2014年至2018年北海市免費艾滋病抗病毒藥品使用調(diào)查與分析*

楊文生，呂建楠

（廣西醫(yī)科大學(xué)第九附屬醫(yī)院·廣西壯族自治區(qū)北海市人民醫(yī)院，廣西 北海 536000）

艾滋病，即獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS），是由人類免疫缺陷病毒（HIV）感染所致的慢性傳染病[1]10。目前推廣應(yīng)用的治療方法是高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒療法，可有效重建HIV／AIDS患者的免疫功能[2]，有效預(yù)防HIV傳播[3]。北海市自2003年啟動免費艾滋病抗病毒治療以來，在治患者數(shù)逐年增加，免費艾滋病抗病毒藥品（以下簡稱抗艾藥）用量和費用持續(xù)增大。本研究中對北海市轄區(qū)2014年至2018年抗艾藥的使用情況進行回顧性調(diào)查分析，為抗艾藥的規(guī)范化管理和合理使用提供數(shù)據(jù)支持?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于醫(yī)院（北海市衛(wèi)計委指定的北海市轄區(qū)內(nèi)抗艾藥管理機構(gòu)）艾滋病藥品庫和國家艾滋病免費抗病毒治療數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，時間范圍為2014年至2018年。期間北海市轄區(qū)各直屬醫(yī)療機構(gòu)艾滋病治療點使用的抗艾藥有3大類，共11個品種。本次調(diào)查分析的品種包括拉米夫定片（3TC，規(guī)格為每片0.3 g），富馬酸替諾福韋二吡呋酯片（TDF，規(guī)格為每片 0.3 g），齊多夫定片（AZT，規(guī)格為每片 0.3 g），依非韋倫片（EFV，規(guī)格為每片 0.6 g），奈韋拉平片（NVP，規(guī)格為每片0.2 g），洛匹那韋利托那韋片（LPV ／r，規(guī)格為每片 0.2 g ／0.05 g）。其余品種或停用（如司他夫定膠囊、硫酸茚地那韋膠囊等），或使用年限短（如齊多拉米雙夫定片等），或使用量極少，故未予調(diào)查。

1.2 方法

分年度按品種回顧性調(diào)查分析2014年至2018年北海市轄區(qū)抗艾藥的在治患者數(shù)、用藥量和用藥金額，采用Microsoft Excel 2010版軟件進行統(tǒng)計。

采用世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的限定日劑量（DDD）評價抗艾藥在臨床治療中的使用情況。DDD值依據(jù)《國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊（第4版）》[1]28-35確定。DDDs=該藥品年度用藥量（g）／該藥品的DDD值，可反映不同年度的用藥動態(tài)和用藥結(jié)構(gòu)，DDDs值越大說明該藥品的使用頻率越高。限定日費用（DDC）=該藥品年度用藥金額（元）／該藥品的DDDs值，代表藥品的總價格水平。排序比（B／A）=該藥品用藥金額排序（B）／該藥品DDDs排序（A），反映用藥金額與使用人數(shù)是否同步，比值接近1時，表明同步性良好。

2 結(jié)果與分析

2.1 在治患者數(shù)

5年間，北海市轄區(qū)使用抗艾藥治療患者數(shù)持續(xù)上升，2018年比2014年增長91.42%。3TC的使用比例接近或等于100.00%（2016年起少數(shù)患者使用齊多拉米雙夫定片，為3TC和AZT的復(fù)方制劑）；TDF及EFV使用比例逐年上升，AZT及NVP的使用比例逐年下降；LPV／r的使用比例最低，但逐年增高。詳見表1。

表1 2014年至2018年北海市轄區(qū)抗艾藥使用患者數(shù)及比例

2.2 用藥量及金額

隨著治療人數(shù)的增加，用藥量逐年增大，2018年3TC，TDF，EFV，NVP，LPV ／r的用藥量比 2014 年分別增長 75.45% ，248.97% ，127.41% ，34.89% ，159.81% ，但AZT的用藥量從2016年起持續(xù)下降。5年間用藥總金額持續(xù)增長，2018年比2014年增長129.35%，但逐年同比增幅逐年縮小，從34.88%降至16.59%，這得益于國家統(tǒng)一招標帶量采購，使抗艾藥價格逐年降低，尤其是用藥量最大的3TC，2014年開始的招標價格大幅下降，降幅達79%。LPV／r和TDF是進口藥品，價格較高，故用藥金額一直位居前列。詳見表2。

