孫思邈十三鬼穴聯(lián)合開天門治療腦卒中后輕中度抑郁癥臨床研究*

谷 婷，王 東，柯增輝，王瑞輝

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046)

現(xiàn)代研究表明，腦卒中后1年內(nèi)抑郁癥的發(fā)生率高達(dá)40%～65%[1-3]，極大的影響卒中患者的認(rèn)知功能、軀體康復(fù)、生活質(zhì)量及死亡率，同時(shí)也是卒中患者自殺的最主要原因[4-6]。目前，腦卒中后抑郁癥(Post-stroke Depression，PSD)的治療多以藥物為主,但由于長(zhǎng)時(shí)間服藥導(dǎo)致患者出現(xiàn)認(rèn)知功能下降、反應(yīng)遲鈍等嚴(yán)重不良反應(yīng)及較低依從性[7-8]，故急需尋求療效確切、不良反應(yīng)少且小、患者樂于接受的治療方法，近年來(lái)研究[9-11]發(fā)現(xiàn)針灸與推拿按摩治療對(duì)PSD取得較好療效。筆者經(jīng)臨床應(yīng)用針刺十三鬼穴聯(lián)合開天門治療腦卒中后輕中度抑郁癥取得較好療效,現(xiàn)將相關(guān)結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016年5月—2018年6月陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科確診為PSD的住院患者114例，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將 114 例患者隨機(jī)分為鬼穴+開天門組、孫氏鬼穴組、開天門組，每組各38例，實(shí)際脫落2例(孫氏鬼穴組、開天門組各1例因提前出院后失訪)，最終完成試驗(yàn)共112例。3 組患者的一般資料包括性別、年齡、病程及病變性質(zhì)等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國(guó)腦血管病防治指南》[12]及經(jīng)臨床影像學(xué)(頭顱CT或MRI)證實(shí)局部有出血或缺血灶。

1.2.2 抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合美國(guó)精神醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)DSM-5關(guān)于由其他軀體問題所致的抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]；其抑郁程度符合國(guó)際疾病分類編碼表(International Classification of Diseases,ICD-10)[14]中輕中度抑郁狀態(tài)和漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD-17)評(píng)分≥8分，且≤23分。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②為腦卒中后首次發(fā)生抑郁障礙；③年齡≤75歲；④3個(gè)月內(nèi)未受過任何抗抑郁治療及其他治療；⑤自愿參加本項(xiàng)研究并簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患有重度精神障礙者，HAMD評(píng)分大于23分；②有嚴(yán)重軀體疾病，病危病重者；③精神藥物依賴者；④不接受或無(wú)法按規(guī)定完成臨床研究者。

2 治療方法

3組均給予內(nèi)科常規(guī)治療(降壓控糖，維護(hù)水電解質(zhì)、酸堿平衡，營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)及及對(duì)癥支持等基礎(chǔ)上結(jié)合常規(guī)護(hù)理及現(xiàn)代康復(fù)治療)，均輔以人文關(guān)懷，給予患者康復(fù)信心。

2.1 鬼穴+開天門組

2.1.1 針刺十三鬼穴操作 以孫思邈十三鬼穴為基礎(chǔ)選取水溝、少商(雙)、隱白(雙)、大陵(雙)、申脈(雙)、風(fēng)府、頰車(雙)、承漿、勞宮(雙)、上星、曲池(雙)，由于操作不便及患者配合度極低故舍去會(huì)陰、廉泉/海泉?；颊呷⊙雠P位，穴位皮膚經(jīng)75%酒精常規(guī)消毒后根據(jù)穴位所在部位分別選用0.30 mm×38 mm與0.30 mm×40 mm云龍牌一次性使用無(wú)菌針灸針，根據(jù)《千金要方》所記載的操作要領(lǐng)，按上訴穴位排列順序依次針刺，單穴單取，雙側(cè)穴位則以男子從左至右，女子由右至左快速進(jìn)針。針刺風(fēng)府應(yīng)朝下頜方向刺入15 mm；上星平刺15 mm；少商、隱白淺刺3 mm。余穴常規(guī)針刺，運(yùn)用平補(bǔ)平瀉法強(qiáng)刺激，得氣后即出針。出針順序根據(jù)《針灸大成》中載：“男患者從左側(cè)至右側(cè)出針，女患者從右側(cè)至左側(cè)出針，出針后按壓針孔避免出血?！?/p>

