關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合關(guān)節(jié)外入路術(shù)式治療半月板旁型囊腫

張洪亮

隨著關(guān)節(jié)鏡和膝關(guān)節(jié)MRI技術(shù)的不斷普及，半月板囊腫發(fā)現(xiàn)率有逐年上升的趨勢[1]。據(jù)囊腫位置不同，可分為半月板旁囊腫、滑膜囊腫和半月板內(nèi)囊腫，其中半月板旁囊腫最常見。半月板囊腫病因尚無定論，一般認(rèn)為與退變、創(chuàng)傷及黏液樣變有關(guān)[2]，常伴有半月板水平撕裂。外側(cè)半月板囊腫較多見，比例約為3:1～10:1[3]。目前治療方法多為關(guān)節(jié)鏡囊腫引流同時行半月板縫合或切除術(shù)，手術(shù)可能導(dǎo)致月板過多的丟失，從而繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎、囊腫壁處理不徹底導(dǎo)致囊腫復(fù)發(fā)等。單純切除囊腫后會造成半月板滑膜緣與脛骨韌帶之間出現(xiàn)缺損，容易導(dǎo)致半月板脫位、不穩(wěn)。天津市天津醫(yī)院2013年7月—2016年12月采用關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合關(guān)節(jié)外入路術(shù)式治療半月板旁囊腫13例，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共13例，男9例，女4例；年齡22～51歲，平均33.6歲。左膝7例，右膝6例。5例存在明確外傷史，病程1個月～4年。均存在不同程度的膝關(guān)節(jié)疼痛，主要集中在關(guān)節(jié)間隙。10例膝關(guān)節(jié)活動受限，4例存在膝關(guān)節(jié)絞鎖癥狀，12例可在膝關(guān)節(jié)周圍可觸及腫物，11例麥?zhǔn)险麝栃裕?例存在膝關(guān)節(jié)積液，浮髕試驗(yàn)陽性。常規(guī)行膝關(guān)節(jié)X線及MRI檢查，明確半月板旁囊腫位置。12例囊腫為外側(cè)半月板前角-體部（圖1、2），內(nèi)側(cè)半月板1例。囊腫位于外側(cè)半月板前角9例，體部3例，1例位于內(nèi)側(cè)半月板后角，11例存在囊腫側(cè)的半月板損傷，2例無半月板損傷（囊腫位于外側(cè)半月板前角）。均無交叉韌帶及骨性損傷。本次研究已通過倫理委員會審核并取得知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 仰臥位，腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉。采用標(biāo)準(zhǔn)前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)入路，鏡下清理增生的滑膜組織。按外側(cè)間室、內(nèi)側(cè)間室、髁間窩、髕上囊順序常規(guī)探查，明確半月板損傷情況及囊腫位置、大小。鏡下軟骨損傷Outerbridge分級均為I級，無交叉韌帶損傷。半月板損傷類型：層裂6例，放射裂2例，層裂合并放射裂2例，縱裂1例。外側(cè)半月板前角紅區(qū)損傷7例，體部紅區(qū)損傷2例、白區(qū)損傷[4]1例；內(nèi)側(cè)半月板后角紅-白損傷1例。

圖1 囊腫位于外側(cè)半月板體部

圖2 囊腫位于外側(cè)半月板前角

關(guān)節(jié)鏡下用硬膜外針將囊腫穿刺引流，可見黃色囊液流出。用刨削器將囊壁部分剝離，暴露半月板損傷區(qū)域。半月板前角、體部紅區(qū)損傷縫合采用out-side-in縫合方法（圖3），白區(qū)損傷采用刨削器和半月板鉗進(jìn)行半月板部分切除。切除后射頻刀修整半月板創(chuàng)面，內(nèi)側(cè)半月板后角紅白區(qū)域縱行撕裂采用all-inside縫合法。以囊腫為中心作縱行小切口（圖4），鈍性分離組織，將殘余囊壁完整切除。囊腫切除后，半月板與關(guān)節(jié)囊之間會出現(xiàn)缺損。對于前角、體部缺損，半月板采用out-side-in縫合法，縫合后縫線拉緊并在關(guān)節(jié)囊外打結(jié)，填補(bǔ)缺損，將半月板滑膜緣與關(guān)節(jié)囊緊密貼合從而保證半月板血運(yùn)，促進(jìn)半月板愈合。對于內(nèi)側(cè)后角及無半月板損傷部分的缺損，將囊腫基底部關(guān)節(jié)囊作梭形或V形切開，采用推移關(guān)節(jié)囊瓣填充缺損，縫線加固縫合。