表2 2014年至2018年北海市轄區(qū)抗艾藥使用情況及排序

2.3 DDDs及 DDC

5年里，除AZT外，其他抗艾藥的DDDs總體上均逐年上升。3TC的DDDs及排序均居首位，而DDC均最低；LPV／r的DDDs及排序一直位居末位，但DDC均最高。詳見表3。

2.4 B ／A

3TC，AZT，EFV，NVP 的 B／A 均不小于 1，TDF 和LPV ／r的 B ／A 均小于1。詳見表4。

3 討論

北海市轄區(qū)抗艾藥治療患者數(shù)持續(xù)上升，主要是基于國家加強艾滋病防治工作的“五擴大、六加強”策略[4]，以及“治療即預(yù)防”理念的推廣[5]，國家免費艾滋病抗病毒治療入選標準放寬[1，6]，擴大了覆蓋面。隨著治療患者數(shù)的增加，抗艾藥的使用量及DDDs亦逐年增大，但藥品價格逐年下降或趨于平穩(wěn)，用藥金額卻持續(xù)增長，表明治療患者數(shù)的增加是藥品費用增長的剛性因素。

本調(diào)查結(jié)果顯示，3TC在幾乎所有接受艾滋病抗病毒治療的患者中使用，成為北海市轄區(qū)抗艾滋病病毒治療的骨干藥物，這是基于3TC抗病毒活性強，且特別適宜艾滋病合并慢性乙型肝炎患者的抗病毒治療，不良反應(yīng)／事件少，耐藥率低[7]。

TDF的使用量呈快速上升趨勢，其DDDs排序從2014年的第4位持續(xù)升至2017年和2018年的第2位，成為一線首選用藥。TDF屬核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，可有效抑制特定病毒復(fù)制，抗病毒作用強，耐藥率較低，耐受性良好，半衰期較長（72 h），每天只需給藥1次，提高了需長期用藥患者的治療依從性，但有腎小管壞死、急性腎衰竭及Fanconi綜合征等相關(guān)腎毒性，應(yīng)引起臨床重視[8]。

表3 2014年至2018年北海市轄區(qū)抗艾藥DDDs、排序和DDC

表4 2014年至2018年北海市轄區(qū)抗艾藥的B／A

有研究顯示，AZT組與TDF組相比，艾滋病抗病毒治療12個月后病毒抑制率無顯著差異，但AZT組患者的換藥率及因不良反應(yīng)的換藥率均明顯高于TDF組，其中導(dǎo)致?lián)Q藥的主要不良反應(yīng)為骨髓抑制、皮疹、惡心嘔吐等。TDF的不良反應(yīng)較AZT少，盡管可能出現(xiàn)腎功能損傷和骨密度下降，但耐受性比AZT好[9]。本調(diào)查結(jié)果顯示，AZT的DDDs 2015年至2018年持續(xù)減少，逐漸淪為TDF的二線替代藥物。

EFV和NVP均屬非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，其中EFV因療效好、不良反應(yīng)小、每日只需服用1次等優(yōu)點[3]，DDDs逐年增大，2018年比2014年增長1.27倍，代替NVP成為北海市轄區(qū)抗艾滋病病毒一線治療方案的首選藥物。5年里，NVP的DDDs始終位列第5位。該調(diào)查結(jié)果驗證了文獻[10]的結(jié)論，即與EFV相比，NVP優(yōu)勢不足，劣勢明顯（服藥便捷性差、易發(fā)生肝毒性、皮疹及受CD4+T淋巴細胞水平限制），NVP應(yīng)用逐漸減少將成為趨勢[10]。

LPV／r屬蛋白酶抑制劑，是進口藥品，價格較高，用藥量最少，目前只作為北海市轄區(qū)二線治療藥物。但由于其強大的抗病毒活性，即使單用其治療，亦可在很長時間內(nèi)維持治療有效[11]，且耐藥率低[12]，隨著進口價格的下降或國產(chǎn)化的實現(xiàn)，使用比例將繼續(xù)逐年增大。

綜上所述，北海市轄區(qū)抗艾藥使用基本合理、經(jīng)濟、規(guī)范，基本符合《國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊（第4版）》的規(guī)定。鑒于抗病毒藥品由國家統(tǒng)一采購，免費提供，多數(shù)品種還有賴于進口，可獲得的抗艾藥種類仍較有限，提升合理用藥水平顯得尤為重要，期待在擴大治療范圍的同時開展個體化治療，優(yōu)化并簡化現(xiàn)有抗病毒治療方案，提高治療質(zhì)量，減少藥品不良反應(yīng)和耐藥情況的發(fā)生。