2.1.2 開天門操作 上訴針刺完畢間隔15～20 min,患者仰臥位，醫(yī)者用拇指指腹由印堂穴推至上星穴36次；印堂斜上分推頭維36次；自兩側(cè)攢竹推至眉梢絲竹空36次；用手指端梳推太陽(yáng)膀胱經(jīng)，雙手交替10～20次；再屈曲中指近掌指關(guān)節(jié)端叩擊印堂、百會(huì)各36次；順逆時(shí)針方向按揉太陽(yáng)穴各10次；由前額拍至太陽(yáng)穴(雙側(cè))，再到百會(huì)，共3 min；點(diǎn)按雙側(cè)風(fēng)池及肩井各5次。醫(yī)者力度應(yīng)均勻柔和且有滲透性，皮膚干燥者可適當(dāng)涂抹凡士林保護(hù)皮膚，治療時(shí)間約10～15 min。

2.2 孫氏鬼穴組

僅采用針刺孫思邈十三鬼穴治療，操作方法同鬼穴+開天門組。

2.3 開天門組

予以開天門頭部穴位推拿療法治療，操作方法同鬼穴+開天門組。

3組患者治療均每日1次，每周治療6次，療程共4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)漢密爾頓抑郁量表HAMD評(píng)分、抑郁自評(píng)量表(Self-rating depression scale,SDS)評(píng)分及HAMD總分的減分率[15]評(píng)定：減分率≥75%(或)HAMD評(píng)分<8分為治愈；50%≤減分率<75%(或)8分≤HAMD評(píng)分<10分為顯效；30%≤減分率<50%或HAMD評(píng)分較治療前降低10～18分為有效；減分率<30%或HAMD評(píng)分較前不降低甚至增加為無(wú)效。

采用卒中后患者特定生存質(zhì)量量表 (Stroke Specific Quality of Life Scale，SS-QOL)評(píng)分[16]，并選取其中自理能力、家庭角色、言語(yǔ)3個(gè)方面維度評(píng)分對(duì)腦卒中患者的生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定。上訴指標(biāo)均由經(jīng)統(tǒng)一量表培訓(xùn)過的醫(yī)師于治療前、治療后各評(píng)定1次，并于治療結(jié)束后1月、3月采用HAMD抑郁量表進(jìn)行隨訪。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 各組治療前后HAMD、SDS評(píng)分比較 治療前，各組患者HAMD評(píng)分、SDS評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后及1月、3月后隨訪，3組患者HAMD評(píng)分和SDS評(píng)分均顯著低于治療前(均P<0.05);且鬼穴+開天門組HAMD評(píng)分、SDS評(píng)分均顯著低于孫氏鬼穴組、開天門組(均P<0.05)。見表2。

表2 3組患者治療前后HAMD、SDS量表評(píng)分變化分)

注：與治療前比較，1)P<0.05；與鬼穴+開天門組比較，2)P<0.05。

3.3.2 各組治療前后SS-QOL總分比較 治療前，各組患者SS-QOL總分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后3組患者SS-QOL總分均明顯高于治療前(P<0.05);且鬼穴+開天門組SS-QOL總分高于孫氏鬼穴組、開天門組(均P<0.05)，孫氏鬼穴組與開天門組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其中鬼穴+開天門組在自理能力、家庭角色、言語(yǔ)3個(gè)維度評(píng)分均高于孫氏鬼穴組、開天門組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 3組患者治療前后SS-QOL量表評(píng)分變化分)

注：與治療前比較，1)P<0.05；與鬼穴+開天門組比較，2)P<0.05。

3.3.3 各組患者臨床療效比較 3組治療后臨床療效比較,鬼穴+開天門組與孫氏鬼穴組、開天門組差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，孫氏鬼穴組與開天門組療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組患者臨床療效比較 (例)

注：與鬼穴+開天門組比較，1)P<0.05。

4 討論

腦卒中后抑郁癥即中風(fēng)后抑郁，中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中并沒有該病癥的直接記載，是“中風(fēng)”后繼發(fā)“郁證”“不寐”“癲證”“臟躁”等相關(guān)病癥的結(jié)果，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為失眠多夢(mèng)、易怒善哭、情緒不寧及憂郁不暢等,對(duì)患者生活質(zhì)量構(gòu)成嚴(yán)重影響,更甚者直接導(dǎo)致患者死亡。中風(fēng)后抑郁主要病機(jī)[17]為痰氣濕郁相結(jié)交阻，引起血行不暢、氣滯不行致經(jīng)絡(luò)不通、臟腑失養(yǎng)、陰陽(yáng)失調(diào)而發(fā)病。正如《靈樞·本神》載：“憂愁者，氣閉塞而不通”，又有《丹溪心法》提出的六郁論(血、痰、氣、濕、熱、食六般郁), 故而中風(fēng)后抑郁的治療應(yīng)以醒腦開竅、解郁安神為主[18]。

