯，影響日常的生活，偶爾服藥；5分：癥狀非常明顯，影響正常生活，需長期服藥及治療；癥狀介于1～3分間計2分，介于3～5分間計4分，最高得分為20分。頻率與程度得分之和為患者的RDQ評分，最高40分?！?2分可診斷為胃食管反流病。療效評定標準：癥狀改善百分率=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。參考2009年中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會制定的“胃食管反流病中醫(yī)診療共識意見”[6]，癥狀消失為痊愈；癥狀改善百分率≥80%為顯效；50%≤癥狀改善百分率<80%為進步；癥狀改善百分率<50%為無效；癥狀改善百分率負值為惡化。用痊愈及顯效的例數(shù)計算愈顯率。

1.8.2 GERD-HRQL量表評分 在治療前后各進行1次評分。GERD-HRQL是目前臨床上最常用的GERD生存質(zhì)量特異性測評工具，是專門針對GERD患者生活質(zhì)量的量表[7]，共含有11個條目，內(nèi)容圍繞燒心、吞咽、藥物療效及一般健康狀態(tài)展開,簡便、高效、應(yīng)答率及信效度高[8]。無癥狀計為0分，有癥狀但不令人心煩、有癥狀且令人心煩但不是每天都有、有癥狀且令人心煩且每天都有、癥狀令人心煩且影響日?；顒印Y狀使人無法從事日?；顒臃謩e計為1、2、3、4、5分。分數(shù)在0～50分之間，分數(shù)越高生存質(zhì)量越差。GERD-HRQL量表的最后1個問題為：“您對當前身體狀況的滿意度如何？”有“滿意”“一般”及“不滿意”3個選項[7],以選擇“滿意”選項的患者計算滿意率。健康相關(guān)生存質(zhì)量評定標準：依照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]有關(guān)標準擬定。生活質(zhì)量改善百分率=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。痊愈：生活質(zhì)量改善百分率≥95%；顯效70%≤生活質(zhì)量改善百分率<95%；有效：30%≤生活質(zhì)量改善百分率<70%；無效：生活質(zhì)量改善百分率<30%。

1.8.3 寒熱證型判斷標準 以《中醫(yī)診斷學(xué)》第4版相關(guān)內(nèi)容為依據(jù)制定[10]。癥見畏寒喜暖、肢冷倦臥、口淡不渴或渴喜熱飲、大便溏薄、小便清長、面色白、舌淡苔白潤、脈緊或遲等視為寒證；癥見惡熱喜冷、口渴欲飲、面色赤、煩躁不寧、小便短赤、大便干結(jié)、舌紅苔黃燥、脈數(shù)等則視為熱證；同時出現(xiàn)寒證和熱證的癥狀，呈現(xiàn)寒熱交錯則為寒熱錯雜。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 60例燒心為主的GERD患者寒熱證型統(tǒng)計

兩組共60例以燒心為主的GERD患者中，27例為寒證，占比45.00%；28例為寒熱錯雜證，占比46.67%；單純熱證僅有5例，占比8.33%。見表2。

表2 60例GERD燒心患者寒熱證型統(tǒng)計

2.2 兩組患者治療前后療效比較

2.2.1 治療前后RDQ評分比較 治療前兩組患者RDQ評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后兩組患者的RDQ評分均顯著降低(P<0.01)。兩組治療前后差值比較，治療后針刺組差值比西藥組改善顯著(P<0.05)。見圖1。

注：與治療前比較，**P<0.01；與西藥組比較，△P<0.05。圖1 兩組患者治療前后RDQ評分比較

2.2.2 兩組患者治療前后RDQ評分療效比較 針刺組與西藥組RDQ評分的愈顯率分別為63.33%及26.66%，針刺組愈顯率顯著優(yōu)于西藥組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組患者RDQ評分療效比較 [例(%)]

注：與西藥組比較，##P<0.01。

2.2.3 兩組患者治療前后RDQ各癥狀評分比較 治療前兩組反酸、燒心及反食癥狀評分差異分別無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性；治療前兩組胸痛癥狀評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，不具可比性，不進行組間比較。治療后兩組四大癥狀評分均顯著降低(P<0.01)。兩組各癥狀治療前后做差值分別比較，治療后與西藥組相比，針刺組僅有“燒心”癥狀評分顯著降低(P<0.01)。見表4。

表4 兩組GERD患者治療前后主要癥狀評分比較

注：與治療前比較，**P<0.01；與西藥組比較，##P<0.01。

2.3 兩組患者健康相關(guān)生存質(zhì)量改善程度比較

2.3.1 兩組患者治療前后GERD-HRQL量表評分比較 治療前兩組GERD-HRQL量表評分無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。治療后兩組GERD-HRQL量表評分均顯著降低(P<0.01)。兩組治療前后分別做差值進行比較，與西藥組比較，針刺組治療后GERD-HRQL量表評分差值改善顯著(P<0.01)。見圖2。