圖3 用out-side-in縫合法修復(fù)半月板前角、體部紅區(qū)損傷

圖4 關(guān)節(jié)外入路暴露囊腫

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后均未放置引流。高分子支具固定，24 h內(nèi)間斷冷敷，常規(guī)應(yīng)用消腫、止痛、抗凝等對癥治療。術(shù)后24 h開始股四頭肌等長收縮、直腿抬高鍛煉，術(shù)后2周開始主動膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。半月板切除及成形術(shù)后3周即可部分負(fù)重，4周后完全負(fù)重。對于半月板縫合患者，慮延遲負(fù)重時間，一般術(shù)后6～8周即可完全負(fù)重。術(shù)后3個月恢復(fù)正常生活。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0 進(jìn)行處理，計量資料不符合正態(tài)分布，計量資料差值符合正態(tài)分布，組內(nèi)術(shù)前術(shù)后比較采用兩樣本配對t檢驗(yàn)，統(tǒng)計學(xué)檢驗(yàn)采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05視為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

13例均獲得隨訪，隨訪時間12～24個月，平均15.8個月。傷口均I期愈合，無感染、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。末次隨訪，疼痛及膝關(guān)節(jié)活動度均獲得明顯改善，囊腫未見復(fù)發(fā)。VAS評分和膝關(guān)節(jié)Lysholm評分手術(shù)前后均有顯著性差異（P＜0.01）。見表1。

表1 13例患者手術(shù)前后VAS和Lyhsolm評分對比

3 討論

半月板囊腫可分為半月板旁、半月板內(nèi)和滑膜囊腫，其中半月板旁囊腫發(fā)病率最高，主要位于半月板周圍，囊壁與半月板組織緊密連接，但未突破至半月板組織中。半月板囊腫多見于外側(cè)半月板，關(guān)于半月板囊腫及內(nèi)外側(cè)發(fā)病率各家報道并不一致。Hulet等[5]報道了8100例關(guān)節(jié)鏡探查發(fā)現(xiàn)的124例外側(cè)半月板囊腫，1例內(nèi)側(cè)半月板囊腫，半月板囊腫發(fā)病率為1.54%，內(nèi)側(cè)半月板囊腫發(fā)病率為0.80%。本組13例中，12例囊腫位于外側(cè)半月板，1例位于內(nèi)側(cè)半月板，內(nèi)側(cè)發(fā)病率為7.70%。Mills和Henderson等[6]報道，內(nèi)側(cè)半月板囊腫發(fā)病率為4.49%。一般認(rèn)為，外側(cè)半月板囊腫發(fā)病與半月板損傷、退變有關(guān)，而內(nèi)側(cè)發(fā)病則與黏液樣退變有關(guān)[1]。還有一些學(xué)者認(rèn)為，囊腫形成與慢性感染、先天性因素等有關(guān)[7]。本組中有5例既往存在明確的外傷史，占總數(shù)的38.46%。有2例半月板未見明顯損傷。均無明確外傷史，出現(xiàn)癥狀至手術(shù)時間平均2.5個月，考慮半月板囊腫形成存在多種促進(jìn)因素。

半月板囊腫的診斷主要依靠主訴、查體及影像學(xué)分析。主訴主要集中在膝關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)活動受限及體表可觸及腫塊，疼痛主要位于關(guān)節(jié)間隙，受限程度主要取決于囊腫位置?？紤]半月板囊腫多伴有半月板不同類型的損傷，患者多存在半月板損傷癥狀。本組患者膝關(guān)節(jié)均有不同程度的疼痛，有4例存在關(guān)節(jié)絞索癥狀，其中2例伴有不同程度的關(guān)節(jié)積液。出現(xiàn)絞索及積液的原因，可能與患者外傷史有關(guān)。半月板旁型囊腫大多數(shù)伴有體表可觸及的腫塊，本組有9例可在膝關(guān)節(jié)周圍觸及明顯腫塊，但MRI檢查仍必不可少。MRI檢查具有無創(chuàng)性，其準(zhǔn)確率、特異性均高于其他手段。MRI雖然對半月板損傷有一定的誤診率，但對于半月板囊腫的診斷仍是最佳選擇。MRI能夠清晰顯示囊腫大小及與其他組織的毗鄰關(guān)系，同時能夠提示半月板損傷位置及損傷類型。