十三鬼穴源于扁鵲，經(jīng)由唐名醫(yī)家孫思邈整理入《千金要方》后加以流傳，鬼穴名為驅(qū)鬼實(shí)為瀉實(shí)[19]。十三鬼穴為：一針鬼宮、二針鬼信、三針鬼壘、四針鬼心、五針鬼信、六針鬼枕、七針鬼床、八針鬼市、九針鬼窟、十針鬼堂、十一針鬼藏、十二針鬼池、十三針鬼封，即分別為水溝、少商、隱白、大陵、申脈、風(fēng)府、頰車、承漿、勞宮、上星、會(huì)陰、曲池及廉泉/海泉13穴。穴位主要分布在任督二脈且多為五輸穴，其中承漿、會(huì)陰屬于任脈，任脈與各陰脈相交為陰脈之海；水溝、上星和風(fēng)府屬于督脈，督脈與諸陽(yáng)經(jīng)相交上達(dá)巔頂內(nèi)絡(luò)臟腑為陽(yáng)脈之海。五腧穴的分布均位于肘膝關(guān)節(jié)附近及以下，為經(jīng)氣升發(fā)起始之處，故針刺其穴可激發(fā)人體經(jīng)氣，調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行?！鹅`樞·經(jīng)脈》篇中記載陽(yáng)明經(jīng)變動(dòng)則精神情志變化[20]，陽(yáng)明經(jīng)多氣多血，氣血易動(dòng), 調(diào)神不離氣血，其中曲池、頰車均為陽(yáng)明經(jīng)穴，可見十三鬼穴中腧穴配伍工專醒神開竅、清心解郁、理氣安神?！鹅`樞》曰:“悲哀憂愁則心動(dòng), 心動(dòng)則五臟六腑皆搖”,指出七情內(nèi)傷，首犯于心，故有《千金要方》言：“凡針之體先鬼宮, 次針鬼心無(wú)不應(yīng)”, 即精神情志疾患當(dāng)首選水溝、大陵[19]。研究表明針刺鬼穴能興奮“上行神經(jīng)激活系統(tǒng)”, 促進(jìn)5-羥色胺、多巴胺和去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)生成, 可通過神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)雙向調(diào)節(jié)大腦皮層中樞興奮與抑制過程, 使神經(jīng)突觸間各種遞質(zhì)達(dá)到平衡,同時(shí)能夠增強(qiáng)患者應(yīng)激性, 促進(jìn)腎上腺分泌, 改善精神癥狀[21]。亦有相關(guān)研究顯示,針刺可通過上調(diào)細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶通路帶動(dòng) 5-羥色胺的釋放增多，直接參與腦卒中后抑郁癥狀的改善[22]。

頭為“精明之府”亦為“諸陽(yáng)之會(huì)”，五臟六腑之精氣皆上升于頭部，人體頭面部通過經(jīng)絡(luò)腧穴與五臟六腑緊密聯(lián)系?！伴_天門”是中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中常用的推拿治療手法,根據(jù)“穴位所在，主治所在” 通過推拿按摩作用于頭面部諸經(jīng)、穴，調(diào)理臟腑功能，促使頭部氣血經(jīng)絡(luò)運(yùn)行暢通以致陰陽(yáng)平衡，進(jìn)而達(dá)到醒腦安神的效果,使其神有所主有所安[23-24]?，F(xiàn)今臨床雖未將開天門頭部穴位推拿療法的名稱及操作系統(tǒng)規(guī)范化，但相關(guān)臨床研究[25-26]證實(shí)其療效價(jià)值可觀，能促進(jìn)血流運(yùn)行，改善頭部血液供應(yīng)進(jìn)而改善臨床癥狀，提高生活自理能力及心理社會(huì)適應(yīng)能力。

此次研究通過針刺孫思邈十三鬼穴聯(lián)合開天門頭部穴位推拿療法治療PSD，結(jié)合了針刺與推拿二者優(yōu)勢(shì)，綜合觀察治療PSD的有效性，為該病的臨床治療提供一定的理論基礎(chǔ)。研究顯示3組治療方法均能改善PSD(P<0.05)，孫氏鬼穴組與開天門組療效比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，鬼穴+開天門組經(jīng)治療后PSD改善效果優(yōu)于單純針刺孫氏鬼穴組、開天門組(P<0.05)，表明針刺孫思邈十三鬼穴聯(lián)合開天門能有效改善患者輕中度抑郁障礙，并有效提高患者生存質(zhì)量，值得在臨床上推廣。該研究只探討了針刺孫思邈十三鬼穴聯(lián)合開天門對(duì)腦卒中后輕中度抑郁癥的臨床療效的改善，缺乏大樣本多數(shù)據(jù)的高質(zhì)量臨床研究以及從激素水平、神經(jīng)遞質(zhì)和電生理等方面變化研究，穴位選取及行針手法上只采用了統(tǒng)一的方子，沒有兼顧患者各自證型，亟待進(jìn)一步臨床拓展研究。