注：與治療前比較，**P<0.01；與西藥組比較，△△P<0.01。圖2 兩組患者治療前后GERD-HRQL評分比較

2.3.2 兩組患者治療前后GERD-HRQL量表評分

療效比較 針刺組與西藥組GERD-HRQL量表評分的總有效率分別為100.00%及53.33%，針刺組有效率顯著優(yōu)于西藥組(P<0.01)。見表5。

2.3.3 兩組患者健康相關(guān)生存質(zhì)量滿意率比較 治療后針刺組與西藥組GERD-HRQL的滿意率分別為76.67%及13.33%，針刺組滿意率顯著優(yōu)于西藥組(P<0.01)。見表6。

2.4 兩組患者燒心等主要癥狀與健康相關(guān)生存質(zhì)量間的相關(guān)性

從散點圖可以看出，兩組60例患者RDQ積分與GERD-HRQL積分呈現(xiàn)線性趨勢，二者之間的相關(guān)系數(shù)r=0.491，P<0.001，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明RDQ積分與GERD-HRQL積分有直線相關(guān)關(guān)系，而且為正相關(guān)。見圖3。

表5 兩組患者GERD-HRQL評分療效比較 [例(%)]

注：與西藥組比較，##P<0.01。

表6 兩組患者治療后GERD-HRQL滿意率比較 [例(%)]

注：與西藥組比較，##P<0.01。

圖3 RDQ積分與GERD-HRQL積分之間的相關(guān)性

兩組60名GERD患者的胸痛、反酸、燒心及反食癥狀與RDQ評分的相關(guān)系數(shù)r分別為0.575、0.688、0.274、0.630，均呈正相關(guān)；兩組60名GERD患者的胸痛、反酸、燒心癥狀與GERD-HRQL評分的相關(guān)系數(shù)r分別為0.321、0.333、0.505，均呈正相關(guān)。但反食癥狀GERD-HRQL無相關(guān)關(guān)系。在四大癥狀中，燒心癥狀與GERD-HRQL積分的相關(guān)系數(shù)最大，存在顯著正相關(guān)的關(guān)系。見表7。

表7 GERD主要癥狀與GERD-HRQL積分之間的相關(guān)性

注：**P<0.01；*P<0.05。

3 討論

“燒心”是消化系統(tǒng)的常見癥狀，并且是胃食管反流病的特征性和典型性癥狀之一。中國一項基于人群的流行病學(xué)調(diào)查顯示，每周至少發(fā)生1次“燒心”癥狀的患病率為1.9%～7.0%[11]。反復(fù)、頻繁發(fā)作的“燒心”使患者的健康狀況逐漸惡化，生活質(zhì)量也受到了嚴重的影響。在GERD-HRQL量表的11個條目中，就有6個問題與“燒心”癥狀相關(guān)[8]。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度講，燒心的發(fā)生與反流物對食道等部位的刺激有關(guān)。根據(jù)反流物的pH值，胃食管反流病可分為酸反流及非酸反流。酸反流引發(fā)燒心的主要機制是食管上皮超微結(jié)構(gòu)改變，受到酸性反流液的化學(xué)刺激后，刺激信號通過化學(xué)感受器傳輸?shù)街袠卸a(chǎn)生燒心[12]。有研究表明，燒心與心理障礙關(guān)系密切，60%的燒心患者將心理應(yīng)激視為其病因，焦慮、抑郁等心理障礙可導(dǎo)致對pH下降的敏感性增加；酸暴露的機會增加；使原軀體的癥狀擴大化[13]。一般而言，酸性反流物刺激導(dǎo)致的“燒心”對PPI療法具有高度敏感性[14]。但有20%～42%的“燒心”患者可能發(fā)生PPI治療失敗，致使燒心癥狀持續(xù)存在，這些患者被認為患有難治性燒心或頑固性燒心。有研究表明，難治性燒心的主要原因包括：依從性差、PPI劑量不足、診斷不正確、合并癥、基因型差異、胃食管反流殘留及嗜酸性粒細胞性食管炎等[3]，但其中的具體機制目前仍不明確，有待進一步研究。