對于有明顯癥狀且MRI證實(shí)存在的半月板囊腫，治療方法首選手術(shù)。傳統(tǒng)的治療方式一般為切開行囊腫切除，半月板部分或全部切除術(shù)，優(yōu)點(diǎn)是直視下將囊壁徹底清除，降低囊腫復(fù)發(fā)率。缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大，犧牲了較多具有功能的半月板。半月板作為膝關(guān)節(jié)股骨髁與脛骨平臺之間的襯墊，在維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定、吸收震蕩、承載負(fù)荷中發(fā)揮著不可替代的作用，半月板切除后會增加股骨與脛骨的接觸面積，從而導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的日漸成熟，關(guān)節(jié)鏡治療囊腫同時行半月板縫合或修復(fù)術(shù)，已可獲得較為滿意的臨床效果[8-9]。鏡下囊腫的處理一般采用內(nèi)減壓術(shù)[10]，主要是擴(kuò)大了囊腫與關(guān)節(jié)腔之間的通道，從而消除了囊腫形成的閥門機(jī)制。同時利用刨刀對囊腫壁進(jìn)行鏡下清除，半月板根據(jù)不同損傷部位進(jìn)行鏡下縫合或成形術(shù)。由于術(shù)中需在半月板滑膜緣進(jìn)行引流，會進(jìn)一步破壞半月板血供，導(dǎo)致半月板血供不佳影響愈合。本研究認(rèn)為，鏡下徹底清理囊腫壁是十分困難的，容易造成囊壁清除不徹底。而半月板縫合后閉合了囊腫與關(guān)節(jié)腔之間的交通口，容易導(dǎo)致囊腫復(fù)發(fā)。已有報道稱，單純關(guān)節(jié)鏡下囊腫內(nèi)減壓術(shù)，囊壁清理后出現(xiàn)囊腫復(fù)發(fā)，需再次手術(shù)。

本研究中均為半月板旁型囊腫，MRI測量囊腫最大的為4.5 cm×2.4 cm×3.9 cm，最小為2.9 cm×2.6 cm×1.9 cm。囊腫均較大，單純關(guān)節(jié)鏡下處理囊壁，勢必會殘留部分囊壁，造成清理不徹底，從而導(dǎo)致囊腫復(fù)發(fā)。這也是本研究采用切開手術(shù)的主要原因。半月板旁型囊腫切除后，半月板滑膜緣與關(guān)節(jié)囊之間會出現(xiàn)較大的缺損。我們采用關(guān)節(jié)鏡下清理部分囊壁，清楚顯示半月板損傷部位及類型，對于前角、體部損傷采用outside-in縫合法，后角采用all-inside縫合法，白區(qū)損傷采取半月板部分切除成形術(shù)，盡最大可能保留半月板。關(guān)節(jié)外小切口行囊腫切除術(shù)，對于半月板前角、體部旁囊腫切除后與半月板與關(guān)節(jié)囊之間的缺損，半月板out-side-in縫合后將縫線拉緊并在關(guān)節(jié)囊外打結(jié)，縫合半月板的同時消除了半月板與關(guān)節(jié)囊之間的缺損，將半月板縫合區(qū)與關(guān)節(jié)囊緊密貼合，利用關(guān)節(jié)囊豐富的血運(yùn)促進(jìn)半月板損傷的修復(fù)。本組有1例內(nèi)側(cè)半月板后角損傷、2例半月板未見明顯損傷的患者，內(nèi)側(cè)半月板縱裂采用all-inside縫合法。對于囊腫切除后造成的缺損，采用改良縫合法修復(fù)。孫傳友等[11]利用改良縫合法填補(bǔ)修復(fù)缺損，取得較好的臨床效果。方法是將帶血管的組織瓣（滑膜瓣、關(guān)節(jié)囊瓣）與半月板外緣縫合填補(bǔ)缺損，再將組織瓣與關(guān)節(jié)囊縫合，同樣可增加半月板血運(yùn)，促進(jìn)半月板愈合。

采用關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合開放手術(shù)治療半月板囊腫，有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）直視下切除囊壁，清除徹底，預(yù)防復(fù)發(fā)。同時直視下可避免神經(jīng)血管損傷，縮短手術(shù)時間。（2）關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合修復(fù)，保留了大部分半月板。（3）應(yīng)用不同的修復(fù)方法填補(bǔ)囊腫切除后的缺損，利用血運(yùn)豐富的組織與半月板滑膜緣緊密貼合，促進(jìn)半月板愈合。本次研究也存在一些不足之處，如病例較少，隨訪時間較短，對于大宗病例的長期隨訪結(jié)果，需進(jìn)一步研究證實(shí)。本次研究并未設(shè)置對照組，不能直觀比較與其他術(shù)式的差異，存在一定的局限性。