在中醫(yī)古代文獻中并無“燒心”一詞，而是描述為“心下熱”“心熱如火”“胃中如焚” “胃中有熱”“胸中熱”“口中熱”“鼻中熱”或“腸胃如焚”等，其中有些可能就與GERD相關(guān)聯(lián)。從字面上看，“燒心”當屬熱證無疑。在最新版本的“胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識意見(2017)”[4]所羅列的6個證型中，燒心出現(xiàn)在肝胃郁熱證、膽熱犯胃證及脾虛濕熱證3個熱性證型中，瘀血阻絡(luò)證中也有胸骨后灼痛或刺痛，但氣郁痰阻和中虛氣逆證中則無燒心。然而事實可能并非如此，燒心是反酸的結(jié)果，在病機上與反酸應(yīng)該是一致的，而反酸卻有寒熱之別。明代張景岳的論述《景岳全書·卷二十一·雜證謨·嘈雜·論治》[15]中說：“脾胃虛寒嘈雜者，必多吞酸，或兼惡心，此皆脾虛不能運化滯濁而然，勿得認為火證，妄用寒涼等藥”。驗之今日臨床，脾胃氣虛、脾胃虛寒或痰濕阻滯所導(dǎo)致的反酸更多見，肝胃郁熱證、肝火犯胃或濕熱蘊結(jié)者少見[16]，這也與本研究中以燒心為主的GERD以寒證及寒熱錯雜證為主的寒熱證型統(tǒng)計結(jié)果相符合。因此，對燒心性質(zhì)的鑒別也需要結(jié)合其他癥狀和體征。清代吳鞠通《吳鞠通醫(yī)案·卷五·脾胃》[17]記載：“許，四十七歲，癸亥二月二十日，脈弦而緊，弦則木旺，緊則為寒，木旺則土衰，中寒則陽不運，土衰而陽不運。故吞酸噯氣，不寐不食，不饑不便，九竅不和，皆屬胃病。濁陰蟠踞中焦，格拒心火，不得下達，則心熱如火”。在這則醫(yī)案中，依據(jù)“心熱如火”“吞酸噯氣”“不寐不食”及“不饑不便”等描述基本可以診斷為胃食管反流病，并且吳鞠通認為“心熱如火”的病機是“中寒則陽不運”“濁陰蟠踞中焦”。

本課題組前期研究顯示[18-21]，GERD患者在督脈背段T3～T9棘突下存在壓痛閾值降低的整體規(guī)律，并且壓痛閾值會隨病情的好轉(zhuǎn)、癥狀的減輕而升高；針刺督脈背段相關(guān)穴位還對治療GERD及其伴有的睡眠障礙、焦慮抑郁等心理狀態(tài)均有較好的療效。督脈起于胞中，行于脊里，上通于腦，并與足太陽膀胱經(jīng)在背部第1側(cè)線相合，為陽脈之海，總督一身之陽氣，對內(nèi)臟功能具有很好的溫煦、推動和調(diào)整作用。

選用督脈相關(guān)穴位針刺能發(fā)揮溫補元陽的作用，與GERD及燒心“中寒則陽不運”的病機相合。至陽穴位于第7胸椎棘突下，也處于督脈背段T3～T12穴位一線的中心。明代《普濟方·針灸·卷四百十四·針灸門》[22]云：“至陽一穴，在第七椎節(jié)下間……督脈氣所發(fā)?！魑钢泻畾猓荒苁?，胸脅支滿，身羸瘦，背中氣上下行，腰脊痛，腹中鳴也”，這也為督脈可以治療GERD相關(guān)癥狀提供了佐證。而且，針刺具有瀉實補虛的雙向調(diào)節(jié)作用，本項研究針刺手法為平補平瀉，對以燒心為主的熱性病癥也具有調(diào)整效果。

本項研究結(jié)果顯示，治療后針刺組與西藥組整體癥狀嚴重程度均有改善；而與西藥組相比，針刺督脈背段T3～T12棘突下經(jīng)穴及非經(jīng)穴對胃食管反流病治療具有顯著療效。針刺組與西藥組對于RDQ的四大癥狀均有顯著改善作用，兩組間除“胸痛”癥狀不具可比性外，與西藥組相比針刺組僅在治療“燒心”癥狀上取得了顯著療效，即針刺督脈背段相關(guān)穴位對于治療GERD的“燒心”癥狀療效更加突出。在生活質(zhì)量方面，針刺組和西藥組均可提高患者的健康相關(guān)生存質(zhì)量，但針刺組的療效優(yōu)于西藥組。研究針刺組和西藥組所有患者的RDQ及GERD-HRQL評分發(fā)現(xiàn)，RDQ積分與GERD-HRQL積分存在正性的直線線性關(guān)系，患者的生活質(zhì)量隨著癥狀的減輕而改善。在RDQ的四大癥狀中，胸痛、燒心及反酸3個癥狀與患者的健康相關(guān)生存質(zhì)量存在正相關(guān)關(guān)系，隨著這3個癥狀的減輕，患者的生存質(zhì)量會得到一定程度的改善，而反食癥狀與GERD-HRQL評分無明顯關(guān)系。其中“燒心”癥狀與GERD患者健康相關(guān)生存質(zhì)量的關(guān)系最為緊密，最能影響患者的生存質(zhì)量。

綜上所述，以“燒心”為主的GERD以寒熱錯雜證及寒證為主，依據(jù)中醫(yī)治病求本的原則，不可一概而論濫用苦寒清熱藥物，而應(yīng)辨明寒熱。針灸治療具有雙向的良性調(diào)節(jié)作用，針刺督脈背段相關(guān)穴位治療胃食管反流病安全且有效，并且對“燒心”的改善程度最大?！盁摹卑Y狀又極大地影響著患者的生存質(zhì)量，因此針灸治療不僅能使燒心這一主要癥狀得到顯著改善，也可以明顯提高患者的健康相關(guān)生存質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。今后的研究應(yīng)加大樣本量，進一步明確“燒心”的寒熱屬性特點，打破單純以“熱”辨證燒心的思路，治療上則要突出針灸“調(diào)”的優(yōu)勢，并對其治療胃食管反流病之燒心的機制進行研究。